额窦骨瘤的手术治疗（图）

患者，男，60岁，既往有脑梗史。近1年来额头胀痛，人疲乏无力。做头颅CT发现额窦骨瘤，较大，对周围骨壁形成压迫。辗转多家医院后来我科就诊。采用经眉弓切口，骨瘤切除。术后第二天出院。出院时头痛头胀已经明显好转、消失。人精神焕发。图1，手术前X光片见左侧眼眶内上方骨瘤（额窦内，附于颅底）图2，手术后，肿瘤切除，周边骨壁完好上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天

自我保健意识提高有助于早期发现鼻咽癌

定期体检，PETCT，病人珍惜健康，医生的认真负责 有助于早期诊断 鼻咽癌一般起病极其隐匿，初期症状不明显。当出现鼻咽癌常见症状，如吸鼻后痰带血，鼻子阻塞，耳朵闷胀，耳聋，头痛，颈部有包块时往往肿瘤已经比较广泛，治疗起来非常棘手，往往预后不好。这是由于鼻咽部同颅底，脑干，咽鼓管，颈内动脉以及视神经的关系毗邻，发生肿瘤极其容易侵犯这些结构，导致治疗失败。 而早期如果能够发现，采用放射治疗，则消灭肿瘤的可能性非常大，而且还能避免周围重要结构免于放疗的损伤。我的一个患者的经验，说明了定期体检，尊重科学，听医生的话，而且医生认真负责，就能够早期发现这个顽症，早期治疗。能收到好的效果。 患者，男，52岁，成功人士，但3年前曾经罹患甲状腺癌伴发淋巴结转移。经过手术治愈。因此他特别珍惜健康，为了自己，家人，和事业。每年，他进行全面的体检，今年，PETCT扫描发现他鼻咽部有高信号病灶。报告说不排除炎症，但建议他看专科医师。 他在上海，找到汾阳路的专科医院，找到顶尖的专家，做了一个活检，活检回报:炎症可能，见少量异性细胞。建议随访。 该患者不放心，通

溴隐亭治疗失败的泌乳素垂体瘤可以选择手术治疗（图）

口服溴隐亭引起的肿瘤变硬可以经过鼻腔蝶窦手术切除 溴隐亭 泌乳素瘤 垂体瘤 经鼻手术 肿瘤变硬 经过一个病例，说明，目前的诊疗指南，依然推荐，在发现泌乳素垂体瘤后，依然推荐患者进行口服溴隐亭治疗。但是随着科技的进步，此类手术已经变得很安全有效，但是，由于伦理以及历史的原因，世界上的诊疗指南依然指导患者首先进行口服溴隐亭治疗。但是溴隐亭的并发症多，一部分患者肿瘤不减小，最后还是手术。但是，往往此时，肿瘤变得质地较硬，再按照原有的显微镜下外科，手术风险很大。 但是，时代进步了，技术进步了，我们现在可以经过鼻腔，在内镜下，进行肿瘤假包膜外的肿瘤切除，此类肿瘤切除率高，并且，并发症少。举例说明如下。 患者，女，46岁，停经泌乳，诊断为垂体瘤，泌乳素型。服药，溴隐亭一年。无效，恶心，反胃。于是寻求我们治疗。如图一。 图一。肿瘤治疗一年，无明显变化。 图二。经鼻蝶垂体瘤切除术后。肿瘤被切除。 图三。在垂体瘤假包膜外完整切除肿瘤。 由此可见。在目前的技术条件下看，如果口服溴隐亭

慢性鼻鼻窦炎、鼻息肉的微创手术治疗

    目前认为鼻窦炎的发病原因主要是由于是各种原因引起的窦口阻塞导致鼻窦内经久不愈的炎症。鼻息肉的发病原因尚不明确，可能与感染，过敏等因素有关。息肉是引起鼻窦开口阻塞的重要原因，而鼻窦的炎症刺激反过来又促进鼻息肉的生长，因此，临床上采用慢性鼻窦炎鼻息肉这一诊断。上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天     功能性鼻窦内镜手术治疗鼻窦炎鼻息肉目前有不可比拟的优势，它借助内镜的良好照明，对鼻腔深部结构也能够清晰的观察，将传统的根治性或者全部刮除鼻窦内粘膜的的破坏手术，转变为在彻底清除病变的基础上，尽可能保留鼻腔及副鼻窦的正常粘膜和结构，形成良好的通气和引流，促使鼻腔、鼻窦粘膜的形态和生理功能恢复的功能性手术。具有创伤小、术中、手术后痛苦小、失血少、手术彻底及术后不易复发等优点，是治疗鼻窦炎及鼻息肉的理想方法。 图1，严重鼻息肉，充满鼻腔鼻窦。 图2，严重的鼻息肉充满鼻腔，造成鼻背部失去正常尖挺的锥形而变得园钝，此时观看外形如青蛙附于脸上，称作蛙鼻。 图3，蛙鼻 图4，额、筛及蝶窦炎 图4，蝶窦炎

为何原发鼻出血有时非常严重

鼻腔的血供非常丰富，以维持鼻腔复杂的功能，同时适应外界多变的环境。鼻腔出血，有时非常严重，血流如注，不断的大量经由鼻孔和口腔吐出。这时需要医生的紧急处理。在急诊最常用的处理办法是鼻腔填塞。但由于鼻腔内空间的不规则，有一部分患者不能一次有效的止血。而需要紧急的手术探查。现在，我们展示两例患者的鼻腔出血状况，使患者朋友对这一急症有形象的理解。上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天患者1.中年，男性，鼻腔多次大量出血，辗转到我院后给予鼻腔填塞后血暂止。第二天探查鼻腔发现下鼻道（隐蔽空间）有突出断裂呈火山口样的疑似血管断端（图1） 电凝之后止血（图2）。患者2，中年，男性，高血压病史。鼻腔多次大量出血，在外院多次填塞，还有活动出血，后到我院后全麻下给予内镜下鼻腔探查发现在鼻腔深部有活动的鼻出血，如喷涌的水龙头。图3，4.通过局部电凝以及电凝其上游的蝶腭动脉后止血。通过这两个病例，可以看出，对于严重的鼻出血，在排除全身或者局部其它疾病造成的原因后，还是应当在内镜下探查，力争发现明确的出血点，再止血。

经鼻内镜微创手术切除筛窦、前颅底软骨肉瘤及颅底修复重建...

来自安徽的患者朋友，42岁，2年前左侧眼眶内的软骨肉瘤，在合肥某大医院切除，后经过50Gy的放疗后再次复发。辗转来我处就诊。发现肿瘤主要位于鼻腔筛窦内，已经侵犯颅底与眼眶。颅底骨质缺损，MRI检查（略）提示颅底硬膜受侵，但似乎未侵犯脑组织。同样我们判断虽然眼眶的内骨壁破坏，但似乎未侵透眶骨膜。见图1.CT显示肿瘤的位置及范围手术采用经鼻内镜手术肿瘤切除，手术当中见前颅底硬膜大部完整，部分硬膜已经缺损，脑组织暴露；肿瘤同眶骨膜关系密切但未侵入眶内。手术完全切除肿瘤，同时在鼻内一期重建颅底的硬膜缺损。手术后影像见图2：可见鼻（筛窦）、颅底以及眼眶壁的肿瘤已经完全切除！！！图像上可见颅底区域重建组织安全可靠！患者将进一步接受综合治疗。该病例的难点在于手术切除鼻、颅、眶区的肿瘤并一期重建颅底缺损。

经鼻内镜下切除侵犯颅内的嗅神经母细胞瘤

经鼻内镜切除前颅底肿瘤并一期颅底修复重建 患者，男，55岁，以鼻塞，左侧鼻腔出血2个月入院。发现左侧鼻腔肿瘤，触诊时易出血。即刻安排病理活检术，病理回报小细胞恶性肿瘤，高度怀疑嗅神经母细胞瘤。该肿瘤是来源于嗅觉细胞的恶性肿瘤，常常延循嗅神经的走行方向向颅内生长。我们术前检查MRI提示肿瘤已经突破前颅底，嗅区的骨板进去颅内。此类肿瘤目前国际上接受的治疗是行鼻腔、颅内肿瘤一并切除同时行颅底切除。原来手术方法是经颅面联合入路手术，需要在头皮发髻内行大切口和面部切口进行手术。我们采用目前国际上先进的仅仅经天然鼻孔内镜下鼻腔、颅内肿瘤切除暨颅底切除手术。避免患者接受床上巨大的开颅去颅骨瓣，上抬大脑以及面部切开的手术。同时在鼻孔内重建颅底的缺损，防止鼻颅之间的感染。手术进行顺利。经天然鼻孔全切肿瘤。术后患者面部头颅没有切口，很快出院。因该患者是比较严重的肿瘤鼻颅贯穿病例，故术后1.5月开始术后放疗。在手术全切，术后规范放疗的基础上，此类患者的五年生存率较好。 图1.术前核磁共振MRI显示肿瘤位于左侧鼻腔，已经突破左侧前颅底进去

严重脑脊液鼻漏经鼻微创修复成功（图）

脑脊液鼻漏 脑膜脑膨出 内镜下修复 微创手术 患者，男，江南人士，50岁。约10个月前突然发生左侧鼻孔流清水，之后发生一次高热，伴有头痛，呕吐。诊断为化脓性脑膜炎和脑脊液鼻漏。以后在北京某部队大医院神经外科行脑脊液鼻漏修复手术。术后半个月又开始漏水。患者极其紧张，平卧，不敢下床，害怕感冒，长期病假在家。在三个月后来找我就诊。我发现患者有脑膜脑膨出同时发生脑脊液鼻漏。病变位置深在，位于中颅窝底的内侧。如图一。我们在全面检查后采用经鼻内镜下，避免开颅，以非常微创的方式修复了漏口，发现患者漏口处颅底骨头缺损，脑膜脑组织经漏口坠入鼻窦蝶窦。我们切除了膨出组织，封堵漏口。术后十天，患者出院。回家观察中，没有渗漏，患者忐忑不安的心情才缓解。目前观察中。患者很满意。术后状况如图二。 图一，术前MRI显示左侧中颅窝底部脑膜脑膨出，脑脊液鼻漏。

腺样体肥大手术后鼻孔通畅度的对比（图）

上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天 这是内镜手术当中，手术前后的录像截图。可见术前腺样体呈球形阻塞后鼻孔；术后后鼻孔通畅，鼻甲的后端完全显露清楚......

2. 两次手术失败的鼻腔鼻窦骨肉瘤的挽救性手术治疗（图）

鼻腔鼻窦颅底区域的恶性肿瘤，组织来源复杂，临近颅底、眼眶等重要解剖结构，与前颅底、脑膜、嗅觉区、视神经、垂体、三叉神经、外展动眼神经等关系密切。而这些肿瘤，常常需要彻底的切除，才能提高肿瘤的治愈率，降低手术相关并发症，以挽救病人的生命。上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天介绍一例外地在当地著名的三级甲等医院进行2次手术后无法控制的病例。患者，男，46岁。来诊时病人家属几乎绝望，肿瘤侵犯前颅底，穿透骨板；到达前额部皮下。后方侵犯嗅区及前颅底，与硬脑膜关系密切（如图1）；向外侧侵犯左侧眼眶内（如图2）；向下方一直侵犯筛窦鼻腔。我们精心策划手术方案，包括决定采用开放式的冠状切口；整块切除前额、眉间、前颅底以及眼眶鼻腔内的肿瘤，然后采用钛网重建面部轮廓，应用带血管蒂的粘膜瓣修复重建颅底。手术进行7个小时，顺利。患者于术后2周出院，面部外形正常，肿瘤无残留。开心回家。如图3，手术后冠状位MRI影像看颅底、鼻腔以及眼眶内的肿瘤全切；如图4，术后矢状位MRI示颅底肿瘤，受侵犯的额骨已经切除，外形有钛网重建；如图5，术后内镜观察，鼻腔颅底区域干净，无肿瘤残留，颅底

内翻乳头状瘤内镜手术前后图片（图）

左图示术前右侧鼻腔占位性病变，病理诊断为内翻乳头状瘤；右图示术后肿瘤完全切除，鼻腔、鼻窦清洁、眶内结构清晰。上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天

外鼻、面部巨大肿瘤切除与外鼻修复重建（图）

图一手术前肿瘤巨大！男，85岁，发现外鼻肿瘤1年余，在上海辗转来我科就诊。诊断为鼻部鳞状细胞癌。手术彻底切除，之后修复、重建外鼻缺损。老人很快回归家庭。手术在局麻下进行！！对患者全身各系统影响很小。上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天图2，手术中完全切除肿瘤，肿瘤大小一目了然。图3，手术后半年影像，老人完全恢复！

为何放疗后复发鼻咽癌要选择内镜经鼻挽救性手术（图）

1.关于鼻咽癌目前诊治现状的现状如何？鼻咽癌以低分化鳞癌多见。 放射治疗为首选， 5年总生存率达64.4%。 约10%左右的病例放疗后局部复发，复发病例采用挽救性放射治疗或手术治疗。2.挽救性放射治疗和挽救性手术治疗各有何利弊？挽救性放射治疗需进一步增加放射剂量，因此在初次放疗两年内不能再放疗，以免引起不可逆的放射损伤，如放射性大脑损伤、颈内动脉损伤以及颅神经损伤等严重并发症。上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天由于鼻咽部位置深在，在头颅的中央，鼻腔的深部，因此，以往多选择开放式挽救性手术，即切开面部、上腭颌骨等以切除鼻咽部的技术成熟，创伤大，术后并发症多见，如毁容、面部切口，影响咬合吞咽等；而近10年来逐步开展经鼻内镜手术，经天然鼻孔进入到鼻咽部手术，避免了面部切口以及颌面部骨质的切开，创伤更小，辨识病变更清楚，去除病变更彻底，入路直接、创伤伤小、并发症少。如图1，鼻咽癌放疗后复发肿块如图2：手术后见肿块已经切除3.鼻咽癌放疗后复发有哪些特点？有作者分析：分析337例放疗后复发的鼻咽癌病例，其中早期，即 I/II期病例占25.2%而中晚期病例，即III/IV期病例占74.8%。即