疑难病例百脑汇：傲娇的腊肠指

刘奶奶今年87岁了，一直注重养生的奶奶没有老年人常见的心脑血管疾病，生活质量颇高。可自去年年底以来，刘奶奶左手中指近端指间关节就间断出现红肿疼痛，自己外用过扶他林乳膏、如意金黄膏、巴布膏等药物，用上几天后手指红肿疼痛能逐渐减轻，但过不了几天手指又重新肿了起来，反反复复，严重时拿筷子也成问题。用她自己的话说是这病挺“傲娇”的，每次发作时“轻车熟路”直奔左手中指，附近的手指关节一个也看不上，从来不肿也不疼。虽然不怎么影响生活，但却成为了奶奶的心病。追求生活质量的她决定彻底解决这个心病。 刘奶奶来到我科门诊，接诊医师一看手指，红肿得像根香肠，第一印象是银屑病关节炎可能，但是高龄起病、全身没有银屑病样皮损，追溯病史也没有过炎性腰背、骶髂关节疼痛，要想确诊还存在许多疑点，也需要排除其他类型的关节炎，于是刘奶奶入住我科病房，完善了骶髂关节MRI、HLA-B27基因分型、关节X线、关节超声等检查，结果提示骶髂关节炎性改变、HLA-B27（+），左手中指少量积液、滑膜炎1级，左手中指近端指间关节间隙变窄、骨侵蚀。于是在排除其他关节炎后，刘奶奶确诊为银屑病关节炎。主治医师给她加用了甲氨蝶呤治疗。 刘奶

风湿病为什么偏爱老年人？

      许多老年朋友都有体会，长期居住在潮湿的地方容易患上关节疼痛，于是顺口就把关节疼痛称之为风湿病了。其实风湿病的概念更为广泛，包括了一类病因不明、与自身免疫功能紊乱相关的疾病，主要累及关节、肌肉、骨骼以及关节周围的肌腱、筋膜、韧带、滑囊等组织。这一类疾病常见的症状包括局部或全身多个关节疼痛、久治不愈的皮疹，还有可能出现发热、口干眼干、口腔溃疡、反复角膜炎和/或葡萄膜炎等。风湿病属于中医痹病的范畴，发病原因是人体正气亏虚，风、寒、湿三种邪气侵犯人体，闭阻经络，导致肢体关节肿痛。      我国有句老话，叫“年轻时人找病，年老时病找人”，年轻时不容易生病，而年纪大了以后，即使非常注意养生保健，也难免患病。随着年龄的增大，人体生理机能不可避免的出现衰退，就像一台使用了几十年的机器，各个零部件都开始出现了磨损。那么老年人哪些零部件磨损最为严重呢？运动系统首当其冲。运动系统主要由关节、肌肉、骨骼构成，人的所有活动都离不开运动系统，因此随着年龄的增大，运动系统各个零部件使用时间延长，受损最为严重。例如肌肉纤维容易出现弹性降低，收缩

老年狼疮需小心合并心肺功能不全

        王奶奶以前很少看病，3年前一次感冒引发肺部感染后便反复因肺部感染住院，对症治疗后虽可缓解，但逐渐出现气短、乏力、呼吸困难。近半年，症状明显加重，步行不足50米即感呼吸困难。家人担心，来到我院呼吸科住院治疗，检查发现肺间质纤维化、肺动脉高压、右心增大、心包积液，自身抗体ANA1:160，血小板98*10^9/L，怀疑结缔组织病相关肺间质病变，遂转入我科诊治。转入后，询问病史发现王奶奶退休后便开始出现脱发，未重视，查血小板72*10^9/L，肝肾功能基本正常，BNP1250pg/ml，C3、C4明显下降，两次查抗dsDNA抗体（+）。吸氧状态下动脉血气氧分压76.1mmHg。肺功能示：肺总量减低，弥散功能障碍。胸部CT示：双肺间质性肺炎、纤维化。超声心动估测肺动脉收缩压76mmHg、EF66%，右心扩大，右心功能减低，三尖瓣反流，肺动脉高压，心包积液。无蛋白尿、血尿。王奶奶患的是系统性红斑狼疮，并肺间质纤维化、肺动脉高压、肺心病、I型呼吸衰竭、右心功能不全，病情危重，主治大夫立即给予激素+环磷酰胺静点，并利尿控制心衰、降肺动脉压等治疗

疑难病例百脑汇——山寨版的“痛风”

小郑在中关村科技园上班，为雇主写软件代码，经常忙起来连吃饭睡觉都顾不上。最近刚完成一个项目，与同事相约饭店喝酒庆祝。第二天一早却发现右膝关节肿痛难忍，不能行走。于是小郑赶紧来到我院就诊。门诊医生询问小郑的病史，查看关节后，考虑痛风性关节炎可能，但小郑自诉单位多次体检自己的血尿酸均未见异常，本次关节炎发作也不在痛风最常累及的足趾关节，查血尿酸也未见升高，所以诊断痛风还存在一些疑问，于是门诊医师将小郑收住院进一步明确诊断。 小郑入院后完善了双膝关节的超声和X线检查，发现右膝关节积液，软组织肿胀，骨质未见明显破坏。抗ANA抗体谱、类风湿关节炎抗体谱均未见异常。右膝关节穿刺抽取积液送病理行显微镜检查，2次镜检结果提示光学显微镜下可见针状、短粗棒状晶体，偏振光显微镜下表现为弱双折射。这下终于真相大白了，原来小郑的关节炎是一种名为焦磷酸钙沉积病引起的，又名为假性痛风，其临床表现与痛风及其相似，从关节超声和X线检查上较难区分，通过关节穿刺液的光学显微镜和偏振光显微镜镜检可与痛风相鉴别。焦磷酸钙双水化合物沉积症的关节液镜检常见针状、短粗棒状、长菱形或平行六边形晶体，偏振光镜下弱双折射或无双折射；痛风关

疑难病例百脑汇：黄疸的老先生

病房接诊了一位黄疸的老先生，看上去和我们风湿科风马牛不相及，但仔细问问他的病却大有来头。近3个月来老先生总是感到胃口不佳，恶心想吐，后来逐渐出现消瘦和腹痛。家里人看到老先生一下子衰弱起来，赶紧带他看病。这一看不要紧，查出了大问题。老先生肝功有严重问题，谷丙谷草转氨酶都接近1000单位了，还有黄疸，B超和CT都发现胰腺头部增大，就是通常说的胰腺占位。大夫立即将他收入北京一家三甲医院的消化科住院，准备做“逆行的胰胆管造影”来明确诊断。可是发现老先生有冠心病、冠状动脉支架置入术的病史，由于担心造影手术中出现危险，消化科大夫告知家属，目前的情况高度怀疑肿瘤，我们已经无法处理，请你去肿瘤医院进一步检查吧。“胰腺癌”啊！全家人的天都快塌了，这大概是肿瘤里最要命的一种了。抱着一线希望，老先生来到了肿瘤医院。很快检查结果出来了，腹部CT和增强CT显示（见下图），胰头增大，但是向周围组织浸润的征象不明显，免疫炎症的可能性大。希望来了，但挑战也来了，不是胰腺癌，究竟是什么病呢？危险吗？有办法治疗吗？肿瘤医院的大夫，在排除了胰腺癌的基础上，做出了自身免疫性胰腺炎可能性大的判断。老先生来到我科之后，经过详细的

痛风——熟悉的陌生人

      提起痛风，首先会想到足跖趾关节疼痛；而出现下腰部疼痛，首先会怀疑强直性脊柱炎。然而，在廖师傅身上，我们看到了痛风这个熟悉疾病的陌生表现——下腰部疼痛。       廖师傅10年前出现双足第一跖趾关节红肿、疼痛，诊断为痛风，口服依托考昔治疗后症状缓解，未规律用药和复查，症状每于饮食不慎或劳累后复发，且逐渐累及双手掌指关节。近两年来，开始出现下腰部疼痛，来到我科住院。查体发现血压170/120mmHg、BMI27.8，双足第一跖趾关节、右手第一掌指关节外侧痛风结节（图1），双侧骶髂关节压痛（+）。化验检查发现，CRP稍高，ESR正常，肝肾功能正常，血尿酸543μmol/L、甘油三酯8.82mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.12mmol/L、糖化血红蛋白7.5%，OGTT实验符合糖尿病诊断，骶髂关节CT提示双侧骶髂关节炎。根据化验检查结果，廖师傅存在代谢综合征和痛风无疑，但其存在骶髂关节炎，是否也患有强直性脊柱炎呢？为了明确诊断，主管大夫仔细询问了病史，并详阅了骶髂关节CT片，发现廖师傅的下腰痛并非炎性腰背

强直性脊柱炎夏季饮食宜忌

强直性脊柱炎是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的慢性进行性炎性疾病，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。治疗是一个漫长的过程，在治疗的时间里，除了适当锻炼，合适膳食非常重要，下面我们来了解一下强直性脊柱炎的夏季饮食宜忌： 1.果实食品 中医认为强直性脊柱炎的本质是肾督亏虚、阳气不足，夏天可有意识地进食具有补肾作用的果实类食品，如栗子、桑椹、樱桃、葡萄、红枣、核桃、枸杞、腰果等。其中，栗子服时可生食，也可熟食，将板栗捣烂敷于患处还可治筋骨肿痛。 2.辛温食品 所谓“春夏养阳，秋冬养阴”，夏天可以适当进食辛温食品，同时具有抗风湿祛寒邪的作用，如姜、花椒、胡椒、大蓼、茴香、肉桂、葱、辣椒、大蒜等。 3.豆类食品 大豆、黑豆、黄豆等，含有丰富的蛋白质和微量元素，具有促进肌肉、骨骼代谢，帮助修复病损的作用。红豆、薏米具有利湿作用，适宜于身体沉重、关节不利、麻木不仁的患者。 4.忌食食品 强直性脊柱炎应忌吃生冷食品，不宜喝浓茶，提倡喝白开水或淡茶。酒可诱导强直性脊柱炎急性发作，不宜饮用。

患者来信：类风湿关节炎请早期规范治疗

      十多年来，我的老伴一直备受全身多个关节疼痛的折磨。3年前，眼看着她双手变形，并且双脚行走开始变得困难，我开始意识到她所患疾病的严重性，并非一开始想象的普通关节炎，劳累后关节疼痛，才想到来北京看病，准备好好治疗。其实，10年间，我曾带她去我们当地的医院治疗，医院的大夫曾经给她诊断过类风湿关节炎和骨质疏松，并且给她用过高级的生物制剂和大夫说会有一定副作用的免疫抑制剂。由于家庭经济原因，我们觉得高级的生物制剂太贵，而我们就是普通的关节炎，没有那么严重，用不了这么贵的药物，免疫抑制剂的副作用那么多也使我们没有坚持使用。自那次医院诊治之后，我们便没有去医院治疗，而是疼痛严重时就自己在街市上买一些药，或者看电视广告买一些宣传治疗类风湿类的药物治疗，效果一直不明显。老伴的关节疼痛在3年前发生了变化，疼痛减轻了，早晨起来后的关节僵硬感也减轻了，但是双腿变得乏力，走路变得困难，双手也开始变形，我们仍然根据广告介绍买药治疗，效果还是不明显。2个月以前，老伴的肩膀开始疼痛，且肩膀活动不灵便了。这下，我们全家都着急了，决定去大医院彻底治疗一下，希望能治好。 

类风湿关节炎——定期监测、规律用药很重要

6年前，陈大姐因为双手指、双腕、双足趾关节疼痛、肿胀，于我科住院，查类风湿相关抗体阳性，诊断为类风湿关节炎，给予来氟米特口服治疗，关节疼痛逐渐减轻。出院后因不规律服药，关节疼痛反复发作加重，并逐渐出现膝关节、肘关节疼痛、肿胀，多次于我科住院治疗，出院后依旧症状缓解即自行停药。2年前自行停药后关节疼痛症状无加重，于是一直未用药，也未监测病情变化。半月前，因为发作性头晕来到我科住院。医师查体发现，陈大姐的双手已经轻度变形，双手近端指间关节、腕关节中度压痛，活动度尚可。化验C反应蛋白0.82↑。关节超声提示：双手关节、双腕关节、双膝关节滑膜炎，伴骨质破坏。类风湿关节炎疾病活动度评分为中度活动。经过讨论，重新给予陈大姐抗炎止疼和慢作用抗风湿药，并配合中药内服外治综合治疗。疼痛症状逐渐减轻，但变形的关节很难再恢复。 类风湿关节炎治疗的首要目标是达到临床缓解。有研究显示，达到临床缓解的患者中，有超过30%的患者存在超声下的滑膜炎或者骨侵蚀，而影像学损害轻者容易达到临床持续缓解。所以，类风湿关节炎患者即使处在症状缓解期，也应该定期复查，在医师的指导下用药、减药，不能只凭借自己感觉任意减药、停药。因为

激素不是“止痛药”

      宇大爷今年60岁，16年前患上腰背痛的毛病，于当地小诊所间断口服激素联合抗炎止痛药治疗，服药期间腰背疼痛减轻，停药后即复发，病情逐渐进展。4年前腰背疼痛较前明显加重，开始每日口服激素1-2片联合扶他林止痛治疗，逐渐出现胃部不适，未诊治。5个月前突然出现大量便血，当地查胃镜示胃溃疡伴出血，药物治疗后症状减轻，期间发现血糖升高，开始胰岛素皮下注射治疗。后间断口服保护胃黏膜药物，仍有胃部不适，食欲不佳。1周前因为腰背疼痛加重来到我科住院，化验血常规、贫血三项、转铁蛋白饱和度提示中度缺铁性贫血，ESR78mm/L，CRP5.7mg/ml，空腹血糖6.8mmol/l，馒头餐实验符合糖尿病诊断，脊柱X线提示胸椎多个阶段竹节样变，骶髂关节CT符合强直性脊柱炎III-IV级改变，骨密度提示骨质疏松。所幸的是双侧髋关节尚未受累。       宇大爷是一位典型的强直性脊柱炎不规范治疗导致严重副作用的患者，因不规范使用激素和止痛药导致消化道出血、血糖升高、中度贫血，目前疾病处于高度活动期，仍需非甾体抗炎药和慢作用药治疗，但使用

缠绵的关节痛

王阿姨30年前产后出现双膝疼痛，伴低热、乏力、心慌，当地医院化验抗链“O”阳性，心电图示ST-T异常，诊断为“风湿热、心肌炎”，给予口服强的松等治疗后症状减轻，此后间断使用激素治疗，关节疼痛偶有发作。23年前，因心慌伴低热于当地医院查心电图示心房颤动，考虑为风湿热侵及心脏引起“风湿性心脏病”，开始每月注射1次长效青霉素治疗，未再使用激素。22年前因“风湿性心脏病”于当地医院行主动脉瓣、二尖瓣瓣膜置换术，三尖瓣修补术，后规律口服华法林、欣康治疗。6年前开始出现双手对称性关节肿痛，未系统诊治。半年前上呼吸道感染后再次出现间断低热，未系统诊治。1周前来到我科住院，入院后测体温最高37.5℃，化验血常规示轻度贫血（Hb91g/L）、血沉快（58mm/h）、BNP186.3pg/ml、ANA1:80，CRP、尿常规、肝肾功能、凝血基本正常。心电图示心房颤动。胸片示：人工瓣膜置换术后，心影大，双肺纹理重。肌骨超声示：双PIP3可疑骨破坏，左腕关节少量积液。超声心动示：二尖瓣、主动脉瓣置换术后，双房扩大，三尖瓣反流（少量），升主动脉增宽，肺动脉主干增宽，肺动脉压力升高（39mmHg）。肺动脉CTA示

关节超声帮助诊断，基因检测精准治疗

       10多年来，王阿姨饱受关节肿痛的困扰，四处诊治，疗效均不理想，四肢多个关节反复发作肿痛。现在，最令王阿姨忧心的是，从去年开始她开始使用激素治疗，至今仍在口服，且期间换过四种慢作用抗风湿药，但关节肿痛仍反复发作，还出现了向心性肥胖。最近，王阿姨右踝关节肿痛加重，来到我科就诊。接诊大夫详细询问了病史和症状，并进行了系统查体和相关的化验检查，发现王阿姨之前的诊断——类风湿关节炎没有问题，且其症状比较典型：双手掌指关节、双足跖趾关节肿痛，逐渐出现双侧腕、肩、膝、踝关节肿痛，伴晨僵，活动约4小时才能缓解。入院后化验发现，抗核抗体谱阳性（1:80核颗粒/核均质型），类风湿因子升高（2960IU/ml），抗环瓜氨酸多肽抗体阳性（>303），抗SSA抗体阳性，血沉增快（123mm/h）。X线提示骨质疏松。为了解关节炎的严重程度，进一步进行了双膝、双踝关节彩超检查，结果发现：双膝关节少量积液，轻度滑膜增生，双踝关节少量积液，右侧为重，轻度滑膜增生；腕、掌指关节彩超提示：双腕少量积液，陈旧性滑膜增生。综合症状、化验检查结果，王阿姨患类风湿关节炎确

中老年专属：易于漏诊的风湿性多肌痛

       王阿姨退休10年了，1年前开始出现全身多处肌肉、关节疼痛，最近3个月症状加重来到我院就诊。1年前，王阿姨无明显诱因开始出现四肢肌肉疼痛、压痛，肌力正常，伴双肩关节、双肘关节、双膝关节疼痛，关节无肿胀，皮温不高，无口干眼干、无溃疡、无光过敏，无发热等症状，当时在外院查肌酶不高，自行口服洛索洛芬钠胶囊后症状有所缓解，但反复发作。王阿姨没有重视，间间断断口服止疼药治疗。半年多前因全身多处肌肉、关节疼痛伴头痛症状在外院住院治疗，当时查血沉升高（58mm/h），检查脑超声后医生给她的诊断为“颞浅动脉炎”，给她开了激素（醋酸泼尼松片每日30mg）口服治疗。王阿姨的症状有所减轻，出院后继续服用激素，并按照医嘱每两周递减10mg，但是没有监测血沉变化，1个半月后才复查血沉，结果较前更高了（73mm/h），便自行停用激素，未再用药。3个月前王阿姨的症状较之前明显加重，经朋友介绍来到我科住院。入院时的症状主要有：双侧肩胛部、肘部、膝关节周围肌肉呈对称性疼痛，双肩、双腕、双膝关节轻压痛，无明显肿胀，皮肤温度正常，四肢肌力正常。主要化验结果见表1。检查骨密

致命邂逅：当关节炎遇上胸腔积液

1个月前，王大伯开始出现左足拇指红肿疼痛，去医院查血尿酸升高（439umol/L），医生诊断为痛风，给他口服苯溴马隆降尿酸治疗，一周后疼痛好转，血尿酸正常（225umol/L），便停了药。然而，2周后又出现双膝关节、双肩关节肿痛，右手腕部肿痛，夜间疼痛加重，查血尿酸又升高了（455umol/L），口服中成药治疗后症状无缓解，便来到我科住院。入院时的主要症状：左足拇指、右腕部、双膝关节疼痛，夜间加剧，双肩关节活动受限，咳嗽、咳痰。查体发现，双肺呼吸音低，左足第一跖趾关节肿大，双腕关节压痛，双膝关节有骨擦音。查血尿酸正常，尿蛋白阴性，血常规正常，肝肾功能正常，肿瘤标志物正常，结核PPD试验阴性，类风湿因子102IU/ml↑，CRP7.53mg/dl↑，ESR80mm/h↑，类风湿相关抗体阳性（AKA、APF、CCP）。X线检查发现，颈椎退变，肩关节退变，双膝关节轻度退变，双足退变，双手轻度退变。肌肉骨骼超声检查发现，左足第一跖趾关节积液，可见轻度新鲜滑膜增生，双足第一跖趾关节退变；双腕关节少量积液，右侧中度新鲜滑膜增生。胸部X线提示：双肺片状影，双侧胸膜病变，胸腔积液（图1）。胸部CT提示