胃肠道间质瘤的规范化治疗

曹晖     汪明 （上海交通大学医学院附属仁济医院 胃肠外科）胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor, GIST）这一疾病从真正开始进入人们的视线到如今成为实体瘤分子靶向治疗的经典模型，只经历了短短的十余年。在这十余年中，得益于分子靶向药物甲磺酸伊马替尼在GIST中获得的里程碑式的成功，GIST的诊断得以标准化，其发病机制得到不断深入研究，国内外大量的多中心临床研究已经完成或正在进行。截止2010年7月，在Pubmed搜索“Gastrointestinal stromal tumor”，可以检索得出超过4500篇文献，因此GIST已无疑成为近年来消化道肿瘤乃至整个实体瘤领域内的研究最热点之一。随着分子机制研究的深入，GIST的治疗已由当初的单纯手术切除，发展为如今的包含分子靶标筛选并治疗、以多种方式手术切除、辅助治疗及新辅助治疗等手段在内的综合性、个体化治疗。本文对当前GIST的规范化治疗领域已经取得的共识及新进展进行介绍。上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科汪明1．    多学科合作模式在GIST诊疗中的应用随

基因突变检测与胃肠间质瘤

       早在上世纪八十年代，胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）这一概念就已经被提出。但是直到1998年，Hirota等发现了GIST特征性地表达KIT蛋白（CD117）并存在c-kit基因的功能获得性突变[1]，这一疾病才真正被人们认识和重视。2003年Heinrich等[2]发现部分缺乏c-kit基因突变的GIST中存在血小板源性生长因子受体α（platelet-derived growth factor alpha，PDGFRA）的突变，这一发现进一步完善了GIST的发病机制。c-kit与PDGFRA基因均编码跨膜酪氨酸激酶受体，在生理情况下，与配体干细胞因子（stem cell factor，SCF）结合后，触发下游的信号转导级联，调节重要的细胞功能。突变的KIT/PDGFRA可以不依赖配体而自动磷酸化进而持续激活，导致肿瘤发生。c-kit与PDGFRA基因的突变状态不仅对于确立GIST诊断有重要意义，更与靶向药物治疗反应甚至可能与疾病预后有关，因此对于上述基因突变的检测已经成为GIST研究

切除胃肠间质瘤是个大手术吗？

胃肠间质瘤的具体手术方式要根据肿瘤所在的部位及肿瘤大小来决定，但是绝大多数情况下，胃肠间质瘤的手术还是属于胃肠外科很常规的手术。由于胃肠间质瘤不同于胃癌、肠癌等其他胃肠道肿瘤，较少发生淋巴结转移，因此间质瘤手术切除的范围往往较处理同一部位的癌肿时所需要切除的范围要小。也就是说，保证切除边缘没有肿瘤组织残留就可以保证胃肠间质瘤手术的根治性，而无需像胃癌或肠癌一样除了切除一定量肿瘤周围正常组织外还要再行邻近血管淋巴组织的清扫切除。这就为最大限度保留正常组织提供了可能，也为临床医生在手术方式上提供了较多的选择。上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科汪明一般来说，约半数胃的间质瘤手术，可以通过沿肿瘤边缘1~3cm的局部切除术或楔形切除术实现；有时如果较大的肿瘤邻近胃的入口（贲门）或出口（幽门），切除缝合后可能导致梗阻的发生，可能需要行半胃（近端胃或远端胃）切除术实现消化道重建；少数情况下，巨大的（如大于10cm）胃间质瘤，也可能需要行全胃切除。对于发生于小肠和结肠的的间质瘤，手术方式的选择一般是切除包括肿瘤在内的节段性肠管以后系膜然后行两端肠管吻合。十二指肠和

胃癌科普

       根据全国肿瘤登记中心发布的《中国肿瘤登记年报》数据显示癌症已成为人类健康的严重威胁，我国平均每分钟就有6人被确诊为癌症，有5人死于癌症；同时，癌症病种分布呈现地域化，如胃癌的高发区域为包括上海在内的江浙沪闽沿海地区和甘肃、青海、宁夏等西北地区。上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科汪明       对此，胃肠外科专家提醒，胃癌的发生与环境、饮食、生活习惯等密切相关，胃癌的治疗最重要的在于提高认识、早期预防。哪些人容易患胃癌       胃癌的发生是遗传和环境因素共同作用的结果，大量的流行病学资料证实，不合理的饮食结构会增加胃癌的发生率，如动物蛋白摄入的不足、碳水化合物的摄入过少、新鲜水果和蔬菜中维生素的缺乏以及微量元素的缺乏都会引起胃黏膜的代谢失衡，增加对癌症的易感性。       不良的饮食习惯也与胃癌的发生有关，高盐饮食（如酱油、烟熏和盐渍食物、咸鱼和咸肉等）、辛辣刺激食物和特殊发酵食物（如鱼露、虾酱、酸菜、咸菜等）可能通过增加胃内亚硝基化合物的含量参与胃癌的发病。而油炸、熏烤的食物中可能含有的三、四苯并芘是胃癌的化学致病因素之一。此

手术在晚期胃肠间质瘤治疗中的地位和评价

       胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，约占全部胃肠道肿瘤的0.2%。GIST生物学行为多变，一部分低复发风险病灶可以表现为长期稳定，另一部分却可以出现短期内迅速进展甚至广泛播散。约15%-50%的GIST在诊断时即属于晚期[1]。在分子靶向药物甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylate，IM）用于治疗GIST之前，外科手术是原发可切除的GIST的唯一根治性治疗手段，也是>2cmGIST的标准治疗。然而，即使经过根治性手术，GIST的局部复发率仍高达40%-50%，5年生存率在28%-80%[2-4]。随着对GIST发病机制了解的深入， IM被发现可以通过特异性阻断KIT或PDGFRA信号通路从而发挥抑制GIST肿瘤细胞增殖。在此基础上，IM被用于治疗晚期GIST患者并给这部分已经丧失手术机会患者的治疗带来了根本性的改变，由此成为肿瘤靶向治疗的范例[5]。此外，目前已经有大量证据表明高复发风险的GIST术后接受IM辅助治疗可以显著降低复发风险[6]。G

胃肠间质瘤危险度评估方法的再认识

中华胃肠外科杂志2015年4月汪明     曹晖上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科汪明胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道最常见的软组织肉瘤。随着人们对这一疾病认识的加深，近年来见诸报道的GIST的发病率有上升趋势。美国最新的流行病学研究显示，GIST的年发病率由2001年的0.55/10万人升高到2011年的0.78/10万人[1]，而这一数字在国内的流行病学研究中更是高达1.28/10万人[2]。GIST的生物学行为多样，可表现为几乎没有任何恶性潜能的微小病灶，也可表现为容易发生肝脏或盆腔转移的巨大肿瘤[3]。手术切除是GIST最根本性的治疗，手术切除后对具有高度复发潜能的肿瘤进行小分子靶向药物伊马替尼的辅助治疗，可以显著降低肿瘤的复发或转移[4]。目前，高危GIST术后辅助治疗的观念已经被广泛接受，越来越多的GIST患者接受了伊马替尼治疗。然而，这部分患者中是否有些患者其实只通过手术就已经获得了治愈？又是否另有一些具有潜在复发风险的患者错失了辅助治疗的最佳时机？上述疑问都指向一个关键的临

胃肠肿瘤新兴家族——胃肠间质瘤

什么是胃肠道间质瘤？发病率如何？高发人群？在胃肠道肿瘤家族中处于什么位置？有什么发展趋势？     近十余年来，一种新的胃肠道肿瘤——胃肠道间质瘤逐步进入大众的视线并被重视。目前已发现，过去诊断的绝大多数胃肠道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘膜瘤等多种肿瘤其实都属于胃肠道间质瘤的范畴。与常见的胃癌、肠癌等不同，胃肠道间质瘤并非起源于胃肠道的粘膜上皮，而是起源于粘膜肌层或固有肌层，是胃肠道最常见的间叶来源肿瘤，占所有消化道肿瘤的1%-2%。而且，在发病机制上，胃肠道间质瘤也与其他消化道肿瘤存在本质不同——大部分的胃肠道间质瘤存在特征性的特定基因突变。该病好发于50岁以上的中老年，男女发病率差异不大。虽然与胃癌、肠癌相比，胃肠道间质瘤的发病率并不高，约在10-20/百万人/年，但是其发病率近年来呈现逐年升高的趋势。我国华东地区的流行病学统计显示，该地区的胃肠道间质瘤发病率在全世界范围内处于较高水平。上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科汪明 与胃癌、肠癌相比，胃肠道间质瘤有哪些症状？对人体的破坏性如何？     癌是指发生于上皮的恶性肿瘤，具有浸润性生长和容易

多学科合作模式与胃肠间质瘤的诊治

近三十余年来，肿瘤治疗原则发生了很大变化，由单一的外科治疗逐步发展演变为多学科共同参与的综合治疗[1-2]。随着专业的不断细分和亚专业的形成，学科界限也变得越发模糊，因此各学科间的沟通与协作就显得越来越重要。究竟何种方案最适合于作为个体的患者，这就迫切需要建立一个多学科的参与并制定出最适宜的个体化治疗方案。多学科团队协作(multi-disciplinary team，MDT)的诊治模式从而应运而生。目前MDT模式已在包括乳腺癌、结直肠癌、胃癌等疾病中得到了应用并取得了成功[3-5]。因此在NCCN肿瘤临床实践指南中，MDT已成为临床诊治流程中一个重要的组成部分[6]。胃肠间质瘤 （gastrointestinal stromal tumor, GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，长期以来外科治疗是首选也是惟一的治疗手段，但随着分子靶向治疗时代的到来，GIST的诊断治疗也越来越专业化和个体化，诊治模式也不断得以发展。加之GIST仍属较为少见疾病，其发病机制、诊断手段、病理免疫组化、基因检测和靶向治疗又较其他消化道肿瘤更趋复杂和专业化，由此MDT模式

胃肠间质瘤诊断与治疗的新挑战——从循证医学到精准医学

中华胃肠外科杂志 2006 年1 月第9 卷第1 期胃肠间质瘤诊断与治疗的新挑战——从循证医学到精准医学的思考与实践上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科汪明 曹晖 汪明 【摘要】随着近年来的肿瘤分子诊断的发展及靶向药物的推广应用，癌症治疗已经逐步进入了精准医学新时代。胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）的诊断和治疗充分体现了精准医学的理念，但是目前在GIST临床诊治的诸多方面（如基因突变与预后的相关性、野生型GIST的治疗策略以及耐药现象的应对等）还有不少亟待解决的难题需要探索。【关键词】胃肠间质瘤；精准医学；诊断；治疗 The new challenges in the diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumor: thinking and practice from evidence-based medicine to precision medicine  CAO Hui*, WANG Ming. Department of