瓣膜病手术时机选择

二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病变因各个瓣膜狭窄或关闭不全的不同联合方式，对左心室病理形态学的改变及血流动力学的影响特点不同，其病程进展也不一样。瓣膜置换术前，多数病人一种瓣膜病变的征象常可掩盖或减轻合并的另一瓣膜病变的征象；一种病变可能减轻或消除另一病变瓣膜产生的血流动力学的改变。少数病人两个瓣膜病变可以互相加重血流动力学的改变。因而有的联合瓣膜病者，有较长时间的代偿期间，没有或仅有轻微的临床症状，但心肌的病理改变、心功能的损害却逐渐加重，甚至发生不可逆的损害，此时即使施行了心脏瓣膜置换手术，纠正了瓣膜的病变，但预后也不良。如二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄者，左室低容量负荷(二尖瓣狭窄造成)以及高压力负荷(主动脉辨狭窄造成)，使得左室心肌向心性肥厚，左心腔逐渐变小，心肌间质纤维化增加，心肌内小动脉腔狭窄或阻塞，心肌萎缩与顺应性降低，左室功能出现不可逆损害。上海市儿童医院心胸外科李小兵二尖瓣、主动脉瓣置换术后，尽管左室负荷得到了改善，但不可逆的心功能的损害严重影响着手术疗效，使预后不良。有的联合瓣膜病中，因一种瓣膜病变可减轻另一种瓣膜病变的损害，手术预后较好。再如二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全者

先天性心脏病能否妊娠?

房缺、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣病、法鲁氏四联症等,都可以妊娠。母亲的病死率与心功能有关。N YHA Ⅰ、Ⅱ级,病死率014 % , Ⅲ、Ⅳ级可达618 %。胎儿病死率也与母亲心功能等级相关,在N YHA Ⅰ级为0 % , Ⅳ级可达30 %。房缺、二瓣型主动脉瓣、主动脉缩窄对妊娠病死率影响不大,但要注意栓子与心内膜炎。肺动脉高压大大增加妊娠病死率。Eisenmenger综合征的母亲病死率在妊娠期间及分娩后可达30 %～70 %。外科手术矫正后的先天性心脏病,妊娠危险度不高,但也与心脏功能有关。手术矫正后,残留的缺陷有多少,也有关系。胎儿的死亡率与母亲心功能状态,母亲有无青紫,产后用抗凝药都有关系。上海市儿童医院心胸外科李小兵

心脏病手术切口有哪些

    1.  胸骨正中切口，皮肤切口位于前胸正中，约10～15cm长，并将胸骨全部劈开，术后易出现刀口液化或感染，伤口愈合差，此种心脏病手术后易遗有刀疤痕及鸡胸等畸形，但是是心脏手术最常用的切口，几乎可以做全部的心脏手术。上海市儿童医院心胸外科李小兵    2.左胸后外侧切口，此切口一般自棘突与肩胛骨后缘的中点开始向下向前绕过肩胛下角2cm，继续向前至腋前线，长约10～20cm切口，创伤大，术后伤口痛疼明显，部分术后刀口易液化或感染影响合。常用于动脉导管未闭手术。    3 右腋下小切口：取右侧腋中线第二肋交点与腋前线第五肋间交点连线行5～9cm切口，长度视年龄身高而定，于腋前线第四肋进胸，进胸入路肌肉损伤少。    4.右前外侧切口：自腋窝至锁骨中线第5肋问做弧行切口，长约8～12cm，女性沿乳房下缘做皮肤切口，沿前锯肌与胸大肌之间切开，经第3或第4肋间进胸。    5.左腋下小切口心脏手术，具体部位同右腋下小切口，只是位于

动脉导管未闭（PDA）术后护理

一.   按常温全麻术后护理常规二.   一般原则1.       术后一般不输血或血浆等胶体制品。因为这种手术一般失血不多，而且导管闭合后，循环血量增加，所以术后早期常有暂时性血压升高。为防止输入胶体后血容量增大，血压进一步上升，所以无特殊情况，术后一般不提倡输血或血浆。上海市儿童医院心胸外科李小兵2.       术后早期不补钾三.  呼吸道护理1.       术后呼吸机辅助时间1~2小时，待病人完全清醒后可拔除气管插管，改用口罩雾化氧吸氧。但合并肺动脉高压，且术后高压下将不满意时，要延长呼吸机辅助时间。2.       拔除气管插管时，每2小时给病人翻身，并配合有效的胸部体疗，鼓励病人深呼吸、咳痰，防止出现肺不张。四.   血压的观察：由于动脉导管关闭后，体循环血量增加，动

预防性使用抗生素减少感染性心内膜炎

瑞典Hall医师总结了以往发表的、关于口腔术后菌血症与感染性心内膜炎(IE)的抗生素预防的文献，认为口腔术后预防性使用抗生素可减少术后菌血症的发生，也是预防IE最重要的因素，尤其是高危心脏病患者。上海市儿童医院心胸外科李小兵　　一.口腔源性菌血症　　牙科治疗常常被认为是IE的主要原因，因为在口腔有创性操作后菌血症发生率很高。由于近年来厌氧培养技术及新的血培养技术(如溶血-滤过技术)的应用，术后菌血症的阳性率比以往有明显增高。各种牙科手术后的菌血症发生率有所不同：拔牙术40％、刮牙术35％、牙髓手术42％、牙周手术58％、扁桃体摘除术34％。其中，厌氧菌培养阳性率高于需氧菌，而草绿色链球菌是最常分离到的细菌。　　二.IE的抗生素预防　　由于伦理和统计学原因，不能在人群中进行抗生素预防IE的前瞻性临床研究。大量IE动物模型研究发现，预防性使用抗生素可以减少IE的发生。其机制为抗生素可以杀死血循环中的细菌，干扰细菌在赘生物上的黏附，抑制赘生物上细菌的生长，从而使其他防御机制能逐步将瓣膜上的细菌清除。理论上讲，有效地降低菌血症发生率和严重程度可减少IE的发生。大量研究表明，在口腔手术前预防性地

心脏手术术前常规准备

A测体重：为术中、术后用药和呼吸机潮气量的调节提供依据。B备  皮：目的是预防切口感染。术前1日按常规为病人剃毛、清洁皮肤。长期不能洗澡的病人，术前要擦身，但要注意保暖，防止感冒。上海市儿童医院心胸外科李小兵C过敏试验及注射抗生素：为预防感染，术后常规要用抗生素。注射抗生素和使用麻醉药前都要做过敏试验，过敏试验阳性者，要考虑改用其他药物。D抽  血：心脏手术多数要给病人输血，输血前要抽血做交叉配血试验。E灌  肠：为减轻术后腹胀，有时术前会清洁灌肠，术前12小时要禁食水。如是被安排在第二台手术者，可于术晨饮牛奶一份（八成饱）。F服用镇静药：术前要有充足的睡眠，病人因紧张，恐惧不能入睡者，可要求服用镇静安眠药以保证次日手术顺利进行。

先心病肺动脉高压的发病机理及处理原则

 肺动脉高压是一个古老的话题, 自1897年Eisenmenger 描述肺动脉高压的临床特征以来,医学界对其进行了不懈地研究,但至今还未得到圆满解决。1. 肺动脉高压的定义、病理改变1.1  肺动脉高压的定义肺动脉的正常收缩压(sPAP)、舒张压(dPAP)及平均压(mPAP)约为24、9、16 mmHg(1 mm Hg= 0. 133 kPa) 。静息状态下sPAP、dPAP、mPAP分别超过30、15、20 mmHg ,或运动过程mPAP > 30mm Hg 均可诊断为肺动脉高压。mPAP21~30 、31~50 和> 50 mm Hg 分别为轻、中和重度肺动脉高压。上海市儿童医院心胸外科李小兵1.2  肺动脉高压的定义、病理改变1998 年9 月在法国举行的WHO 肺动脉高压专题研讨会中,将肺动脉高压分为5 类,其中继发于先天性心脏病(先心病) 的肺动脉高压,归入肺动脉高压类(pulmonary arterial hypertension)。先心病并发肺动脉高压的肺病理改变主要有三种：第一种为致丛性肺动脉病(plexogenic pulm

心脏手术病人转出监护室后家属注意事项

减少探视和陪护人员，以免影响患者休息，且此时患者抵抗力弱，易被传播疾病，加重病情。    避免局部组织长期受压，要定时翻身，骨隆突出部位给予按摩以促进血液循环，应做到勤翻身、勤按摩、每天擦洗全身，防止褥疮发生。    协助患者翻身，拍背咳痰，必要时行气管内吸痰，防止肺炎及肺不张的发生。上海市儿童医院心胸外科李小兵    严格控制液体出入量，转至病房的患者均有静脉输液，请不要随意调整液滴速，若有不适及时通知护士，对一些病情特殊需记出入量的患者，请准确记录每次尿量和每次进食量，医生方可根据患者的尿量及时调整药物及补充入量，以控制总量平衡。    对于仍需继续吸氧的患者，医生会及时给您吸氧。    护士发到您手中的药物，请及时服用，换瓣术后病人每日口服华法林片请在每日的15：00准时服用，若出现有鼻衄，牙龈出血，皮下瘀血、月经增多等及时告诉医生，以便调整抗凝的剂量。

小于5公斤婴儿心内直视手术的体外循环管理

近年来心血管外科技术水平逐年提高，婴儿心血管手术亦逐年上升。现在我院心血管外科患儿病种越来越复杂，体重越来越小，体外循环（Cardiopulmonary bypass, CPB）管理需要及时更新理念满足临床需求。现将我院2009年2月~2011年1月在CPB下行体重低于5公斤婴儿心内直视手术168例管理体会介绍如下：1      临床资料与方法上海市儿童医院心胸外科李小兵1.1 临床资料  全组共168例，其中男104例，女64例；年龄3d~6（3.00±2.21）月；体重2.0~5.0（3.85±0.85）Kg。1.2 病种分类 ：室间隔缺损合并房间隔缺损70例；室间隔缺损合并动脉导管未闭或卵圆孔未闭36例；肺动脉瓣狭窄合并房间隔缺损或动脉导管未闭5例；法洛氏四联症10例；完全型肺静脉畸形引流8例；完全型房室间隔缺损10例；右室双出口4例；完全性大动脉错位5例；肺动脉闭锁10例；主动脉弓离断4例；主动脉弓缩窄6例。1.3 方法：全组采用静吸复合麻醉，术中监测心电图、平均动脉压、中心静脉压、左房压、经皮血氧饱和度、鼻咽温、肛温

心脏手术病人出院后复查

心脏手术病人出院时应保管好出院小结，在复查时应带出院小结和其它医院所做的各项检查结果，如心电图、Ｘ光胸片、化验检查等为参考。也可利用信函方式与医院联系。     通信内容为：目前的活动量如何（如能上几层楼，能行走几里路等）；能从事什么样的工作和体力活动；平时有什么症状或不舒服；饮食情况如何；每日尿量多少；最近是否去医院检查过，如有请将检查结果随信告知；目前还在吃什么药，用量和服用方法如何；还有什么其他特殊不适需要医院解答和协助。上海市儿童医院心胸外科李小兵    心脏手术后病人遇有下述情况应就医复查。   （１）身体任何部位的感染时。   （２）不明原因的发热时。   （３）有明显心慌气短，并出现浮肿时。   （４）咯泡沫血痰时。   （５）有皮下出血，血尿等出血倾向时。   （６）巩膜及周身皮肤出现黄染时。 　（７）发生新的心律不齐时。   （８）突然晕厥、偏瘫或下肢

先心病手术时机

      一要看小孩的一般发育情况，生长发育正常，感冒少，可以等小孩大些再做手术，小孩越大，抵抗力越大，手术成功率越高。      二要考虑疾病的发展情况，如果疾病的发展快症状越来越重，肯定是越早越好，现在年龄已不是手术成功率的主要因素。上海市儿童医院心胸外科李小兵      根据这两点来考虑，一是病不能发展的太晚，二是让孩子长的大一些，抵抗力强一些，手术风险小一些，对不同的病种应该选择不同时机来进行手术。

心力衰竭注意事项

1. 轻度心力衰竭病人，限制体力活动。较重心力衰竭病人以卧床休息为主；心功能改善后，应适当下床活动，以免下肢血栓形成和肺部感染。2. 减轻胃肠道负担，宜少量多餐，适当控制每日进食总量。宜用低盐饮食，每日食盐不宜超过5克(1钱)；忌食盐腌制食品及含盐炒货。上海市儿童医院心胸外科李小兵3. 严禁烟、酒，不喝浓茶或咖啡。4. 严格按医嘱服药，不得随便改变药物的用法和用量，特别在服用利尿剂和地高辛时更应如此，以免发生不良后果。5. 感冒、腹泻、发热或病情变化时要及早就诊。

体外循环中自由基的产生和预防

 近年来关于自由基的研究十分活跃产生了很多的学说和观点，自由基在体外循环这一病理生理过程中是如何产生的呢？我们又如何去积极预防呢？现总结如下：一、自由基的概念及性质    自由基是指其外层轨道上含有不配对电子的原子原子基团和分子的总称。上海市儿童医院心胸外科李小兵    正常情况下机体产生少量的自由基，由于机体有“抗氧化防御体系”，不致对机体造成大的危害。然而，当机体缺血缺氧后，抗氧化体系受到抑制，受损细胞尤其是线粒体电子传递系统“单价泄漏”增加，补体-多形核白细胞激活，再灌注时的氧供，使OFR呈爆发性增加。OFR具有极强的化学活性：一方面通过与细胞膜不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，使细胞膜的流动性降低和通透性增加，细胞的完整性及选择性离子通透功能遭到破坏；另一方面通过与膜脂质过氧化反应，改变了膜结合酶、受体和离子的微环境，从而改变了这些蛋白酶的正常功能，引起细胞膜Ca2+超载，促进膜蛋白和磷脂交联，引起蛋白酶不可逆性变性导致细胞膜结构和功能的破坏。二、体外循环中氧自由基的产生    C

孕早期服布洛芬等止痛药增大流产风险

                据美国“健康日”9月6日报道，当日出版的《加拿大医学会杂志》刊登一项新研究发现，怀孕早期服用布洛芬等非甾体抗炎止痛药（NSAIDS）会导致流产危险大大增加。    新研究负责人，蒙特利尔大学药剂学教授，圣贾斯廷医院药物与怀孕研究所的安尼克·贝拉德博士表示，研究发现，怀孕早期服用NSAIDS止痛药会导致孕妇自然流产危险平均增加2.4倍。上海市儿童医院心胸外科李小兵    贝拉德博士表示，新研究只涉及医生开具的NSAIDS药物对怀孕的影响，但是从研究情况看，可以断定非处方NSAIDS药物同样会增加流产危险。    类风湿关节炎、狼疮、偏头疼等疾病的治疗，通常都会涉及NSAIDS药物。对于没有潜在慢性疾病的患者，此类药物具有缓解疼痛作用。这种药物在普通患者和孕妇患者中使用都很普遍。目前医生已经对怀孕晚期的孕妇停止使用此类抗炎止痛药，原因是研究发现，这会干扰胎儿血液循环系统的正常发育。 

常见先天性心脏病问答

房缺的症状与体征不少房缺病人没有症状,体征也不明显。虽然寿限有所缩短,但通常有一个较长的无症状期。大多数病人到40 岁以后才有症状,左→右分流再加上与年龄相关的左室顺应性下降,使病人出现劳力性呼吸困难,心力衰竭。房性心律失常特别是房颤可诱发心力衰竭。长期左→右分流引起肺动脉高压,也可引起劳力性紫绀、咯血、胸痛。上海市儿童医院心胸外科李小兵典型的房缺表现1 肺动脉瓣区第二音宽的固定的分裂;2 肺动脉瓣区杂音(因通过肺动脉瓣的血流增加) ;3 心电图表现为电轴右偏伴右室大(V1 R 增高) ;房缺后期肺动脉高压可引起紫绀,杆状指,肺动脉瓣P2 高调,三尖瓣返流,因为房缺常合并二尖瓣脱垂,二尖瓣区可闻返流性杂音,喀喇音,不少病人有房早。主动脉缩窄的典型表现?1 上肢脉搏比下肢脉搏明显;2 左后背可闻收缩期杂音;3 胸片可见肋骨压迫,因肋间动脉侧支循环扩大引起;4 上肢高血压、晚期有心力衰竭,易患心内膜炎。法鲁氏四联症的几种先天性异常?1 室缺;2 右室流出道阻塞;3主动脉骑跨;4 右心室肥厚。法鲁氏四联症占所有先天性心脏病10 % ,也是1 岁以后最常见的一种先天性心脏病。临床有没有症状取决

右腋下小切口微创技术治疗先心病患儿

     我院心胸外科采用右腋下小切口，已成功为300余例先心病患儿行心内直视手术。患儿身体恢复良好，均康复出院。标志着我院心脏外科微创技术已处于领先水平。     上海市儿童医院心胸外科李小兵    患儿年龄为4月～18岁时，胸廓有一定手术操作空间，且肋骨弹性好，经该入路手术显露最好，为最佳手术年龄。目前治疗病种主要包括：室间隔缺损，房间隔缺损，部分型肺静脉异位引流，部分型房室管畸形，轻型法洛四联症等常见先天性心脏病。在张儒舫主任的主持下，术前根据每一例患者具体情况，经过周密准备，制定了相应个体化手术方案，力争切口最短，把手术创伤降到最低。很多患儿家长看到自己的“小宝贝”恢复的这么快，激动地握着张主任的手说：“您们不但治好了孩子的病，还为孩子的将来不会留下心理疾病，您们真是好医生啊！”    胸骨正中切口是心脏外科手术传统的手术径路，该切口可良好显露心脏和大血管，多年来一直作为心血管手术的常规入路，但存在诸多弊端，比如术后引流多，胸骨畸形，切口暴

食管癌术后常见并发症的处理原则(上)

食道癌术后并发症相对其他外科手术后并发症的发生率要高，而且随着人口的老龄化和食管、贲门癌手术适应症的不断扩大，因此探讨食道癌术后并发症的处理与治疗有着重要的临床意义。 1吻合口瘘： 1.1原因：食道与胃、空肠、或结肠吻合术后，从吻合口，胸腔或颈部切口发现消化道内容物外溢称为吻合口瘘。吻合口瘘分为颈部吻合口瘘与胸腔内吻合口瘘。颈部吻合口瘘较胸腔内吻合口瘘更为安全，因为如果发生吻合口瘘常可通过颈部伤口排出，而胸腔内吻合口瘘常产生致命的纵隔炎。上海市儿童医院心胸外科李小兵 吻合口瘘的发生原因与出现时间有一定关系。早期瘘（术后3天内）多与吻合技术、吻合部位与吻合方式有关。中期瘘多与病人年龄、全身因素、胃上提牵拉过分造成血运不良、术后围术期的处理、术后颈部切口及胸腔内局部感染有关。晚期瘘要与病人年龄、全身因素。 1.2诊断：一般在术后3-14天出现发热、全身中毒症状、胸闷、胸痛、呼吸困难及心悸、血压下降等可有明显的切口感染症状，如颈部切口红肿，渗液，脓性分泌物渗出，随吞咽及进食动作可能渗出增多。胸部平片可见胸腔内有气液平面或纵隔阴影明显增宽，胸部叩诊呈实音

肺动脉高压的简要处理

为长期的阻塞性的肺动脉高压。手术本身即使解除了阻塞，增高的肺动脉压力依然不会马上减少。手术本身还可导致肺动脉的压力的增高。术后高峰期在24～36小时。由于无法在短时间内下降，术后只要能够维持体循环压力即可，即使肺动脉压力增高。上海市儿童医院心胸外科李小兵在非常高的肺动脉高压，拔出气管插管困难者，可以在拔管前适量应用糖皮质激素。1.增加胶体，限制液体摄入减少间质的水肿，增加出量2.充分镇静、止痛。加用肌松剂阿端。3.预防、控制肺部感染，充分引流。4.应用肺部保护剂（化痰、解痉）。5.应用呼吸机时，低CO2/高PO26.最好应用体疗仪体疗7.应用降压药物（血管紧张素转化酶抑制剂、硝普钠等），以能够维持的最低的体动脉压为准。8.强心：以米力农、多巴酚丁胺为主；慎用多巴胺、肾上腺素，禁用去甲肾上腺素。

如何判断您的心脏功能

心功能是指心脏通过舒缩活动为机体提供满意血液循环以维持生命的能力，通常分为四级。   １级：偶有心慌气短症状，能从事体力活动。   ２级：能从事轻度体力活动和正常工作，但劳累后易心慌气短。   ３级：不能从事体力活动，生活尚可自理，但稍有活动即心慌气短。上海市儿童医院心胸外科李小兵   ４级：处于严重心衰状态，不能正常生活，只能卧床休息。    前2级者可休息、少量服用强心、利尿药后改善；后2级患者要去医院就诊，严格综合治疗。

体外循环肺脏损伤的防治原则

1  改善材料的生物相容性如前所述，血液与人工表面之间的界面实际上是血液与人工表面上所吸附蛋白的界面，因此，在人工表面与血液接触时，其生物相容性取决于其上附着蛋白的组成成分和理化性质。类似于血管内皮细胞的理想的人工表面应能够与血液直接接触，但目前尚未开发成功，短期内亦不大可能。从生物医学工程的观点，在整个体外循环管路中应用肝素涂抹（heparin coated）技术是一目前最为可行的方法。已有一些临床观察显示该技术可减少补体、血小板、中性粒细胞的激活，同时可减少细胞因子的生成。而在另一些临床观察中对肝素涂抹技术仍有争议，认为其在CPB中实际应用时，对减轻血液激活的作用不如体外实验的效果；人们发现肝素涂抹不象内皮细胞那样具有抗凝活性，不能预防血栓形成，故在使用时建议不要减少全身肝素化时的肝素用量。上海市儿童医院心胸外科李小兵在人工表面进行肝素处理的理论基础是其具有血栓抑制作用，另有人认为以血小板或纤溶酶原的抑制物对人工材料的表面进行处理亦可改善其生物相容性。前列环素（PGI2）是目前最为理想的血小板抑制剂，但其性质不稳定，很难通过工程技术与人工表面结合；故有人将非类固醇类的水杨