近年来，癌症治疗已经离千篇一律的传统化疗越来越远了，逐步进展到了“量体裁衣”的个性化靶向治疗时代，也是精准治疗时代。在肿瘤医院的同一个科室的病房内，同样癌症的患者，用的药物可能都不同，因为他们发展为癌症的驱动基因不同，所以采用的治疗手段也不同。

而基因检测，是癌症精准治疗实施的前提，也是无法绕开的核心话题。靶向药获批的势头越来越猛，基因检测的重要也越来越深入人心。因此，在癌症治疗过程中，只有同病异治，因人而异，实施个体化治疗，才能针对不同类型的病人选择合适他们的药物。

不止是新的靶向药和基因检测关系密切，连免疫治疗药物PD-1也跟基因检测的TMB和MSI绑定。所以说，癌症基因检测就要走到确诊肿瘤的病理诊断一样的地位，癌症药物治疗开始前，先进性一项基因检测，把该癌症的热点基因全部检测一遍，根据检测报告选择药物，一旦找到靶向药，生存获益时间不可估量，完胜化疗效果，避免其令人望而生畏的副作用。

那么，很多癌症患者就有疑问了，是很多医生都推荐先做个基因检测，但是基因检测到底是怎么一回事？是不是检测完了就一定有靶向药用呢？

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什么是基因检测？

基因是生命体的遗传物质。癌细胞与正常细胞有很多不同之处；其中，最重要的一点是癌细胞中有很多变异的基因：例如，有的基因缺失了，有的被多插入了一块，有的基因复制多了，有的基因长歪了……

在临床上，可以利用各种方法，把这些变异的基因找出来，仔细分析，可以协助临床诊断、指导治疗选择、辅助监测疾病复发和耐药、预估生存期等。

有些非常难确诊的肿瘤，需要通过基因检测来协助确诊。例如，很多肉瘤都长得很类似，长长扁扁的，像梭子一样，无法区分出到底是哪种肉瘤，如果基因检测结果表示有ASPL-TFE3融合基因。那么，八九不离十被诊断为腺泡软组织肉瘤。

在基因检测中获益最多的病人要数肺腺癌了，因为有超过一半的肺腺癌患者携带EGFR、ALK、ROS-1、BRAF等基因突变，幸运的是，也都有靶向药获批治疗。如果检测出来以上某种基因突变，就有机会尝试靶向药了，相比化疗，有效率高，副作用小，生存期长。全球肿瘤医生网就有很多肺癌病友依靠靶向治疗联合传统放化疗、古巴肺癌疫苗等，生存期达到10年、20年之久。

而且去年NTRK这个广谱重磅基因的大火，使得靶向药治疗再次大放异彩，拉罗替尼已经在美国获批，中国进入审批流程，另外一种NTRK靶向药恩曲替尼已经在日本上市，预期下个月会在美国上市，癌症患者有多了一个选择，多了一份希望，这个药是不针对癌症类型的，只要基因检测出NTRK基因突变，任何人都能用，包括老人与小孩。

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所有癌症患者都需要做基因检测吗？

广义上讲，所有肿瘤患者均可以接受基因检测；狭义上讲，根据指南推荐，不同的病种、不同的分期、出于不同的目的，不同的患者，适合做不同的基因检测项目。

肺癌常见检测靶点：EGFR、ALK、ROS1、RET、MET、HER2、KRAS、BRAF、NTRK……（肺癌最多）

肠癌常见检测靶点：MSI，BRAF，KRAS，NRAS，RAS，HER2，NTRK

胃癌常见检测靶点：HER2、NTRK

肝癌常见检测靶点：无（多激酶抑制剂不需要检测，可直接用）

乳腺癌常见检测靶点：HER2、PR/ER、BRCA1/2、NTRK

卵巢癌常见检测靶点：BRCA1/2、NTRK

免疫治疗检测靶点：PD-L1、MSI、TMB

我们可以想象一下，对于一个家庭经济条件不太好的肺腺癌晚期患者，刚刚确诊，还没有开始治疗，肯定是要找最有可能买到的靶向药了，也就是国内已经上市的且比较常见的基因突变靶向药。这时候，仅检测几个容易发生常见突变的基因就足够了，因为即使做了全基因检测，患者也可能无力负担国外购药的经济压力。

再比如，对于一个肉瘤患者的超级土豪（肉瘤靶向药很少），其他药物治疗都失败了，但是依然想碰碰运气，看看是不是自己还有异病同治的靶向药可用：不管是已经上市还是处于临床试验研究阶段的，不管是国内还是国外，都想知道，抓住最后的一线生机。那么，这样的患者就可以选择做靶点最多的的全基因检测，不同的检测公司检测300-800多个基因不等，这时候患者不用担忧价格昂贵的话，可以选择美国的基因检测机构，毕竟靶向药多数是由美国研发的，对应的基因检测肯定也是最准确的。

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是不是用所有靶向药，都要做基因检测？

当然不是。除了一对一靶点的靶向治疗外，抗血管生成药是另外一种靶向药，特点是一个药物能够对应多个靶点，如国产安罗替尼、仑伐替尼、瑞戈非尼、索拉非尼、阿帕替尼、舒尼替尼、卡博替尼、西地尼布、贝伐珠单抗、奥拉单抗等靶向药，并不一定需要做基因检测——因为，现在并不知道，哪个或者哪几个基因变异，与这些药物的疗效有相关性。并且，临床上已经证实，有很多种类的癌症能够于此获益。但不是所有的癌症都能随便用的，需要听从医生指导用药，也可参考下表选择。

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组织和血液，到底选哪一种标本检测？

做基因检测，是检测肿瘤细胞的突变，因此需要获取肿瘤细胞。临床上通常有3种方式：

① 术中肿瘤样品

很多患者是需要通过手术降低肿瘤负荷的，这类患者做基因检测最简单了，在做病理切片的同时，就能把基因检测所需的样本准备出来。2年内的手术组织标本都是可以用于基因检测的。

② 穿刺活检样品

通常是在局部麻醉下，使用很细的针刺入疑似肿瘤，来获取少量细胞用于分析。这样创伤很小，可以避免不必要的手术，对患者影响小。

③ 液体活检样品

液体活检，主要是指通过分析血液里的癌细胞或者癌细胞释放的DNA进行分析，判断癌症突变类型。这之所以能成功，是因为晚期癌细胞，或者癌细胞的DNA，会经常跑到血液里面，现代技术有可能把它们捕获，进行分析。

“液体活检”是目前最热门的技术之一，最大的优点是无创，风险小，而且可以反复多次取样，但目前依然以组织病理切片的基因检测，准确度最高，是业内公认的金标准。虽然它也不是100%完美（比如还有空间、时间、异质性的问题）。但是，常常能遇到病友无法取得足够的组织，或者组织标本年代久远，这类情况下，也可以考虑用血液标本代替。

我们一般推荐的优劣顺序是：最近手术或活检新取的组织标本>1-2年内的组织标本>最新的血标本>2年以上的旧的组织标本。

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基因检测需要重复做吗？

事实上，肿瘤组织内的基因，每时每刻都在发生新的突变，过程是完全随机的。各种治疗手段都可能会影响突变发生的频率，也就是说原来是平均每10万个细胞每天突变1次，现在变成了平均每1万个细胞每天都要突变1次，突变的位点也不一样。

靶向治疗可能会筛选和富集出具有某种基因特征的耐药细胞，对其进行攻击，而缓解病情。但是绝大多数情况下，总会有逃脱靶向治疗的癌细胞，而没有新药及时用上，在治疗一段时间以后，使得癌细胞又发生了其他的基因改变，对当前药物耐药。

因此，我们一般仅推荐接受了靶向治疗的病友，在药物耐药、疾病进展以后，酌情考虑再次进行基因检测，尝试寻找其耐药机制。比如口服第一代靶向药（易瑞沙、凯美钠、特罗凯等）的晚期肺腺癌病人，一开始可能是EGFR 19外显子缺失突变，耐药以后，一半左右的病人，会出现新的耐药突变——EGFR T790M突变，而已经有第三代药物（奥希替尼）可以对付这个突变，对于这种情况，耐药以后重新进行基因检测，是强烈建议的，也是国内外指南强烈推荐的。

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血液基因检测动态监测有什么价值？

我们都知道靶向药虽然有效，且比化疗副作用小，又能延长生存期，但是不可避免地，任何一种靶向药都会发生耐药。

那癌症患者耐药了该怎么办？盲目换药吗？还是用化疗？还是取肿瘤组织再次基因检测，找出耐药原因？这时候血液基因突变就显示出其优势来了，血液中基因突变的浓度变化，很大程度上可以反映病情的变化，甚至有时候比影像学更提前，比肿瘤标志物更准确。

所有，使用靶向药的癌症患者可以获益于血液基因检测（就检测那几个最常见的基因突变即可，价格可承受），每隔2-3个月测一次，通过基因突变的浓度变化和性质改变，可以提前发现疾病复发、提前预警药物耐药等。国内外的众多研究提示，血液基因检测可以比影像学平均提前4-6个月发现耐药。

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有基因突变，是不是一定有靶向药可用？

不是。基因突变的类型太多，绝大多数基因突变，目前无法明确是不是和肿瘤有关；大多数能明确和肿瘤一定相关的基因突变（比如P53突变、KRAS突变、MYC扩增等），目前尚无已经上市的靶向药。

因此，经常发生测基因突变，得到了一本几十上百页的报告，清楚地列明了几个甚至十几个基因突变，但是依然没有合适的、已经上市的靶向药可以选择。但是，有很多靶点正处于临床研究阶段，可以申请加入临床研究，在没有标准治疗可选择的时候，临床试验也可能是救命稻草，例如去年刚刚上市的NTRK1/2/3融合基因靶向药拉罗替尼，有效率近90%，也就意味着参加临床试验的患者有获益。

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基因检测能够指导免疫治疗吗？

基因检测，也可以指导免疫治疗的选择。目前，纳武单抗和派姆单抗都已经获批单药二线治疗肺癌，但明确指出不能有EGFR、ALK突变，因为这类靶点突变的人群不能从免疫单药二线治疗中获益。

另外，这两年TMB（肿瘤突变负荷）的概念炒的火热，并且像Nature这样的重磅杂志也有参与，TMB指导免疫治疗获益的文章不胜枚举。就目前来看，TMB越高，免疫治疗获益越大。

MSI也是可以指导肿瘤患者免疫治疗获益的，获批的适应症是全部实体瘤，只要基因检测MSI-H，都可以单药派姆单抗或者纳武单抗治疗，一般用于二三线治疗。全球肿瘤医生网合作的基因检测机构都包括TMB和MSI的检测，通过一份基因检测报告就能了解靶向药及免疫治疗获益的情况。