走出先天性心脏病诊治的误区之肺动脉高压篇（三）

在上一章中，我们探讨了先心病合并肺动脉高压（以下简称PAH）的诊断和评估方法，在这一章里，我们谈一谈治疗问题，这也是很多患者最关注的。1、医生说我的小孩可以做先心病矫治手术，但又说他的肺动脉压有点高，有些危险，我该如何决定呢？首先，作为有创伤的操作，任何手术都会面临风险。我们的生命活动无时无刻离不开心脏的正常运转，一旦心脏停止跳动，或运动明显异常，都可能意味着生命的终结；因此，与其他器官相比，心脏手术的风险更为突出。关键在于，手术是治疗心脏疾病的必要手段，不冒风险，心脏疾病就无法治愈。而且，在绝大多数情况下，手术风险都属于低概率事件，现代医学固然不能完全杜绝手术失败的可能，但因噎废食显然是最不明智的选择。与没有PAH的患者相比，已经出现PAH者的手术风险肯定会有所升高，PAH越严重，手术失败的概率越大，这是不言而喻的。但只要还有手术指证，就应努力尝试，为患者争取长期生存的机会。在前面两章中，我们已经谈及不同程度PAH患者手术指证的把握，对于以动力性PAH为主的患者，术后肺动脉压往往会明显下降，但这不意味着肺动脉压不会反弹。在手术的强刺激下，少数患者会在术中或术后（特别是早期）出现严重的

走出先天性心脏病诊治的误区之肺动脉高压篇（二）

在上一篇中，简单介绍了先天性心脏病合并肺动脉高压（以下简称PAH）的机制，以及手术矫治先心病与PAH发展状况之间的关系。在本章中，我们会对具体的临床诊断过程和治疗计划的制定情况进行探讨。  1、我的宝宝现在9个月，做超声发现室间隔缺损，医生说现在的肺动脉高压很重，是不是还有手术机会呢？ 这个问题在第一篇中已有涉及。如果室间隔缺损（或其他左向右分流心脏病）口径较大（我们称之为“非限制性”的室缺），体循环血大量分流至肺循环，就可能导致肺动脉压明显升高。但在患儿出生后早期，肺动脉压的升高是由于肺动脉充血所造成的，在室缺矫治后，体-肺分流终止，肺动脉内血量减少，肺动脉压会自然降低；只有当肺血管逐渐增厚、挛缩、形成器质性肺动脉高压后，才会失去手术机会。所以，即使超声提示肺动脉压很高，婴儿期的室缺患者一般都可以接受手术治疗。反过来说，发现肺动脉压明显升高，往往意味着室缺口径较大，对患儿的影响也比较大。这样的孩子，往往更容易发生肺炎和心力衰竭，肺动脉高压的发展速度也更快。因此，手术也应该及早实施。首鼠两端、犹豫不决，可能酿成大错。 2、病人今年10岁，刚刚发现室间隔缺损，大夫说现在肺动脉压已经太高，

走出先天性心脏病诊治的误区之肺动脉高压篇(一)

2012-12-24作为心外科医生，在临床实践中，我们经常遇到一些患儿/者，被诊断为先天性心脏病（以下简称“先心病”）合并肺动脉高压，并被告知已经失去手术矫治的机会。那么，先心病是如何引起肺动脉高压，有哪些类型的先心病可能导致肺动脉高压，这些患者真的没有手术机会了吗？本文尝试通过问答的形式，解答这些问题。像以往的一样，这篇文章主要针对罹患本病的患者和家属，作为指导其求医、治疗中的指导；因此，我无意照搬教科书中的内容，而会尽量专注于诊疗过程的描述。希望方家批评指正。1、有哪些先天性心脏病可能引起肺动脉高压（以下简称PAH，Pulmonary Artery Hypertension）？理论上讲，所有“左向右分流”先心病都可能导致PAH。所谓“左向右分流”，是指体循环血液经先天性异常通道分流至肺循环的病生理过程；与之对应的，是“右向左分流”先心病。“左向右分流”先心病包括了多种最常见的先心病解剖类型，比如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭，少见些的有永存动脉干、主肺动脉窗、某些类型的大动脉错位等；其总数在所有先心病中超过2/3。2、为什么“左向右分流”先心病会引起PAH？顾名思义，“左向右

瓣膜置换术后患者抗凝治疗 (原创)

在接触异常表面时，血液会自然凝固，这是人体正常的生理现象。但在某些情况下，如罹患心脏瓣膜疾病的患者在接受人工瓣膜置换术后，为防止血液接触人工瓣后凝固，形成血栓，需要对凝血功能加以抑制，这就需要使用抗凝药物。法华令（林）（Warfarin）是临床应用最为广泛的抗凝剂，能够有效抑制人工瓣膜上的小栓子形成，因而也成为换瓣术后病人必须终生服用的药物。调整华法令的剂量，使凝血功能维持于适宜范围内，是患者术后最重要的课题。抽血检测凝血酶原时间（Prothrombin Time或P.T.），可以知道血液在多长时间内凝结，进而决定法华令的用量。病人服用华法令的治疗范围是其凝血时间达到正常人的1.5~2倍。——正常凝血时间为12秒，因而，大部分病人需使凝血酶原时间（PT）维持在18~24(16-20)秒之间，凝血酶原活动度（PTR或PTA）于30%~50%之间，或国际标准化比值（INR）2.0~3.0之间；其中，INR最为稳定可靠，也是指导患者用药最重要的指标。以上凝血目标值主要是基于欧美发达国家的数据，近年来，随着我国相关统计日趋完善，我们也提出了针对国人的凝血目标值。具体说，主动脉瓣置换术后的患者，

中国先天性心脏病手术治疗的现状与未来

先天性心脏病的发病率约为6‰~9‰，居出生缺陷的首位。根据我国年出生活婴18百万计算，每年新发先天性心脏病约10~15万，现存先天性心脏病（简称先心病）患儿（者）约200万。中国的小儿先天性心脏病外科起步较晚，自20世纪70年代中期组建专业队伍，历经老一辈的艰苦经营，中生代的奋发图强，终于在世纪之交的十余年，迎来喷薄发展的新时期。总结我国先心病外科的现状，具有以下特点。一、我国小儿先心外科已进入快速成长期。据《中国心血管病报告2005》显示，截止至2005年，中国大陆共有653家医院在中华医学会胸心血管外科学分会登记，开展心外科手术；注册心外科医师1225人、心胸外科医师3405人、专业灌注师654人。而发表于2008年4月的《中国心血管病报告2006》指出，至2005年底，中国大陆共有心脏外科医师3578人，体外循环灌注师1134人（中国生物医学工程学会体外循环分会统计）。2003年，中国大陆心脏及主动脉外科手术总量为76 319例，2004年为90 812例；2005 年为104 656 例；2006 年为118 627 例。——以每年1 400例的数量增长。截止至2004年为止，

冠状动脉搭桥术后患者在康复过程中应注意什么？

1、 保持积极主动的康复态度很难想象，影响患者术后恢复最主要的因素，并不在于医药，而更多地取决于患者的康复态度。比如说，很多患者认为，熬过了那么大的手术，一定要好好卧床休息，加上伤口疼痛，以致动也不敢动，甚至不敢咳嗽；食欲不好，也就不愿进食，或者干脆要求医生使用静脉营养。这种消极的观点只会贻误病情。研究表明，术后尽早的身体锻炼有助于患者早日康复，因此，我们要求病人一旦转入普通病房，就要及早下床，开始功能锻炼。同样的，即使食欲不振，也要尽量进食（当然不是暴饮暴食），甚至“把饭当药吃”，才能更快的恢复。如果患者没有积极主动的康复态度，只是等待医生开药，反而易于出现各种并发症。2、 住院期间的主动康复病人离开监护室，意味着围术期危险已明显降低，也意味着主动康复阶段的到来。在饮食方面，患者应尽量保证充足的营养摄入。如前所述，术后食欲下降是常有之事，有时甚至要多少强迫自己，才能增加一点点食量。或者采取少食多餐的办法，多吃几顿，也是行之有效的手段。一般来说，如果术后早期的进食量能达到术前的一半，已经可以达标了。糖尿病的患者，如果身体情况允许，可以早一点从半流食过渡到普通饮食，这样更便于调节血糖。进

什么是非体外循环搭桥手术，它与传统的冠状动脉搭桥术有何区...

传统的冠状动脉旁路移植手术（亦即冠状动脉搭桥术）都是在体外循环、心脏停跳下实施。这是因为心脏总在不断跳动，而冠状动脉的口径只有2mm左右。在运动不息的术野里进行如此精细的操作，难度可想而知。因此，只有让心脏停跳，才能保证搭桥手术的顺利进行。在心脏停搏期间，由体外循环替代心脏，带动血液循环，相当于人工的心脏。但是，体外循环毕竟无法完全模拟心脏的功能，因此，可能对人体产生一系列不良影响。如破坏凝血机能、增加神经系统并发症、诱发机体应激反应等。随着技术的进步和手术器材的发展，在跳动的心脏上完成旁路移植操作终于成为可能，从而催生了非体外循环下的冠状动脉旁路移植术（我们简称为OPCAB）。顾名思义，二者最主要的区别就在于是否使用体外循环。后者在手术操作中，心脏始终处于跳动状态，机体的血液循环完全由心脏支配；摒弃了体外循环，也就避免了体外循环带来的不良反应。术后出血量可能更少，神经系统并发症亦相应减少；患者恢复更快，脱离呼吸机时间、在监护室滞留时间以及出院时间都相应缩短。在最近的十余年，OPCAB已成为常规的搭桥术式。诚然，OPCAB显示出卓越的技术优势，但不可否认，在跳动的心脏上起舞，需要更为精

患者在冠状动脉搭桥术前应做好哪些准备？

1、 患者的心理准备 ①  增进患者对手术的信心：冠心病的患者往往有心绞痛或心肌梗死发作的经历，对病痛有亲身的体验，在手术前，既有对手术成功的期待，但更多的是忐忑不安。此时，医生、家属应共同努力，增进患者对手术的了解，使之认识到心脏手术并不可怕，成功率和康复的机会很高。术后早期虽有疼痛不适，但并不如常人想象那样严重，绝大多数病人都可耐受。豁达、乐观地面对手术，更有利于术后的顺利恢复。 ②  做好术后面临困难的心理准备：心脏手术规模大，耗时较长，短时间内对病人的体质会有比较明显的影响。比如伤口疼痛，食欲下降，活动耐量明显减低等，都是很常见的问题。术后早期在监护室期间，家属不能探视，患者常感到孤立无助，甚至出现精神障碍，也不鲜见。所以，患者术前就应做好充分的心理准备，相信这些困难都是暂时的，要信任医生和护士的责任心和医疗水平，积极配合诊疗进程，就会获得良好的临床效果。 2、 患者的生理准备 ①  调整生活习惯：为防止心绞痛发作，在住院期间，冠心病患者宜适当控制饮食量，不要吃得过饱；糖尿病患者不能随意吃零食。注意休息，仅保证维持体力所需的最低活动量（比如在病房里慢慢散步），如果医生特殊要求，

2010年版欧洲心脏学会（ESC）房颤治疗指南的解读

010年版欧洲心脏学会（ESC）房颤治疗指南的解读冯海波  赵  鸿 继2001和2006年先后发布《ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南》后，时隔4年，欧洲心脏病学会（ESC）在2010年9月于瑞典召开的欧洲心脏病学大会上发布了最新的《心房颤动治疗指南》（以下简称新指南），并于8月27日发表于《欧洲心脏杂志》上。新指南主要基于2006年以来的临床实践及相关的循证医学证据，在2006版指南的基础上进行了较为全面的更新。 一、流行病学心房纤颤（Atrail Fibrillation，AF）是最常见的心律失常，在人群中的发生率约1~2%。在今后的50年内，这一数字仍将持续升高。随着年龄的增长，房颤的患病率持续增加，40~50岁的人群中，房颤发生率＜0.5%；80岁以上者可上升至5~15%。男性多于女性。房颤可导致严重的心脑血管事件，每5例卒中患者中，即有1例基于房颤；房颤导致的卒中往往更为严重。房颤可使病死率升高2倍。并使患者的住院率升高，生活质量下降，心室功能受损。伴随着房颤基础疾病的进展，大多数病人最终发展为持续性或永久性房颤。 二、新的房颤分型标准新指南将房颤分为五类：首次诊断的房

心脏瓣膜术后预防性应用抗生素的基本原则

心脏瓣膜术后，由于心脏内异物的持续存在，以及心内膜的损伤，血小板和纤维蛋白易在心内膜及人工材料上沉积，当发生一过性菌血症时，病原体可能在此滞留、增殖，形成难以祛除的赘生物，最终引发感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）。IE是一类危险性极高的疾病，特别是人工瓣感染性心内膜炎，病死率可超过50%。因此，预防IE发生就成为瓣膜术后重要的课题。早在20世纪50年代，美国心脏协会（AHA）已提出在有创操作/检查（包括口腔科、胃肠道、泌尿生殖系统等）前预防性应用抗生素，降低IE患病危险的建议。但时至今日，在这一领域，甚至没有一项大样本的随机对照研究，使得该策略更多停留在“理念”层面，而缺乏可靠的证据。近年来欧美发布的IE防治指南指出，日常生活中随机事件引起的一过性菌血症是IE发病的最主要原因，而由口腔科、胃肠道及泌尿生殖系统的侵入性操作引发的IE则远不像想象中那么多；并对提前使用抗生素预防IE的策略提出了质疑，认为在大多数情况下，即使抗生素确实能发挥预防作用，也难以弥补药物本身副作用带来的危害。在此基础上，指南对预防性应用抗生素的适应证进行了明显的调整，体现了这种