一个真实的病例

曾经看过一个电视健康节目，一名老中医讲，他接诊过一个年轻的女孩，第一印象就是皮肤晦暗（像水泥地一样），挺着个大肚子，经追问，是一个肝硬化腹水的患者慕名前来就诊。既然是肝硬化，一定有肝炎？酗酒？免疫系统疾病？或是肿瘤等病史，但是这个女孩都没有，那么为什么会得肝硬化呢？经过详细询问，这个女孩因为脸部痤疮➕便秘自行应用牛黄解毒片数年（说明书明确不能久服），由此找到肝硬化根源，是因为牛黄解毒片含有雄黄，长期应用雄黄可以导致慢性砷中毒。找到病因后给予排砷治疗（因为已经出现肝衰竭开始应用小剂量排砷药物），经过一段时间的排砷治疗后，年轻女孩的肝硬化痊愈了。这样的病例很少见，如果不是老中医为大家分享，可能我们也不曾听说过，同时也庆幸这个患病女孩遇到了一名负责任的医生，否则一味的治疗肝硬化肯定不会有这么好的效果！

该不该吃？

有一位90岁的离休老干部，有多年的糖尿病、冠心病、心力衰竭病史，本次因脑梗塞住院，呛咳、吞咽困难，家属拒绝下胃管，因为神志清醒，老人就想吃冰棍，喝可乐，吃别的食物咽不下去，吃冰棍喝凉的可乐倒是能慢慢喝进去，从医学的角度，无论冰棍还是可乐，既对胃肠不好又影响血糖，但是家属就说，这么大年龄了，就随了老人的心愿吧！就是这种饮食结合相关的治疗，几天后患者的病情还真的缓解了，期间患者的血糖高达24mmoI/L，也没有出现并发症。由此证实两个结论，一次是老年专场课题，对于一个衰弱、多病并存、痴呆、生活不能自理等高龄糖尿病病人，不必太在意高血糖问题，只要不发生血浆渗透压升高所带来的后果即可，还有一名儿科医生的讲话，对于一个疱疹性咽峡炎的患儿，不能进食，但是只要能吃进去就不要考虑能不能吃，吃总比不吃强。

肩痛

一位82岁男性患者，既往有明确的冠心病 陈旧性心肌梗死 心力衰竭病史，因左肩痛半年来院就诊。半年前出现左肩痛，活动与否都疼，家人认为是肩周炎，给予外用止疼的膏药，效果不好，以至于后来成宿睡不好觉，开始时老伴儿给予局部按摩疼痛能稍缓解，夜间也能睡会觉了，因为老伴儿年纪也大了，身体也不是很好，就花钱雇人按摩，因为按摩就能舒服一些，家人又认为老人存在焦虑，总之按照肩周炎和焦虑症，给予各种止疼和抗焦虑治疗，症状越来越重才来医院检查，通过肺部CT检查诊断肺尖肿瘤。肺尖癌是发生在肺尖部的原发性支气管肺癌，临床少见，约占肺癌总数的5%，常以肩痛为主要症状，因为症状不典型，容易漏诊，所以，当遇到以肩痛为主要症状时，尽早做一些相关检查，明确原因，以免延误诊治。

“破心”综合征

一位80岁老年患者因各种慢病，基本卧床反复住院治疗，其50多岁的女儿长期陪护，这位老人最后一次住院因多脏器衰竭离世，其女儿在离世老人病床边悲痛欲绝时突然倒地，心脏骤停。一对老年夫妻，丈夫在ICU抢救，医生向妻子交待病危时，妻子突然倒地猝死。这种因巨大情感打击如亲人离世或严重恐惧等导致的心脏异常有可能是“破心”综合征。“破心”综合征是一种心因性或功能性的疾病。人在遇到重大的情感打击时，交感神经大量分泌儿茶酚胺、心肌肾上腺素等，这些激素的过量分泌刺激下，导致心脏心室收缩无力，出现心尖球形改变，这时，心脏的跳动能力突然减弱，造成类似心脏病发的症状如剧烈胸痛或呼吸困难等，也会使心脏骤停、呼吸停止，出现猝死。美国曾有专家调查发现，失恋后的被调查者中，因遭受了极端的情感紧张，2/3的人出现了“破心综合征”的症状，症状轻重不一，其中有1/5的人情况危急，需要送进急诊室抢救。

胆心综合征

一位80岁老年男性，本身是一名药剂师，因冠心病心绞痛多次住院治疗，也长期应用抗动脉硬化药物药物，但是心脏症状仍然反复发作。一次因发热伴腹痛住院，腹部检查提示胆囊结石 胆总管扩张，抗炎治疗后拟行手术治疗，因高龄合并冠心病，术前行冠脉造影检查提示冠脉钙化、右冠狭窄50%左右，胆囊手术后恢复良好，出院后针对冠脉硬化，继续口服药治疗，随访2年，未再发生心绞痛，2年间未再住院治疗。胆心综合征是指胆道系统疾病通过神经反射引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足，从而引起心绞痛、心律不齐，甚至心肌梗死等症状的临床综合征。往往先有胆道系统疾病再继发心脏症状，但因老年人疾病症状不典型，容易混淆。临床上应详细询问病史、仔细查体、完善相关检查，以区别冠心病或是胆道疾病或是二者并存，抓主要矛盾，避免耽误病情，延误治疗。

颈心综合征

门诊接诊一位57岁男性，主因发作性左胸背部疼痛伴左上肢麻木3天开诊，3天内发作两次，一次是吃饭时发作，一次是起床时发作，每次发作持续半小时左右，平时不喜欢运动，有长期吸烟史，父亲患有冠心病。根据患者中年男性、有冠心病家族史、吸烟、有胸背疼症状，首先需要排除冠心病-心绞痛，于是做了心电图、冠脉CT等检查不支持冠心病诊断。经详细询问，患者因为儿子患有重疾，心情不好，躺着看手机的时间比较长，经过颈椎检查诊断颈椎病。颈椎病 一般分四型：神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型。 颈-心综合征是指颈椎退行性变刺激压迫了附近的脊神经、交感神经和椎动脉等引起的类似心脏病的综合征，可表现为心前区疼痛、胸闷、心律失常等，转动颈部、向上高举手臂或咳嗽时，疼痛加重。对于用心脏病不能解释的心脏症状，需要进一步寻找其他原因，及时诊断才能有效控制病情，避免延误诊断。

反复低血糖与痴呆？

一位84岁老年女性因急性心肌梗死住院，有糖尿病史10年，平时应用胰岛素治疗，2年前因股骨颈骨折，行动不便，基本卧床，记忆里逐渐减退，厌食。住院期间发现低血糖给予调整胰岛素剂量，家属说，在家里无论吃饭多少，胰岛素剂量就没有变过，家属回忆患者吃饭少的时候就会有表情淡漠、反应迟钝的情况，但从来未测过血糖，以为胰岛素按时打就行了。根据患者高龄、饮食不佳、长期应用胰岛素未监测血糖、记忆里逐渐减退、有低血糖现象等考虑患者住院前存在反复低血糖的可能。低血糖的临床表现，一般来说分为两大方面，其一，为交感神经兴奋症状，病人可以表现为明显的心慌，出虚汗，上腹部的饥饿感，有的病人还会出现视力的下降，四肢无力，其二为神经缺糖症状，病人会出现不同程度的意识障碍，比如说神志淡漠，昏迷，也有个别病例，可能会出现反常性的兴奋躁动等等，低血糖，一经发现应该尽早的识别，并且在短时间内给予纠正，否则，持续的低血糖会导致心脑等重要脏器的能量供应不足，导致病人的脑细胞功能等受到损伤，比如说出现持续性昏迷达6小时以上病人可能会出现植物人，或者是脑死亡等等不良后果。老年疾病症状不典型，反应不敏感，尤其是生活不能自理需要照护的老年人

老年假性高血压

一位88岁老年患者，多次因头晕住院，分析病历特点：1.高龄老人；2.头晕发生在应用降压药后；3.用药前血压180/90mmHg左右；4.用药后血压110/60mmHg左右。几次住院检查心脏功能、肝肾功能均正常。像这种高龄、血压高时没有症状、血压低时出现头晕等供血不足的表现，考虑为老年假性高血压。假性高血压是袖带测量血压高于动脉内血压，与严重的动脉硬化阻碍了肱动脉的压缩有关，老年人尤其是在动脉严重钙化的老年人中较常见。当高血压患者出现降压药物治疗无效及长期高血压或严重高血压而缺乏靶器官损害时，特别是老年、脉压较大的病人，要高度怀疑假性高血压。

维生素D

1914年美国人在鱼肝油中发现“维生素A”，1919年至1920年英国医生用燕麦粥喂狗出现“佝偻病”，而加脂肪或是鱼肝油可预防佝偻病，1922年有研究用氧气破坏鱼肝油中的维生素A仍能够治愈佝偻病，由此发现第四种维生素即“维生素D”（当时已经发现三种维生素）。中国营养学会2016年发布的中国居民膳食指南则建议0~50岁人群、孕妇、产妇每日补充维生素D400IU，50岁以上人群每日补充维生素D600IU。018版的《哈里森胃肠病学与肝病学》建议，1岁以内婴儿每日补充维生素D400IU，1~70岁人群、孕妇、哺乳期妇女每日补充维生素D600IU，而70岁以上人群，每日补充维生素D800IU。外源性维生素D即食补和维生素D补充剂，天然维生素D来源如各种奶酪，大马哈鱼，金枪鱼，蛋黄，牛肝等，内源性维生素D即晒太阳！维生素D过量可导致呕吐、恶心、食欲不振、便秘、体重下降、肾脏受损等。

低血糖抽搐

一位年轻患者，因为反复抽搐而多次住院诊断为癫痫，时间长了医生护士都记住了他的名字。一次住院期间再发抽搐，每次抽搐发作时医生都是按癫痫处理，但是今天值班的是一位新来的医生，他对这个病人不了解，这位医生不是按习惯给予抗癫痫处理，而是立即测了末梢指血糖，发现是严重的低血糖抽搐，于是按照低血糖进一步检查，最后确诊为胰岛细胞瘤，手术治疗后未再发生抽搐症状。胰腺胰岛细胞瘤分为功能性和非功能性两大类。功能性胰岛细胞瘤主要是胰岛素瘤，由β细胞形成，临床上很少见，据国外统计发病率为(3~4)/百万，胰岛素瘤分泌过量的胰岛素释放到血液中，引起低血糖的一系列症状，因临床表现复杂多样而容易误诊，国外统计从发病到确诊平均时间为三年。 @本文版权归于娟所有，任何形式

踝泵运动

对于卧床的病人，医生经常嘱咐病人及家属，鼓励病人活动脚踝（脚脖子），目的是促进下肢血液循环预防下肢静脉血栓、锻炼下肢肌肉和关节。一次参加脊柱外科学术会议，脊柱外科医生说，脊柱手术最大的问题是抗栓与血肿之间的矛盾，抗栓治疗是为了预防血栓形成，可是抗栓治疗又有可能导致手术部位血肿，而踝泵运动可以有效预防下肢静脉血栓形成，避免抗栓药物导致的出血风险。踝泵运动就是通过踝关节的运动，像泵一样促进下肢血液循环和淋巴回流，踝泵运动分为屈伸和绕环两组动作。病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10秒钟，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒钟，然后放松，这样一组动作完成。稍休息后可再次进行下一组动作。

“中山装”综合征

所谓“中山装”综合征，即颈动脉窦综合征，只是由于中山装衣服的特点，以及穿中山装的人发生过此现象，由此得来。中山装是那种领子比较硬，立领的上衣，衣服领子紧紧的围在脖子一周，领子的边缘也正好卡在颈动脉窦部位。颈动脉窦位于颈内动脉的分叉部，该部形成扩张即称为颈动脉窦，由于颈动脉窦特别敏感，当受到刺激时，压力感受器反射性的导致迷走神经兴奋性增加而引起血压下降、心率减慢，出现头晕、乏力、耳鸣等症状甚至晕厥。中老年多见，尤其是晕厥发作时与头部突然转动，仰头或穿紧领衣等诱因有关时应疑为本病。所以，建议老年人尽量不穿紧领口、高领口和领口比较硬的上衣，宽松的、柔软的、棉麻透气的衣服更舒适，更适合老年人。

咳嗽晕厥

一位70岁老人，靠在座椅上休息时，突然剧烈咳嗽后发生意识丧失，家人赶紧把老人平躺下来，老人恢复神智后并无大碍，测量血压脉搏也都正常！这种因剧烈咳嗽时发生的一过性意识丧失，称之为咳嗽晕厥，原因是与剧烈咳嗽时刺激颈动脉窦以及腹压升高等导致的一过性脑供血不足有关，一般剧烈咳嗽几秒钟即可发生，一分钟左右可以自行醒来，醒后多无后遗症，但应注意摔倒发生意外。

排尿晕厥

一位38岁男性，午睡起床排尿时突然晕倒，既往健康，查体无明确异常，考虑排尿性晕厥。所谓排尿晕厥是指男性站立排尿时突然晕倒，多在排尿中或末尾时发生，两分钟左右可自行苏醒，不会留下后遗症，多见于中老年男性，常在清晨、夜间或午睡后起床排尿时发生，主要是由于低血压导致一过性脑供血不足有关。预防：缓慢起床、排尿时要做深呼吸动作(防止过度屏气)、不要憋尿、可采取蹲式或坐式小便、加强运动、避免酗酒和过度劳累。

硝酸甘油与晕厥

上了年纪的人大都知道，过去有一种急救盒，其中急救盒里面有一个小安瓶成份是亚硝酸异戊酯吸入剂，用于急性心绞痛发作时，包在手帕里压碎放在鼻子下面吸入。一般吸入30秒起效，持续3到5分钟，主要使血管扩张，可引起血压降低及心动过速，大剂量吸入后，可出现颜面潮红、搏动性头痛、心动过速、紫绀、软弱、躁动、昏厥、虚脱等，因其严重副作用，加上很多患者掌握不好适应症，盲目应用导致严重后果而停用。硝酸甘油常用于急性心绞痛发作时舌下含服，应用不当同样会引起不良后果。一位82岁老年男性，早晨去市场买菜时感觉“心脏不舒服”，随身携带硝酸甘油舌下含服一片后晕倒，考虑硝酸甘油导致的直立性低血压所致，幸好未发生严重后果，还有一位80岁女性患者，自认为“心绞痛”连续含服4片硝酸甘油后晕倒，同样考虑与硝酸甘油应用不当有关。硝酸甘油用于缓解急性心绞痛发作，采取半卧位，舌下含服，因为硝酸甘油有效期比较短（一般一年），避光保存，所以提醒大家注意查看有效期，及时更换，避光保存，以避免应用无效药物，延误病情。

甲减与懒惰

一位42女性，家庭妇女，体态臃肿，经常觉得胸闷、乏力，就想躺着，丈夫下班回家自己做饭，女儿帮助做家务，总之就是什么家务活都干不了。几次做心脏方面的检查都问题不大，不能解释她目前的状态。家人和邻居都认为她就是懒惰，以至于发生家庭矛盾，跟邻居也不来往，她也感觉很苦恼，心情也不好。慢慢的越来越胖，越来越淡漠，甚至不说话、走不动。因为经济原因以前是拒绝检查，这次家属说一定全面查查，经过化验甲状腺功能低下（促甲状腺素明显升高、甲状腺素明显降低）诊断重度甲状腺功能减退，给予优甲乐口服，病情逐步缓解。甲状腺功能减退，多见于中老年人，女性更多见，因为病程长、发展慢、症状不典型而延误诊治。所以，当患者表现为多系统症状，（其中一种症状比较突出时，大多就诊于专科）当专科检查不能解释其病症的时候，需要考虑甲状腺疾病，化验甲状腺功能即可。

甲减与血小板减少

同事的亲戚，一位60岁的男性患者，刚从外地退休回来，因心率慢、血小板减少住院。住院期间检查冠脉CT、动态心电图、心脏超声波、腹部超声波、骨髓穿刺等初步排除了病态窦房结综合征、肝硬化脾大、血液病导致的心率慢和血小板减少，但是化验甲状腺功能异常，促甲状腺素升高、甲状腺素降低，化验血常规血色素及血小板都低于正常，根据以上结果诊断：甲状腺功能减退，心率慢、贫血及血小板减少均与甲减相关，给予甲状腺素（优甲乐）替代治疗，逐步调整剂量，心率、血色素、血小板均好转。临床发现，任何一种疾病都有其特殊性，只要全面评估、诊断明确，无论有多少表现尽可能用一元化解释，单一用药，既避免了药物副作用，也减轻了患者的经济和心理负担。

甲减与声音嘶哑

一位56岁女性，一年前退休后逐渐开始出现周身乏力，发声无力，且越来越严重，以至于最后发展到声音嘶哑，说不出话来，并伴有眼睑浮肿，先后去了医院的内科、眼科、耳鼻喉科等就诊均未明确原因，于是住院诊治。入院查体第一印象是眼睑浮肿、面色苍白，首先考虑是肾功能不全，但是化验肾功能和尿常规都正常，甲状腺功能异常，促甲状腺激素升高，甲状腺激素降低，明确诊断甲状腺功能减退，给予甲状腺素替代治疗，所有症状逐渐缓解至消失。患者特别感慨的是，折磨她一年多的疾病，其实只是一个很简单的门诊化验就能确诊，但是这一年来，其他的检查都做了，就是没有检查甲状腺。患者甚至幽默的说，医患也是有缘分的，得遇见对的医生才能好。甲状腺功能减退，是个慢性发展过程，早期症状不明显，发展到一定程度可表现为臃肿、怕冷、乏力、血压低、心率慢、便秘、贫血等，由于症状不典型往往被忽略，所以，对于有上述多系统症状者，应检查甲状腺功能，避免漏诊。

甲减性心脏病

一位72岁老年女性，因心包积液、心衰入院，肥胖体型，表情淡漠，反应迟钝，语速慢，化验促甲状腺素大于100（正常0.27−4.2），甲状腺素明显减少，诊断甲状腺机能减退，给予甲状腺素替代治疗，逐步病情稳定，甲减症状改善。甲状腺功能减退是由于甲状腺素分泌不足导致的全身性疾病，好发于女性，随着年龄的增长患病率增加，发病隐匿，病程长，缺乏特异性症状，累及心脏时会出现心包积液和心力衰竭，重症患者可发生黏液性水肿昏迷，所以及早诊断，及早治疗，可预防严重并发症发生。

极度乏力

门诊接诊一42岁男性，10年前行先心病手术，手术后完全恢复，平时经常跟他儿子打乒乓球，精力体力都没有问题。但近期感觉特别乏力，一楼的几个台阶走起来都感觉吃力，从心脏的角度做了很多检查都没有大问题，就是找不到乏力的原因，自己感觉很苦恼。因为之前已经做过许多的检查，看结果只有血常规没有查，于是开了血常规的化验，很快检验结果出来了，白血病。通过这个病例有所警示的是，临床三大常规（血常规、尿常规、便常规）虽然简单但非常有必要检测。