胸痛de理由超440种 全景扫描胸痛王国

原创： 武汉协和医院血管外科 Lyu, Ping（吕平） 

胸痛可以是许多严重疾病的一个症状，并且通常是医疗急诊。即使可以确定疼痛是非心源性的（不是因为心脏问题），其诊断常是一个排除性诊断过程，要在排除疼痛更严重的病因之后才能作出诊断。心源性（心脏相关的）胸痛被称为心绞痛。米国急诊病例中百分之十二以胸痛为主要症状，一年死亡率约百分之五，近年胸痛急诊增加。

胸痛是人们共同面对的问题，相关数据如下：

@在米国，每年估计有五百万人因胸痛急诊入院

@因不明原因胸痛急诊入院的患者中有超过一半要排除冠心病

@每年有一百五十万人入院行急性冠脉综合征的检查（米国）

@每年约八十亿刀（美元）被用于评估胸痛的主诉

鉴别诊断

胸痛病因从非严重情况到严重威胁生命的情况而迥异，医学专家系统在其网站列举了超过四百四十种的病因。 

在成年人，最常见的胸痛病因包括：胃肠道、冠状动脉疾病、肌肉骨骼系统、心包炎以及肺栓塞，其他病因包括肺炎、肺癌和主动脉瘤或夹层。

儿童胸痛不同于成年人胸痛之处在于前者可有先天性的病因及综合症。在儿童，最常见的胸痛病因源于肌肉骨骼系统和病因不明。 

心血管系统：

@急性冠脉综合征

  -不稳定型心绞痛

  -心肌梗死

@主动脉夹层，特别是当有高血压时

@心包炎和心脏填塞

@心律不齐-房颤以及许多其他可导致胸痛的心律失常

@稳定性心绞痛-可以用药物治疗，尽管有待深入研究，但严格讲来其并非急症

@心肌炎

@二尖瓣脱垂综合征

@主动脉瘤或夹层

呼吸系统：

@支气管炎

@肺栓塞

@肺炎

@血胸

@气胸和张力性气胸

@胸膜炎-一种炎症可导致呼吸痛

@肺结核

@气管炎

@肺恶性肿瘤

胃肠道：

@食道失弛症、胡桃夹食管、 弥漫性食管痉挛以及其他食道动力性疾病

@食管破裂

@食道炎

@功能性消化不良

@胃食管反流疾病和其他胃痛的病因

@食管裂孔疝

@手提钻”式食管

胸壁：

@肋软骨炎或提策综合征-一种良性无害形式的骨软骨炎，常被误诊为心脏病

@脊神经问题

@纤维肌痛

@胸壁问题

@神经根病

@肋间肌肉痛性痉挛-另一种良性无害形式的、强烈的、局部胸痛，常被误诊为

心脏病

@乳房情况

@带状疱疹

@肺结核

@骨关节炎

@流行性胸肌痛

心理性：

@惊恐发作

@焦虑

@临床忧郁症

@躯体化障碍

@臆想病

其他：

@换气过度综合症，常表现有胸痛以及指尖和口周的刺痛感

@神经循环性衰弱

@一氧化碳中毒

@肉状瘤病

@铅中毒

@上腹部疼痛也可类似于胸痛

@椎间盘脱出

@胸廓出口综合征

@药物的副作用

诊断方法

病史采集：

获知患者的风险因子对确定诊断或排除胸痛的严重病因会非常有用。例如，心脏病发作和胸主动脉夹层在三十岁以下的健康人群中很少见，但明显更常见于有显著风险因子的人群之中，这些风险因子包括老龄、吸烟、高血压、糖尿病、冠状动脉疾病或中风病史、阳性家族史（早熟性动脉粥样硬化、胆固醇疾病、早年心脏病发作），以及其他风险因子。放射至一侧或双侧肩部或臂部的胸痛、身体活动时发生的胸痛、伴随恶心呕吐的胸痛、伴出汗的胸痛、被描述为“压迫”的胸痛等，有较高的可能性与急性冠脉综合征有关，或心肌供血不足。但是，甚至没有这些症状，胸痛可以是急性冠脉综合征的一个征象。

体检：

在急救中心，对于胸痛的典型路径涉及排除最危险的病因：心脏病发作、肺栓塞、胸主动脉夹层、食管破裂、张力性气胸、心脏填塞等。通过去除或确定最危险的病因，可以作出胸痛本源的诊断。 时常未发现明确的病因，需要再进一步确定。

如怀疑是急性冠脉综合征（心脏病发作），许多患者会被暂时收住入院以便进一步观察，进行连续的心电图监测、经时的心脏酶学检测，有时进一步的跟踪测试可确定病因。 入院时进行心肌梗死溶栓疗法危险评分对风险分层有帮助。

仔细的病史采集和体检对于将危险的病因从不重要的病因中区别开是至关重要的。胸痛需要由专业的部门来进行管理，这样便于提高救治水平和对胸痛进行集中调查。 偶尔，不明显的医学征象会将诊断指向特定的病因，如心脏缺血的莱文氏征。快速诊断可以救命，时常在没有医学检测时必须作出诊断。然而一般情况下，需要附加检测才能建立诊断。

医学检测：

医师可能会进行下面的检测：

@心电图

@胸片

@CT用于主动脉夹层的诊断

@肺通气/灌注闪烁扫描术或CT肺动脉造影（怀疑肺动脉栓塞时）

验血:

@肌钙蛋白I 或 T （指示心肌损伤）

@全血细胞计数

@电解质及肾功能（肌酐）

@肝酶学指标

@肌酸激酶（及其同工酶）

@D-二聚体（当怀疑肺栓塞时，但较低）

@血清脂肪酶或淀粉酶以排除急性胰腺炎

管理

阿司匹林对急性冠脉综合征患者可增加生存，推荐给近期无严重出血者是合理的。

对于胸痛患者辅助供氧并不需要，除非氧饱和度低于百分之九十四或者有呼吸窘迫的征象。

院前急救专业人员常使用安桃乐气体，但其有效性的证据少。

对于非心源性胸痛患者，认知行为治疗可能有帮助。近年研究发现，认知行为治疗可减少治疗后头三个月的胸痛发作频率。