2017-06-14 中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会

在人群研究中有提示高碘饮食会增加慢性甲状腺炎的患病率，因此对于HT患者应采取低碘饮食，有利于患病率的下降。过多的碘是否会加重病情，尤其是进展到甲状腺功能减退阶段的HT患者是否还需要严格限制碘的摄入，值得探讨。吉林大学第一医院甲状腺外科王培松

甲状腺疾病在人群中发病率逐年升高，自身免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT）是常见的甲状腺疾病。据文献报道发病率为1％～2％，女性发病率是男性的3～4倍。其中最常见的是慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyrioditis，CLT）又称桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT），或桥本病。它由旅居柏林的日本外科医生Hakaru Hashimoto于1912年首先报道。桥本甲状腺炎是发生于甲状腺的器官特异性自身免疫性疾病（autoimmune thyroid diseases，AITDs），也是原发性甲状腺功能减退的主要原因。HT发病与遗传、碘代谢紊乱、病毒感染等导致的免疫功能异常密切相关。其病理特征是甲状腺内大量淋巴细胞、浆细胞浸润以及甲状腺组织纤维化和腺体萎缩伴腺泡的嗜酸性退行性变，临床以甲状腺功能减退为特征。

桥本甲状腺炎的病变三部曲

桥本氏甲状腺炎起病隐匿，进展缓慢，临床表现常分为三个阶段。

阶段一：无症状性甲状腺肿大 甲状腺呈弥漫性、分叶状或结节性肿大，质韧硬，与周围组织无粘连。常有咽部不适或轻度咽下困难。时有颈部压迫感。偶有局部疼痛与触痛。

阶段二：甲状腺功能亢进 可兼有HT和Graves病的组织学及临床症状和体征。表现为食欲亢进、易疲乏、失眠、烦闷急躁等，部分病人有胫前粘液性水肿及突眼。自觉症状较单纯Graves病轻，稍服抗甲状腺的药即可获良好效果，但也容易出现药物性甲状腺功能减退。部分患者呈一过性甲状腺功能亢进，为滤泡破坏，甲状腺激素释放入血所致。短期功能亢进后出现持续性功能低下或功能正常。

阶段三：甲状腺功能低下 80％的患者甲状腺功能可保持正常相当一段时间，中晚期则由于免疫反应对甲状腺组织的持久破坏出现功能低下。逐渐出现怕冷、心动过缓、便秘甚至粘液性水肿等典型症状及体征。

本病进展到第三阶段的快慢有以下特点：（1）女性比男性进展快，女性进展速度是男性的5倍。（2）45岁以后进展快。（3）最初甲状腺抗体滴度高预示进展快。（4）最初TSH升高者进展快。亚临床甲减的HT，如TSH>20mU/L，每年有25%进展到临床甲减；对于抗甲状腺抗体阴性、血清TSH<10mU/L的人群，亚临床甲减有两年内自发缓解的可能。

桥本甲状腺炎的发生与环境高碘有关吗？

HT的病因有哪些呢？首先HT是在遗传易感性的基础上，环境因素（如高碘摄入、病毒感染等）触发自身免疫反应，其病因学发生机制包括免疫耐受遭受破坏，T 细胞亚群及细胞因子失衡，滤泡上皮表达粘附分子和特异性抗原，导致甲状腺淋巴细胞浸润、甲状腺自身抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）、甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）等产生以及滤泡上皮凋亡使滤泡失去分泌功能。

环境因素中高碘摄入是引起甲状腺细胞损伤的原因之一。 碘是人体必需的微量元素，是合成甲状腺激素的主要成分，饮食和饮水是人体摄入碘的两个主要途径。临床观察发现，补碘后通常会使AITD加重或诱发隐性AITD显性表达。碘充足地区的AITD发病率明显高于碘缺乏地区。处于高碘环境中的甲状腺滤泡上皮细胞，其胞内会合成较多的粘附分子、趋化因子配体等， 分泌到细胞表面，使淋巴细胞更易粘附甲状腺滤泡上皮，导致甲状腺的损伤。流行病学调查发现，尿碘与TPO-Ab和 TG-Ab呈明显正相关，沿海地区人群尿碘水平和 HT 患病率均高于内陆地区。限制碘盐摄入，有助于减少HT的发生及发展。

桥本甲状腺炎进展到甲减期还要限碘吗？

在人群研究中有提示高碘饮食会增加慢性甲状腺炎的患病率，因此对于HT患者应采取低碘饮食，有利于患病率的下降。HT患者应该如何限碘？过多的碘是否会加重病情，尤其是进展到甲状腺功能减退阶段的HT患者是否还需要严格限制碘的摄入，这是值得探讨的问题。

TH是由于自身免疫反应导致甲状腺滤泡细胞破坏，大部分TH患者会转归为甲减。甲减的患者需采用人工合成的甲状腺激素进行替代治疗，故限制碘摄入对还未到甲减的HT患者有作用，对于已经是甲减并且开始甲状腺激素替代治疗的患者限制或不限制碘其实意义不大。

限碘也要防止碘缺乏

通过多年实施加碘盐策略，我国已经明显改善了居民缺碘的现况，但是碘缺乏仍然存在，因此限碘的同时还要防止碘缺乏。2016年中国居民膳食指南给出的碘推荐摄入量（RNI）为：14岁儿童及成人120 μg/d，孕妇230μg/d，和哺乳期妇女240μg/d。2012年3月15日我国新的食用盐碘含量标准开始实施，食盐的平均加碘量由原来的35mg/kg下调至20～30mg/kg，并且提供了20、25、30mg/kg三种标准，允许各省自主选择加碘水平。如以20mg/kg的碘含量来计算，按照每天6g盐的标准，这样就有120μg的碘了，完全可以满足普通人群每天对碘的基本需求。但是对于特殊人群，比如孕妇和乳母来说，碘的需要量增加，日常饮食就需要选择一些高碘的食物，比如海带、紫菜，来预防碘缺乏。

碘饮食怎么吃？

除了上面提到的碘盐之外，一些食物中富含元素碘，比如海带、紫菜含碘量最高；虾贝类次之，含盐的加工食品也有一定的含碘量；蔬菜、水果含碘量最少。TH患者应该少吃含碘丰富的食品，如果吃加碘盐，建议不要吃海带、紫菜、海苔、虾贝等含碘高的海产品，也尽量避免含盐的加工食品。如果选择无碘盐，海产品的控制可以适当放宽。饮食宜清淡，多进食维生素含量丰富的蔬菜瓜果。适当摄入硒元素，进食含硒丰富的食物（如坚果、芝麻、芦笋、菌类、蛋类、鱼类），过量的烟酒和咖啡也不适合。因TH的发病与个人体质及感染因素相关，所以保持规律的作息，不熬夜，多运动，增强体质，对TH的预防及预后很有帮助。而保持心境平和、情绪乐观，对稳定和治疗TH也大有裨益。下文表1和表2分别给出不同人群碘元素推荐摄入量和常见食物碘含量，供大家参考。

表1 不同人群碘元素推荐摄入量（RNI）

注：数据来源中国居民膳食指南（2016年），RNI为推荐摄入量，AI为适宜摄入量

表2 常见食物碘含量（μg/100g可食部）

注：来源《中国食物成分表（2009）》杨月欣、王光亚、潘兴昌主编，北京大学医学出版社

作者：张玄娥 上海市杨浦区中心医院内分泌科

来源：医脉通内分泌科