关于颈动脉夹层的治疗方法 有哪些循证医学发现

——颈动脉夹层的药物和介入治疗结果系统综述和荟萃分析

该研究的团队成员来自意大利博洛尼亚大学——“世界大学之母”，在博洛尼亚大学面前，什么哈佛、麻省理工、牛津、剑桥...，都得喊一声：“娘！”。还有...那个《围城》里的克莱顿大学？博洛尼亚没这个“孩子”。

TIPS: 博洛尼亚大学（意大利文：Università di Bologna；英文：University of Bologna）是一所坐落在意大利艾米利亚-罗马涅大区首府博洛尼亚的综合性大学，创立于公元1088年-神圣罗马帝国时期，是世界上广泛公认的、拥有完整大学体系并发展至今的第一所大学，被誉为“世界大学之母”。 

意大利的博洛尼亚大学是公认的世界上历史最悠久的大学，与英国牛津大学、法国巴黎大学、西班牙萨拉曼卡大学并称“欧洲四大文化中心”。在以拉丁语为主要学术与研究通用语言的中世纪及近代欧洲，博洛尼亚大学始终保持着欧洲文化与学术发展的中心位置，并引领了欧洲大学体系的改革。1988年在430所欧洲大学校长共同签署的“欧洲大学宪章”中，博洛尼亚大学被正式宣称为欧洲所有大学的母校。官方拉丁文校名直译为“大学之母”（Alma Mater Studiorum）。

该校900多年的历史里，涌现出众多杰出校友，包括神学界之王阿奎那、文艺复兴运动开拓者但丁、日心说提出者哥白尼，以及彼特拉克（“文艺复兴之父”）、丢勒（文艺复兴时期杰出画家）、伊拉斯谟（著名人文主义思想家和神学家）、哥尔多尼（剧作家，现代喜剧创始人）、马可尼（无线电工程师、企业家、实用无线电报通信创始人）、帕累托（经济学家、社会学家，经典精英理论的创始人，社会系统论的代表人物）、普罗迪（两度出任意大利总理，也曾担任欧盟委员会主席）等著名人物都曾在这里学习或执教。 

博洛尼亚大学，意大利

原研究背景信息

颈动脉夹层(cervical artery dissections, CAD)是一种罕见但具有潜在破坏性的病理，由于其可能对年轻患者的神经系统产生显著影响，近年来引起了广泛关注。

事实上，颈动脉或椎动脉内层的夹层可以是自发的，也可以是外伤后的。CAD程度不一，导致多种临床表现，从局部神经系统症状模拟其他更常见的疾病，到严重的缺血性脑症状，甚至是致命的。

CAD管理的基本原理不仅旨在缓解症状，而且还旨在预防缺血性脑表现。这导致了对评估最有效的CAD管理策略的持续兴趣。

药物治疗以抗血小板或抗凝治疗为基础，目的是预防管腔血栓形成和栓塞复发，从而避免神经缺血症状。相反，侵入性治疗，无论是血管内治疗还是开放手术，都旨在恢复有效的管腔通畅性和最佳的脑灌注。

个别临床研究调查了所有这些不同的CAD治疗方法，但目前尚未就处理颈部动脉夹层的最佳方法达成广泛共识。对现有研究进行全面的分析和综合，有助于评估干预的类型，无论是药物还是介入，都能在这种情况下取得最佳效果。

该研究的目的是提供一项系统综述，使人们更清楚、更详细地了解CAD的药物治疗和干预措施的疗效。

原研究概要

由于缺乏对颈动脉夹层(CAD)进行药物和介入治疗的前瞻性研究，因此CAD的治疗缺乏标准化。该研究的目的是对有关CAD治疗的研究进行系统综述和荟萃分析。

在PROSPERO (CRD42022297512)上预先注册，并根据PRISMA指南在三个不同的数据库(PubMed、Embase和Cochrane Database)检索进行的系统综述和荟萃分析，对关于CAD的药物或介入治疗的研究进行评价。

为了降低主要荟萃分析的偏倚风险，研究团队只选择了前瞻性研究。其次，还纳入了回顾性研究。采用Der Simonian-Laird加权随机效应模型评估卒中和卒中/死亡/出血(大出血或颅内出血)的发生率。

筛选文献456篇，最终纳入6篇前瞻性研究和22篇回顾性研究。纳入2项比较抗血小板治疗(APT)与口服抗凝治疗(OAC)的随机对照研究和5项回顾性研究，4项前瞻性研究和17项回顾性单臂研究评价支架治疗CAD。

在比较APT和OAC的随机对照试验的荟萃分析中，444例患者被纳入研究，并发现APT组和OAC组在卒中/死亡方面存在临界显著关联。两种治疗方法在卒中/死亡/出血结局方面无差异。

在包括回顾性研究的荟萃分析中，偏倚风险为“严重”，共纳入4104例患者，APT与OAC治疗卒中无差异；没有其他的比较。

对支架置入治疗CAD前瞻性研究的汇总荟萃分析包括4个系列，共68例患者，这些患者主要是在药物治疗失败或创伤性夹层后接受了支架置入。卒中/死亡的合并发生率为7%。

颈动脉夹层，抗凝或抗血小板治疗

颈动脉夹层，使用自膨颈动脉支架

颈动脉夹层与夹层动脉瘤，使用支架加线圈栓塞

颈动脉夹层与夹层动脉瘤，使用覆膜支架

调节因子分析发现，创伤性夹层的百分比与术后卒中的减少呈显著负相关。卒中/死亡/颅内/出血复合终点的汇总发生率为8%。

其次，荟萃分析还包括17项回顾性研究，共计457例患者，结果显示卒中/死亡的汇总发生率为2.1%，卒中/死亡/颅内/大出血的汇总发生率为3.2%。

文献中很少有关于CAD治疗的前瞻性研究。APT和OAC在降低CAD后卒中复发方面似乎具有相似的疗效。由于现有研究数量较少，无法得出关于支架置入术的明确结论。需要更多的前瞻性研究来评估其相对于单纯药物治疗的潜在额外价值。

原文图：选择过程的PRISMA流程图。

附：更多细节信息

药物治疗

在该荟萃分析中，仅有2篇随机对照试验评价APT与OAC治疗CAD的疗效。

CADISS试验包括250例被随机分配到APT组和OAC组的患者，目的是估计有症状CAD后3个月内的卒中风险，结果报告两组的卒中发生率相似，分别为2%和1%。研究期间共发生4例卒中，无死亡病例，且均发生在CAD后1周内。对本试验的主要批评是APT方案(阿司匹林、双嘧达莫或氯吡格雷)是根据当地研究者的意见选择。

此外，APT组约有一半患者在接受双联抗血小板治疗，目前尚无关于不同APT方案的卒中发生情况的数据。

TREAT-CAD试验的目的是在有症状的CAD患者中比较APT和OAC。本研究的设计要求严格依从药物治疗，APT组每日300 mg阿司匹林和维生素K拮抗剂，以使OAC组达到2.0 ~ 3.0的国际标准化比值，而初始肝素过渡治疗(静脉或皮下)由当地研究者决定。

本研究旨在比较由卒中、死亡、颅内或颅外大出血构成的复合终点与磁共振成像发现新的脑部病变作为脑事件替代结局的相关性。对于复合结局APT和OAC，作者发现两种结局的事件发生率无统计学差异，分别为23%和13%。

仅考虑随机分组后的卒中事件，所有7例(8%)卒中均发生于APT组，而OAC组未发生，无死亡病例。所有卒中均发生于随机分组后7日内，其中5/7发生于有脑缺血症状的患者。

在荟萃分析的两项随机对照试验中，研究团队发现APT组的90天卒中/死亡率为4.4%，OAC组为0.4%，趋势不显著。通过结合出血事件(颅内出血和大出血)，两种治疗方法更为相似。

基于这些结果，没有足够的证据提示CAD的特定治疗方案，但通过比较两种治疗方法对卒中预防的显著性有趋势。然而，可以考虑一些因素:所有卒中均发生在随机分组后1周内，且常发生于有脑部症状的患者。

由于缺乏关于双APT和单APT效应的数据，需要进一步研究。可以假设，CADISS20(2%)和TREAT-CAD21(7%)的APT组卒中发生率的差异可能受到这些不同的APT管理方法的影响。因此，双APT应被认为是CAD的有效选择。

然而，考虑到包含出血事件的复合结局，两种治疗的结果相似。荟萃分析仅包含两项研究，限制了进行研究偏倚评估的可能性，因此需要更多的研究来得出更明确的结论。此外，新型抗凝药的引入为治疗提供了新的选择。可能将抗凝治疗同样的良好结果与预期较低的出血风险相结合。

荟萃分析还包括回顾性研究。然而，由于这些研究是回顾性的，涉及这种罕见的病理，随访期间的事件发生率低，因此分析中存在严重的偏倚风险。然而，结果与仅纳入关于卒中发生率的前瞻性研究的荟萃分析一致，荟萃分析表明接受APT或OAC治疗的患者结局相似。

最近的STOP-CAD研究是比较APT和OAC治疗CAD结局的最大多中心回顾性研究，涉及16个国家的63个研究中心，共计3,636例患者。在逆治疗概率加权校正的cox回归中，作者发现抗凝治疗与卒中风险较低相关，但不显著，在闭塞性夹层中观察到抗凝治疗的显著获益。

此外，这项研究证实，使用抗凝治疗后30天内的卒中发生率较高，出血的长期风险也较高。作者得出结论，该研究并未否定与APT相比，OAC在降低缺血性卒中风险方面的潜在益处，尤其是对于闭塞性夹层患者。

尽管分析了大量患者，但作者强调了本研究的一些局限性，包括医疗方法的不均匀性和未设盲，这可能会受到患者临床状况的影响。他们还指出，本试验未对结局进行集中裁定和影像学评估，有10%的患者失访，其他患者转换了治疗。作者建议可能在CAD后30日内开始OAC治疗，之后转为APT治疗，以降低出血性并发症的风险。

颈动脉夹层的支架置入术

只有4项关于CAD支架置入术的前瞻性研究被确定，所有研究均仅包括颈动脉夹层。其中2例选择性处理创伤后夹层。血管内治疗的适应证主要是药物治疗后症状复发。

在荟萃分析中仅评价前瞻性研究的决定旨在最大限度地减少结局良好的回顾性研究可能存在的选择偏倚。这些研究仅包括颅外颈动脉夹层，无串联病变。

颈动脉夹层支架置入术后的合并卒中发生率为7%，考虑到死亡/卒中/颅内和大出血的复合结局，事件的合并发生率达到8%。

对调节因子的分析发现，创伤后颈动脉夹层的术后卒中显著减少。如果仅考虑关于创伤后夹层的研究，则支架置入术后未发生卒中。

创伤后夹层研究也包括假性动脉瘤。在这些病例中，不同的夹层病因可能与较低的血栓栓塞风险相关，随后的支架置入术也具有较低的卒中风险。

其次，对回顾性研究进行荟萃分析。纳入17篇文献增加了患者数量进行分析。然而，在所有这些回顾性研究中都发现了严重的偏倚风险。这些研究的回顾性性质可能与较高的发表偏倚风险相关，尤其是对于罕见的高危病理。

纳入研究的患者平均数量为28例，合并卒中/死亡率为2.1%，卒中/死亡/出血率为3.1%。现行指南建议仅在药物治疗后症状反复发作的患者中对颈动脉夹层进行支架置入术，而对于创伤后CAD则无特定适应证。

颈动脉支架置入术治疗创伤后CAD是安全有效的，但文献中并没有与其他可能的治疗方法进行比较的研究，尤其是与药物治疗的比较。

该荟萃分析受到纳入研究数量较少的限制。

总之，由于CAD的罕见性，药物和介入治疗的研究涉及的患者数量较少，因此存在较大的偏倚风险。CADISS试验在10,000例患者中确定了大致数量，以得出关于这种病理的治疗效果的明确结论。

由于缺乏大型试验，加上其他研究数量有限，大大降低了对药物治疗和其他介入治疗方案得出明确结论的可能性。OAC在随访期间的卒中发生率较低，双APT可能是一种有效的替代方案。

目前的指南仅建议在药物治疗失败后才进行颈动脉支架置入术，但由于术后卒中发生率低，因此可能应首先考虑在创伤后CAD患者中进行颈动脉支架置入术。然而，目前尚无在这种情况下与药物治疗进行比较的研究，因此目前无法得出明确结论。