BCSH MDS治疗指南

1.IPSS低危 对于有症状的贫血和血清EPO<200u/l的RA不适宜进行高强度治疗，<500u/l的RARS应当使用EPO加或不加G-CSF；联合支持治疗。 2.IPSS中危-1 <50岁有同胞供者的患者给予异基因移植；年龄在50-65岁一般情况较好且有同胞供者给予非清髓预处理和异基因移植的临床研究；<40岁给予异基因移植（清髓或非清髓预处理）；年龄≥65岁或没有供者<65岁的患者应当适当给予支持治疗或EPO±G-CSF。山东中医药大学附属医院血液病科崔兴 3.IPSS中危-2或高危组 年龄<65岁者给予AML型的强烈细胞减灭性化疗；诱导和巩固化疗后完全缓解或较好的部分缓解者应接受同胞或无关供者的异基因移植，条件同IPSS中危1组；无供者且一般情况较好的完全缓解或较好部分缓解的患者应当纳入自体SCT的临床研究。

如何通过血常规初步判断患儿有无白血病

有很多家长拿到白细胞高于正常值或者粒细胞与淋巴细胞比例异常的化验单后很茫然焦急，不知道如何初步判断有无白血病正常儿童白细胞的比例是随年龄变化而不同的。白细胞的分类中以粒细胞和淋巴细胞的变化比较突出：粒细胞出生后一周开始下降，期间以淋巴细胞占优势，约占60%，中性粒细胞约为30%；而在出生后6天内和5～6岁后直至成人则以中性粒细胞为优势，约占65%、淋巴细胞则相反。山东中医药大学附属医院血液病科崔兴家长们可以这么简单来记：6岁以下的孩子，淋巴细胞50-70%，粒细胞30-50%。6岁以上的孩子，正好反过来：淋巴细胞30-50%，粒细胞50-70%。

血液科大夫谈蜱虫病的防护

近年，我省发现了多例蜱虫病感染的患者，很多患者来就诊的时候发现不明原因的血小板少，因此，有必要普及一下蜱虫的相关知识。蜱有850种，世界性分布，分为软蜱、硬蜱二类。硬蜱多生活在森林、灌木丛、草原中等。软蜱多栖息于家畜的圈舍、野生动物的洞穴、鸟巢中。是许多种脊椎动物体表的暂时性寄生虫，是一些人兽共患病的传播媒介和贮存宿主。山东中医药大学附属医院血液病科崔兴蜱在吸血时，会分泌神经毒，有时使宿主麻痹或死亡；并会传播森林脑炎、出血热等疾病，造成死亡或形成后遗症。虽然现在仍无好的方法治疗，被蜱叮咬后也一定要及时求医。蜱没吸血前只有虱子般大小，吸饱后，虫体可胀大100倍。蜱的吸血部位可造成局部充血、水肿，还可引起继发性感染。如被蜱虫叮咬，用燃烧的烟头烫、用手指弹等，虽然可以将蜱虫从身体中分离，但并不科学，都会刺激蜱分泌更多的病毒，会增加森林脑炎可能。硬拔就更不可取了，不仅会刺激蜱分泌更多的病毒，还会使蜱虫的口器留在皮肤中。到医院进行治疗是最佳的选择。虽然蜱虫可以致命，但也不能因噎废食、远离户外活动了,关键是要做好防护工作。在进入森林草地时应着防护服或穿长袖衣裤、戴

造血干细胞移植患者出院注意事项

1.居住环境 出院后应准备单人房间，通风、光线充足，并在病人入住前进行清洁打扫，保持室内空气新鲜，每日早晚开窗通风各30分钟，所有被褥每周阳光照射一次，每面60分钟，勤换衣服。有条件的可购买紫外线机消毒房间，每日消毒30-60分钟。减少家庭聚会，不养宠物，避免细菌繁殖。2.营养支持 患者在接受造血干细胞移植过程中，能量消耗较大，大部分患者都存在一定程度的营养不良、体质下降，故要补充营养，严禁暴饮暴食和饮酒，不吃变质食品、剩菜剩饭，少吃腌制及烧烤食品。可进高热量、高蛋白、高维生素饮食，以清淡半流质或面食为主，如排骨汤、鸡汤、鱼汤等（此类饮食易消化），再加以蔬菜、水果等。山东中医药大学附属医院血液病科崔兴3.适当锻炼 移植后患者不但免疫力低下而且大部分患者双下肢肌肉略有萎缩，因此应先室内后室外、循序渐进的增加活动量，以恢复体力，增强抵抗力。调整好心态，保持轻松、愉快的心情，保证充足的睡眠，养成规律的生活方式。4.  预防感染 注意卫生，尽量不吃生冷食物；移植后一年内、外周血白细胞计数低于正常或天气变化时，减少外出活动，少去公共场所，接触外界人群时要戴口罩，

预防过敏性紫癜的方法

　　1、多开窗通风，保证屋内空气流通。山东中医药大学附属医院血液病科崔兴　　2、在室内放置加湿器或空气净化器，这样有助于改善室内局部环境的空气质量。　　3、维持空调滤网和通风管道清洁是保证室内空气清洁的重要条件，空调要定期清洗。    4、如果购买了办公家具，或者搬进新居不久的办公室，应防止室内甲醛超标，可以摆放绿萝等植物。    5、一定要注意短时间不要注射疫苗　　注射疫苗是预防疾病的一种很好的办法，但对于过敏性紫癜的患者来讲，并不建议注射疫苗。因为部分过敏性紫癜就是在注射疫苗后发病的，临床也可以见到，注射疫苗后紫癜反复的情况。  

过敏性紫癜的康复注意事项

本病容易反复发作，发作与否取决于就诊是否及时，疾病早期治疗是否彻底，用药是否及时、妥当，疗程是否足够，患者是否配合，缓解期是否能坚持维持用药。患者需戒烟戒酒，戒辛辣刺激性食物，忌食粗硬食物，应吃易消化、富营养的饮食。尽量避免接触致敏物，对某些药物如链霉素、保泰松及解热镇痛药的使用需慎重。生活起居有规律，劳逸适度，避免受寒，预防感冒。加强体育锻炼，根据病情和体质状况，选择适当的锻炼方法，如跑步、做操、散步、登山、太极拳等，以增强体质，提高抗病能力。调畅情志，保持乐观积极的心态。突发事件易导致应激，使人体处于紧张状态。导致气血不能流通。遇到此类事件，采取谈心、娱乐活动、旅游等放松身心的方法，可有效减少应激反应，防止疾病复发。山东中医药大学附属医院血液病科崔兴

NHL的免疫组化及细胞遗传学特点

淋巴瘤的免疫组化及细胞遗传学特点 惰性淋巴瘤   滤泡型淋巴瘤：有全B的标记；CD5-，CD10+，BCL-2+。90%的患者有t(14；18)(q32；q21)。（注意正常淋巴滤泡有反应性增生时BCL-2阴性）。   小细胞淋巴瘤：有全B的标记，CD20+，CD79a+；CD5+，弱SmIg，CD23+，周期素D1阴性（注意与MCL的对比） 。山东中医药大学附属医院血液病科崔兴   边缘区淋巴瘤：有全B的标记；CD5-，CD10-，BCL-2-。50%的患者有t(11；19)(q21；q21)，t(1；14)(q22；q32)比较少见，常有BCL-10的过表达，对清除幽门螺杆菌的治疗反应很差。 侵袭性淋巴瘤   弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL）：有全B的标记，CD20+，CD79a+；通常Ig+，Ki67小于90%的DLBCL患者预后较好（注意Burkitt’s 淋巴瘤大于99%）；可能存在多种未被认识的亚型；目前应用DNA微阵列检测的基因表达可以将其分为两个亚群：生发中心来源（预后较好）和活化B细胞来源（预后较差）。35%的患者有Der(3)(q2

静脉导管的配置及其常见的并发症

      输血、输液、采血均需由静脉导管进行，因而在患者于BMT初期预处理前，应置入留置的静脉导管，可在TPN时应用。 常用的有Hickman静脉导管和锁骨下静脉导管，国内常用的为锁骨下静脉导管。为了骨髓移植的顺利进行，多采用双腔锁骨下静脉导管插入．导管插入后必须由胸部X线透视或照片证实导管头在上腔静脉及右心房的交界处，必须证实导管的位置。山东中医药大学附属医院血液病科崔兴     静脉导管常见的并发症有以下几方面：     1.静脉导管的感染     由导管引起的感染很多见，其发病率可高达40％以上，故无菌操作是非常必要的。每例患者于导管插入后均予抗生素预防细菌感染。静脉导管的感染多为革兰阳性细菌，主要表现为败血症，可有寒战、高热等；血培养常示阳性细菌结果：治疗上应立即拔除静脉导管，给予有效的抗生素治疗。     2.导管堵塞     常为静脉导管内血液凝固所致．其发生率约为30%。血液凝固所致的导管堵塞应很好地处理。可由导管注入2～5ml含5000 u尿激酶．放置30分钟至2小时，再反复浸泡，使血凝块溶解操作过程要小心。注意无菌操作，严禁将凝血块

长期输血患者的铁超负荷及去铁治疗

每单位血中含铁约200mg～250mg，长期输血者平均每天约多出铁0.4mg～0.5mg/kg/d，大概在10～20次输注后患者出现铁超负荷，一般1年后或输注红细胞50次后需要开始除铁治疗。长期输血导致的铁超负荷，出现实质组织，如肝脏、心脏，纤维化和功能损害，则为血色病，若仅组织含铁血黄素沉着，为含铁血黄素沉着症。发生输血后血色病通常输血量在10000ml以上，累及的组织有肝脏、心脏、皮肤、胰腺及其他内分泌腺，导致肝硬化、肝纤维化、肝癌，心力衰竭，糖尿病，不育及生长抑制。山东中医药大学附属医院血液病科崔兴 评价： ① 血清铁蛋白测定，检测容易，能间接反应机体铁负荷，血清铁蛋白水平＞2500μg/L与心力衰竭显著相关。但血清铁蛋白水平波动较大，易受感染、炎症、肿瘤、肝病及酗酒等影响。 ② 肝活检，是诊断血色病的“金标准”，能直接测定肝脏铁含量，可以定量，特异性、敏感性好，提供肝组织学和病理学改变结果。但肝活检有创伤，需要有经验临床医生进行。 建议如下MDS患者除铁： ① 预后良好的输血依赖的MDS：IPSS低危或中危-1组，或WHO分型中的RA、RARS

多发性骨髓瘤周围神经病变的防治

多发性骨髓瘤是血液科常见恶性病之一， 20-40%患者会出现不同程度周围神经病变，按照发生的原因主要分为：①骨髓瘤疾病本身相关性，包括M蛋白及继发性代谢异常，以及肿瘤压迫、浸润所致；②药物治疗相关性，包括硼替佐米、沙利度胺、长春新碱、顺铂等药物。多发性骨髓瘤患者需要进行周围神经病变的防治，而病变一旦发生，症状可持续数月或1年以上。山东中医药大学附属医院血液病科崔兴1.常用评价量表治疗前后对患者分别进行感觉神经及运动神经相关的检查，并进行FACT/COG-NTX、EORTC QLQ-CIPN20问卷调查，以参照NCI-CTC AE 4.0版本周围神经病变分级量表进行分级评价2.根据上述量表决定硼替佐米等药物的应用及减量方法3.中医中药治疗多发性骨髓瘤的相关研究多数医家认为该病中医病机属“本虚标实”，“不通则痛”，“不荣则痛”，临床上应用温阳化瘀的经方治疗，效果很好。崔兴副教授课题组在美国Iowa大学工作的基础上，研究发现，经方可以干预多发性骨髓瘤周围神经的能量代谢，进而起到减轻相关症状的作用。

紫癜性肾炎穴位贴敷治疗

过敏性紫癜是一种过敏性毛细血管和细小血管的血管炎,常易侵犯男性青少年及儿童。本病如无严重肾损害，大部分儿童能够康复，但是紫癜性肾炎多属于难治性。过敏性紫癜性肾炎是常见的继发性肾炎，临床上以血尿和蛋白尿为主要表现， 常需糖皮质激素治疗，疗程长，副作用大且容易复发，迁延不愈。是儿童最常见的继发性肾小球肾炎，在成人继发性肾小球肾炎中的发病率也仅次于狼疮性肾炎。在祖国医学中过敏性紫癜性肾炎根据其临床表现，属于“血证”、“紫斑”、“尿血”、“水肿”等范畴。近年来，中西药结合治疗本病取得了较好的疗效。山东中医药大学附属医院血液病科崔兴1.中医学的认识与治疗《黄帝内经》说“肾开窍于二阴”，其实就是指肾与膀胱相表里。它们一阴一阳，一表一里，相互影响。故紫癜性肾炎症状主要归经于少阴肾及太阳膀胱两经上。临床上常用经方化裁治疗该类阴虚型肾炎效果很好。2.穴位敷贴理论依据2.1经络学说：《素问·皮部论》曰：“凡十二经络脉者，皮之部也。是故百病之始生也，必先舍于皮毛”。故经络学说是穴位贴敷疗法的理论核心。2.2药同内治：《理瀹骈文》曰：“膏中用药味，必的通经走络，开窍透骨，拔病

确诊紫癜性肾炎，一定要做肾穿刺吗？

肾穿刺病理检查可以判断紫癜性肾炎的严重程度，是指导治疗以及判断疾病预后最有效的方法，是诊断和判断紫癜性肾炎病情严重程度的“金标准”。山东中医药大学附属医院血液病科崔兴但是，由于肾穿刺是一种有创检查，家长常心存顾虑，或是考虑到经济问题，如果孩子的症状不是很严重，也可以先不做，医生先按经验及一般通用方案治疗。其实该穿刺检查一般对孩子身体影响不大，所以如果孩子尿蛋白较高（每公斤体重24小时尿蛋白在50mg以上），肾功能损伤较重，或是用药效果一直不好，那么，在无禁忌证的情况下，还是建议让孩子做肾穿刺。

维生素B12及叶酸缺乏饮食指导

● 维生素B12 人类和动物都不能合成维生素B12，人类的维生素B12来源于动物性食物如肝、肾、肉类、鱼、水产贝类动物、禽蛋，乳及乳制品中含量较少。植物性食品中多不含维生素B12，只有大豆中含有维生素B12，比如我国四川省民间习惯食用的大豆发酵制品——豆豉，可以提供维生素B12。维生素B12在中性和弱酸环境中比较稳定，在碱性和强酸性环境中可被缓慢分解。牛奶经巴氏消毒法消毒后损失7%，煮2分钟～3分钟会损失30%维生素B12。所以市场销售的消毒牛奶加热时，时间应短，不宜煮沸过久。 由于维生素B12主要存在于动物性食物中，因此，素食者很容易发生维生素B12的缺乏，从而导致巨幼红细胞贫血，抑郁、记忆力下降、四肢震颤等神经系统损害，高同型半胱氨酸血症等（可增加心血管病的危险）。菠菜、芥菜、橄榄菜、胡萝卜这些深绿色蔬菜虽是维生素的主要来源，但是这些蔬菜中并不含有维生素B12，长期食用会造成营养失调。最好的办法就是把通常食用的蔬菜和黄豆搭配食用，因为黄豆含有丰富的维生素B12，也可采用蚝油佐餐，蚝油也可提供丰富的维生素B12。 维生素B12大部分为

NCCN2010 慢粒中关于尼洛替尼的解读

尼洛替尼 尼洛替尼（前称AMN107）是一种新型的、高选择性的BCR-ABL酪氨酸激酶抑制剂，作用强于伊马替尼，不论是伊马替尼耐药细胞株（强20-50倍）还是伊马替尼敏感细胞株（强3-7倍）。Ⅰ期研究发现，尼洛替尼对伊马替尼耐药的CML有效，并且具有良好的安全性。 在这个研究之后，一项Ⅱ期开放性研究评估了尼洛替尼在伊马替尼耐药或者不耐受的慢性期和加速期患者中的安全性和疗效。尼洛替尼用量为400mg bid。慢性期的疗效终点是MCyR，加速期的疗效终点是MaHR。最近报道了对280例慢性期患者随访6个月的中期分析结果。48%的患者观察到MCyR，31%的患者观察到CCyR。长期随访结果证实其长期安全性没有变化。在19个月的随访中，CHR 和 MCyR 分别为94% 和59%。达到的MCyR中位时间为2.8个月。并发现其疗效持久，在24个月时，约78%患者能维持MCyR。随访24个月的OS约为88% ，18个月的PFS 约为67%。山东中医药大学附属医院血液病科崔兴 在加速期患者中，47%的患者观察到血液学缓解，29%患者观察到MCyR。119例患者随访1

地西他滨治疗MDS小结

3天方案： v欧洲Ⅱ期研究    — 15mg/m2 iv 维持8h ×9次 q6w，中位疗程为4次    — CR 21%，OR 30% 山东中医药大学附属医院血液病科崔兴 vIII期0007研究：美国多个研究机构参与的随机研究    — 15mg/m2 iv 维持8h ×9次 q6w，中位疗程为3次    — CR 9%，OR 30%    — FDA注册试验 5天方案 vMD Aderson Ⅱ期研究    — 20mg/m2 iv 维持1h ×5次 q5w，中位疗程为8    — CR 39%，OR 72%; OS: 22月 v美国多个研究机构参与的Ⅱ期确证研究（ADOPT）    — 20mg/m2 iv 维持1h ×5次 q6w，中位疗程为5    — CR 20%，OR 61%（评估的患者); OS: 20月 地西他滨主要不良反应 骨髓抑制         —中性粒细胞减少，血小板减少，贫血，发热性中性粒细胞减少，白细胞减少         — 骨髓抑制期可与早期药物干预或化疗间隔时间长短有关 非血液系统毒性少见

DNA甲基化及癌症治疗

      DNA甲基化作用以不同方式对细胞癌变的影响是肯定的，在进一步了解特异基因的甲基化水平与其表达相关性的基础上，深入研究各种反式作用因子特别是CpG结合蛋白与甲基化位点的作用将有助于对DNA甲基化与癌变相关性的了解。癌变中异常DNA甲基化所表现出的性质，使其有望成为肿瘤治疗的有效途径。 一些基因的高甲基化水平使得它们有可能成为肿瘤的标志物；被甲基化差错关闭的基因，可由DNA甲基化抑制剂如5－氮胞苷类物质降低其异常高甲基化，导致重新激活。5-氮胞苷和5-氮-2’-脱氧胞苷已用于白血病及MDS的治疗，Momparler（1997）也将其用于肺癌治疗，国内也已开展这方面的工作。但是，由于5-氮胞苷类药物存在癌变诱变性（Momparler，1997）、浓度高具有细胞毒性且对改变基因表达并不有效（Jackson，1997），化学不稳定性以及处理缺失或突变基因的无效，使得5-氮胞苷类药物在临床上的应用受到很大影响。所以，迫切需要寻找其他DNA甲基化作用的调节物用于癌细胞的恶性表型逆转及癌症的治疗。山东中医药大学附属医院血液病科崔兴

如何通过轻链比值初步判断患者是否多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成。免疫球蛋白的分子结构分为重链和轻链两部分，五类免疫球蛋白的重链不同，而轻链只有两型，即κ型和λ型。κ型多于λ型，约为2:1。 单克隆恶性增生的M蛋白只为单一型轻链增多，即κ增多或λ增多，故测定血或尿中的轻链对MM的诊断、分型及病情监测有重要意义。如患者血或尿中出现单一型轻链异常增多，而另一型往往减少，破坏了κ/λ＝2:1的比值，则应高度怀疑MM的可能。 此外，自身免疫性疾病、感染、肿瘤、急慢性肝炎、肝硬化，肾病，糖尿病等血中轻链也可增多，但一般均表现为κ、λ同时增多，其比值不变。

过敏性紫癜的中医辨证论治

辨证论治1．邪热内蕴型    证候：突然发热，四肢甚则少腹、臀部皮肤出现红色斑点，继之分布逐渐稠密，斑点转为紫色，皮肤瘙痒。腹痛、关节痛、腰痛，小便黄赤或血尿，大便或青或乌黑，舌质红，苔薄黄，脉浮滑或滑数或弦数。山东中医药大学附属医院血液病科崔兴治法：清热解毒，凉血止血。方药：十灰散加减。大蓟、小蓟、荷叶、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮、丹皮、栀子、制大黄各9g。热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹；热蕴肠胃，气血郁滞，症见腹痛便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花；邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，加秦艽、桑枝等。2．瘀血阻滞型    证候：皮肤紫癜，成批出现，此起彼伏，反复不愈，少腹及臀部为著，足背稠密，肌肤甲错，关节不利，腹痛夜甚，口干欲饮水而不欲咽，爪甲口唇青紫，舌紫黯苔薄腻，脉细涩。治法：清热活血，凉血止血。方药：桃核承气汤合犀角地黄汤加减。水牛角30g（先煎），生地24g，桃仁、大黄、当归各12g，丹皮、赤芍、蒲黄、五灵脂各9g，芒硝、桂枝、炙甘草各6g。热甚者加生石膏，阴伤者加玄参、麦冬，关节不利加桑枝、地龙，腹痛甚者加延

化疗患者的饮食指导

化疗前：患者宜食用高蛋白、高热量、高维生素的食物，积极做营养储备，如：鸡汤、鸡肉、剔骨肉、海参、牛肉、鸡蛋及各种新鲜蔬菜及水果等。食量根据患者的需求而定。化疗至化疗后两周：1)     此时大部分患者化疗的反应较大，如恶心、呕吐、腹泻、发热等。为了在这段时间内保证患者有足够热量摄入，请您协助医务人员鼓励患者进食，食入半流质或流质饮食，如鸡汤、面条、牛奶、大小米粥等。请您协助医务人员鼓励患者进食，食入半流质或流质饮食，如鸡汤、面条、牛奶、大小米粥等。山东中医药大学附属医院血液病科崔兴2)     当出现口腔或食道溃疡时，可进食一些面条、鸡汤等食物，禁忌食用花生米、大枣、硬饼、辣椒等食品，以免刺激口腔粘膜。3)     当患者的白细胞逐渐上升时，可出现饥饿感，为了配合细胞生长，积极补充造血原料，患者可进食一些高蛋白、高热量、高维生素并具有宜气补血作用的食品，如豆制品、动物肝脏、血豆腐、红枣、红豆粥（饭）、鸡汤、鱼汤、肉类及各种新鲜蔬菜等。4)

过敏性紫癜的典型病例

刘某，男，11岁。患儿受凉后出现双下肢皮肤紫癜，伴膝关节疼痛、腹痛、黑便、全身浮肿、肉眼血尿，在当地治疗3个月，症状依旧，于2013年3月入院。住院期间曾用泼尼松等治疗50余天，未见效果，后改用中药治疗。患儿面色苍白，头发稀疏，面肢浮肿，下肢尚有散在紫癜，色淡点细，WBC 20×109/L，Hb 119g/L，肾功能正常。尿常规：蛋白（+++），RBC（+），24h尿蛋白定量0.68g。舌淡红，苔薄白，脉细数。嘱泼尼松逐渐减量。处方：黄芪、党参、当归、丹皮、山茱萸、桑寄生、杜仲、生地、黄芩、泽泻、甘草。水煎服。服药14剂，尿蛋白（+），紫癜已消退，守原方继服20剂，尿常规（—）。为免复发，又继服原方28剂，多次复查肝肾功能及尿常规均正常。随访，身体状况良好。山东中医药大学附属医院血液病科崔兴本例以脾肾两虚为主要病机，盖肾为水之主，脾为水之制。阳虚则水泛，封藏失固则尿漏蛋白；脾虚则湿聚，气不摄血则尿血。脾恶湿，肾恶燥，脾肾两虚，法当润燥兼行。然小儿为稚阴稚阳之体，不堪刚燥，慎用桂、附，以防其助热之弊。本病后期，热象渐消，气虚渐显，此时用药切忌苦寒，宜重用