肿瘤患者营养评估工具

    研究表明，约40%的结直肠癌患者存在营养不良。合理的营养风险筛查和营养评定可为营养支持提供依据，从而改善肿瘤患者治疗效果和临床结局、节省医疗费用。对于营养代谢状态评估，2017年肿瘤患者营养支持指南推荐如下： １：肿瘤患者一经确诊，即应进行营养风险筛查及营养评定，包括饮食调查、体重丢失量、体检、人体测量及实验室检查。营养风险筛查及营养评定在肿瘤患者治疗过程中应多次进行。 2：营养风险筛查2002（nutritionalriskscreening,NRS-2002）可作为住院肿瘤患者营养风险筛查工具。营养不良筛查工具（malnutritionscreeningtool，MST）和营养不良通用筛查工具（malnutritionuniversalscreeningtool，MUST）是常用的肿瘤患者营养风险筛查工具。目前没有获得公认的营养风险筛查标准工具。理想的营养风险筛查工具应能准确判定机体营养状况，预测营养相关性并发症的发生，从而提示预后。灵敏、特异、简便易用通常是临床上选择营养风险筛查工具的依据。    &n

直肠癌新辅助治疗后“Watch and Wait”策略

      大肠癌是全球第三高发肿瘤，其中直肠癌的治疗相对较为复杂。研究显示，对于T3-4/N+的患者，术前新辅助治疗可以减少局部复发率，目前是各指南推荐方案。但由于多数研究未获得生存率提高，且放疗可能对手术产生的不良影响，故新辅助治疗的意义仍存在一定的争议。10-30%的直肠癌患者需要永久造瘘，对于低位直肠癌患者，即使行超低位保肛手术成功，括约肌的功能也不尽理想，接受新辅助治疗的患者功能更差。如何能够避免不必要的手术成为目前的研究热点。       新辅助放化疗可以使原发灶和系膜淋巴结退缩，10-20%的患者可以达到病理完全反应（pathologicalcompleteresponse,pCR），pCR患者的局部复发率为0.7%，远处转移率为8.7%,5年生产率达90·2%。由于局部复发率极低，为非手术治疗提供了机会。但pCR是术后病理诊断的结果，Habr-Gama提出临床完全反应（clinicalcompleteresponse,cCR）的概念，其定

左半和右半结肠癌的区别

一、左半及右半结肠的划分 以横结肠的脾曲为界，将结肠划分为左、右半结肠。所谓右半结肠包括盲肠、升结肠和近端2/3的横结肠，左半结肠包括远端1/3的横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠。 二、左半及右半结肠癌的生物学差异 流行病学研究显示，在结直肠癌高发人群中，约60%为左半结肠癌；而在低发人群中则以右半结肠癌为主。从低发地区迁移到高发地区人群的结直肠癌发病率迅速达到移居地的水平，主要是远端结肠癌的患病率明显上升。 右半结肠癌患者的腹泻、梗阻、出血等症状较少，确诊时的肿瘤分期更晚。右半结肠癌患者诊断时平均年龄比左半结肠癌患者大2岁。多因素分析表明，并非是因为肿瘤分期影响了右半结肠癌患者的预后，而是左、右半结肠的特性影响了患者的预后。 这种地域、年龄、性别对结肠原发肿瘤生长部位的影响说明，结直肠癌的发生可能存在两个不同的机制，一个是利于近端肠癌、女性、年龄偏大、低发地区肿瘤的生成，另一个是利于远端肿瘤、年龄较轻、高发地区肿瘤的生成。 三、左半及右半结肠癌的起源差异 近端和远端结肠之间在起源研究，基因模式曝光，环境诱变剂和肠道菌群方面存在差异。很少有人知道这些差异如何影响肿瘤的发生机制，具体治疗反

大肠肿瘤的ESD治疗

内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosadissection，ESD） ①无法通过EMR实现整块切除的>20mm腺瘤和结肠直肠早期癌症。术前需通过抬举征、放大内镜或EUS评估是否可切除。②抬举征阴性的腺瘤和早期结肠直肠癌。③大于10mm的EMR残留或复发病变．再次EMR切除困难的病变。④反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变。 ESD技术主要包括标记、抬起、切缘、剥离以及创面处理等步骤。首先要对病灶进行正确的标记，其次沿病灶周围行多点黏膜下注射液体（0.9%生理盐水伴或不伴肾上腺素、20%葡萄糖溶液、甘油果糖、透明质酸钠及纤维蛋白原等）使病灶充分抬起。然后沿黏膜边缘切开，若此过程中出现出血，及时处理，可电凝止血或热活检钳电凝止血。进而进行病灶剥离，剥离前需对病灶浸润深度进行准确判断。根据病灶的具体情况，可适当进行多次黏膜下注射以使病灶充分隆起。待病灶完整切除后，对创面进行有效止血以及预防穿孔的发生。与EMR相比，ESD具有更高的整块切除率和根治性切除率，且复发率较低。因ESD的技术难度大，所以相关并发症发生率较高。ESD治疗的穿孔率明显高于EMR。ESD并发症发生率

内镜治疗中穿孔的处理

1.金属夹关闭 常规的金属夹始于20世纪70年代，主要用于止血。在20世纪90年代左右开始用于关闭瘘、外科术后吻合口撕裂、自发／医源性穿孔等。由于其翼展小、张力低，仅能夹闭消化道黏膜层及较小的线性穿孔，治疗往往需要多枚钛夹来夹闭，而且对于纤维化或有硬结及较大的病灶是无效的，且有时可能导致血管撕裂，钛夹容易脱落，故临床使用存在一定的局限性。 2.金属夹联合尼龙绳 EMR及ESD技术在国内各大医院已普遍开展，无论是人为的“主动穿孔”还是无预见性的“医源性穿孔”，能行内镜下修补而不用转外科手术治疗已成为内镜医生迫切需求。2003年日本学者应用内镜金属夹联合尼龙绳缝合技术对EMR术后产生的巨大黏膜缺损实施了有效闭合，国内学者采用该技术用于缝合EFR术后胃壁全层缺损并证实了该方法的安全性和有效性，特别适用于单纯金属夹无法夹闭的较大缺损，研究表明双钳道内镜下，运用尼龙绳联合钛夹荷包缝合技术修补消化道内镜下黏膜切除术和内镜下全层切除术的术后穿孔，能有效夹闭病损，并能使得切口组织全层愈合。目前双钳道内镜下修补穿孔技术已得到了国内外专家的肯定，广泛运用于临床手术。其主要分成2种缝合方式：(1)直线式缝合

直肠肛管恶性黑色素瘤的手术治疗

    由于肛管直肠恶性黑色素瘤较少见，缺乏前瞻性研究证据，故而治疗方式仍有争议。目前以手术切除为主要的首选治疗方法，辅以化疗、放疗及免疫治疗，可有助于巩固手术治疗的疗效，减轻病人的痛苦，延长其生命。 由于肛门直肠黑色素瘤比肛门鳞状细胞癌更有可能转移到肠系膜淋巴结，因此，传统观念认为，腹会阴联合切除术(APR)是标准的治疗方法。但多数研究发现，局部广泛切除术（WLE）与APR相比较，病人的生存率在统计学上无明显的差异。推荐APR的作者认为：1.APR能控制肠系膜淋巴结的转移；2.做到更广泛的切除直肠、肛管，使边缘的癌肿切除更彻底；3.获得更低的局部复发率。推荐WLE的作者认为：1.与APR相比，二者对预后的影响差异无显著性意义；2.本病腹股沟淋巴结的转移发生率较高；3.不论施行何种手术，本病预后均差。将二者综合考虑，目前推荐：当能够做到充分的局部切除时用WLE；当不能局部切除，或对于存在局部复发的患者用APR。行APR的主要益处是可以控制局部和区域的病变。研究表明，R0切除的患者5年生存率高于切缘阳性的患者（19%vs6%，p<0.001）

直肠癌的手术历史(6)

器械的发展 在20世纪60年代后期逐步有直线型吻合器和带切割刀的吻合器诞生，前苏联的Kalinina和美国的MarkRavitch开始进行这种吻合器械的研发并进行了动物实验。1975年Fain[29]报道了苏联的数据，吻合口瘘发生率仅为3.6%。1977年Ravitch[30]在6例直肠癌手术中使用吻合器进行结肠-直肠端端吻合，无吻合口瘘发生。1980年Knight[31]又提出了双吻合器技术（doublestaplingtechnique，DST），即用闭合器闭合远端直肠，经肛门置入吻合器后与近端结肠进行端端吻合，相比单吻合器，操作更简单，更加符合无菌操作原则。吻合器的诞生给直肠外科的发展带来了划时代的推动，使低位直肠的吻合变得操作简便、可靠和安全，很大程度上提高了保肛率。 美国佛罗里达州的Jacobs医生[32]于1991年完成了首例腹腔镜结直肠手术。腹腔镜下结直肠癌手术的优点是切口小、视野清晰及患者恢复较快。腹腔镜结直肠癌手术操作技术相对复杂，加上早期技术欠成熟、缺乏合适的器械，其学习曲线时间相对较长。英国的CLASICC研究[33]发现，腹腔镜直肠癌手术需要一定的学习时间，初学

直肠癌手术的发展历史(5)

理论的发展 1982年，英国的RichardHeald医生[22]在中低位的直肠癌手术中提出了全直肠系膜切除（TotalMesorectalExcision，TME）的概念。他认为直肠癌的外周浸润和周围的微转移病灶主要局限于直肠固有筋膜之内，除非肿瘤已经突破固有筋膜或者盆底肌。在中低位的直肠癌手术中，用锐性手段将直肠及其完整的系膜游离至盆底肌水平，按此原则切除的中低位直肠癌标本包括了病变所在的肠段及其完整的直肠系膜认为这样可以最大程度降低系膜中散在肿瘤组织在骶前间隙残留的可能性，降低局部复发率。1986年，英国利兹大学的病理学医生Quirke[23]系统地研究了直肠癌环周浸润与术后局部复发的关系，并提出了“环周切缘”的概念，认为环周切缘阳性（＜1mm）是影响直肠癌术后局部复发的主要因素，该理论证明了TME理论的合理性。Heald[24]报道的局部复发率仅为3.6%，5年及10年无疾病生存率分别为80%和78%，虽然这不可思议的结果可能与病例选择有关，但其他研究证明TME的确大大减少了直肠癌术后局部复发率。故TME理论被视为Miles理论之后直肠癌手术的第二个里程碑。从这一时期开始，直肠

直肠癌手术的发展历史(4)

直肠癌的根治性切除（保肛及保神经） 在Miles开展APR手术的同一时期，根治性保肛手术也开始被初步尝试。1910年，美国的Balfour医生[11]完成了经腹直肠前切除，并以端端吻合重建消化道，进行经腹的结肠-直肠重建往往带来吻合口漏高发，这在当时的医疗条件下则意味着很高的死亡率；而且不经会阴切口进行联合的直肠癌切除，很难保证手术的根治性。1948年，MayoClinic的ClaudeF.Dixon医生[12]报道了经腹前切除术对中上段直肠癌的治疗结果，1930年至1947年一共治疗了426例，最初的手术分三期完成：一期行横结肠造口以转流肠内容物，二期切除直肠肿瘤并吻合，三期再进行横结肠造口还纳。此后他发现术前使用磺胺类、链霉素等药物可以降低肠道的大肠杆菌数量，因此他将一期二期手术合并，并于3至4周后行横结肠造口还纳。12例患者发生吻合口瘘，围手术期死亡率5.9%。在行根治性前切除术的272例中，总五年生存率为67.7%。           Dixon术实现了中高位直肠癌的保肛要求，

直肠癌手术的发展历史(3)

直肠癌的根治性切除（不保肛） 19世纪末期，大多数的直肠癌手术是经会阴、经肛门入路进行局部切除，因此局部复发率很高，Vogel[7]总结了当时最主要的12个外科医生的1500例直肠切除资料，发现了20.9%的手术死亡率及80%的复发率，这也引发外科医生重新思考。即使有一些外科医生选择了经腹会阴联合切除的手术，（1884年，德国的VincenzCzerny[7]医生是第一位采用经腹和会阴入路的医生，主要原因是直肠肿瘤经骶骨入路无法切除，但这次手术未能成功，患者死亡）但是忽略了直肠癌向上方淋巴结转移的特点，由于直肠癌上方淋巴结转移范围超出了当时的手术切除范围，因此造成术后复发率居高不下的情况。英国圣马可医院（St.Marks）的WilliamErnestMiles医生为57例直肠癌患者实施了经会阴入路的手术切除，术后有54例复发，于是他研究了尸检标本中的复发部位和直肠上方的淋巴播散区域。经过研究发现，复发是因为没有清扫肿瘤的淋巴转移区域。Miles根据该研究结果认为，DimitriGerota在1895提出的直肠癌淋巴转移方向存在不足，直肠癌的淋巴转移存在向上方、侧方及下方的三种方向，其中

直肠癌手术的发展历史(2)

1874年，瑞士的Kocher医生[3]引入了经骶尾部入路的直肠外科手术。他先缝闭肛门以减少粪便溢出和感染，然后切除部分尾骨，经后路达直肠，切除肿瘤后直视下行结肠和肛门吻合，术中保留了肛门括约肌的完整。1885年，德国医生PaulKraske[4]将此手术进一步改进，他在结肠造口术完成后，从骶骨中央到肛门做切口，用凿子将左侧的尾骨和骶骨关节移除，游离直肠至肿瘤缘外1厘米以上，然后按Koeher的方法完成手术。此后该术式被称为Kraske手术。（目前较少采用） 1917年Bevan[5]介绍了经肛门括约肌入路的直肠手术，1970年英国的YorkMason医生[6]自己1961年以来手术的18例病例及同期其他医生的6例进行了总结，其中直肠膀胱瘘4例、位置较高或较大的直肠绒毛状腺瘤10例，不愿接受造瘘的直肠癌10例，该手术对直肠前壁的暴露很好，术后未出现肛门失禁。他强调对括约肌的缝合修补，认为这样可减少直肠皮肤瘘的发生，并可保证良好的肛门括约功能，此后该术式被称为York-Mason手术。（目前较少采用） 在19世纪末期，随着全身麻醉技术和无菌原则的问世，外科手术也得以进步。187

直肠神经内分泌肿瘤术后切缘“阳性”的处理

    在临床常见的直肠神经内分泌肿瘤中，超过90%的病例为小于1cm且位于粘膜肌层或粘膜下层的G1肿瘤。由于此类肿瘤发展缓慢，较少出现区域淋巴结转移，故一般认为局部切除即可。根据NCCN指南，肠镜下ESD术为首选推荐治疗。    ESD术后的病理报告，一般应显示肿瘤大小、浸润深度、肿瘤分级、脉管及神经侵犯情况和切缘。临床常会遇见切缘“阳性”这种情况，不仅是患者，有时临床医生也会产生疑惑，对于切缘“阳性”的病例，下一步究竟如何处理？要不要补充手术切除呢？     笔者认为，切缘“阳性”只是病理医生根据标本得出的实际描述，真正要关注的是有无肿瘤的“残留”。“阳性”与“残留”在直肠癌中意义相近，一般都建议进一步处理。但对于直肠神经内分泌肿瘤这类特殊肿瘤而言，“阳性”与“残留”的意义未必相同。首先，神经内分泌肿瘤一般都是界限清楚的小结节；其次，一般都位于粘膜下，粘膜下只有少量疏松的纤维结缔组织；再次，ESD仅是将肿瘤从粘膜下剥离出来的手术，不切除基底的肌层。所以，病理医生对ESD术后的标本基底切缘的描述常常是“电灼缘

直肠神经内分泌肿瘤局部治疗

                              直肠神经内分泌肿瘤（G1）绝大多数为小于1cm的粘膜下肿物，肠镜下一般呈现标志性土黄色，由于区域淋巴结转移几率较低，一般仅需局部切除即可。局部切除的方法一般为经肛门切除（TAE）、经肛内镜微创切除（TEM）和内镜粘膜下剥离术（ESD）三种。 各种术式的优缺点比较：                         TAE TEM ESD  麻醉                   要    要 不要  住院            &nbs

直肠神经内分泌肿瘤G1手术方式选择

神经内分泌肿瘤 (neuroendocrine tumors，NETs)是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤。可发生于全身许多器官和组织，消化道NETs最常见，约占所有NETs的55~70％。大肠NETs中，直肠NETs所占比例最高，年发病率0.86/10万，男女比例1.14:1，与大肠腺癌相比，发病年龄较早，中位发病年龄为55岁。50~60％的大肠NETs患者无症状，许多病例是在体检普查、手术和尸检时偶被发现。 NETs应按组织学和增殖活性分级，增殖活性分级推荐采用核分裂象数和(或)Ki-67阳性指数两项指标，分为G1、G2和G3（NEC）。其中G1比例超过90%。 直肠NETs的肠镜表现通常为粘膜下隆起或呈息肉样突出的黄色结节，表面粘膜可破溃，形成脐状凹陷或溃疡。由于NETs位于粘膜下，活检取材应较深，应取多处、多块组织，以免出现假阴性。腔内超声（Endoscopic ultrasound, EUS）检查表现通常为均匀低回声影，位于粘膜下，边界清楚。 EUS对于原发灶的浸润深度的判断有较高的价值。 直肠NETs（G1）的区域淋巴结转移与肿瘤直径相关。

肠镜检查的肠道准备

结肠镜检查的肠道准备 结肠镜是结直肠疾病筛查和肠道粘膜鉴别的最有效和常用的手段，目前结肠镜检查被认为是结直肠肿瘤检查的“金标准”。而肠镜检查的顺利安全的完成和肠镜检查的效果（如肠镜病理的可靠性）直接由内镜医师的经验和检查前肠道准备质量决定。肠道准备的效果评价目前多采用国际上公认的波士顿或渥太华肠道准备评分量表。 目前肠镜检查中，20~25%的患者肠道准备差。一方面容易导致取消肠镜检查；从而延长肠镜检查时间，增加肠镜检查并发症发生的风险；另一方面也造成肠镜检查不完全，易造成漏诊，还会影响活检病理结果的质量；同时相应的增加了检查成本。所以，提高肠道准备质量对肠镜检查和结直肠诊治质量的提高至关重要。 理想的肠道准备方案应该是安全、有效且患者易耐受的。内镜医师偏爱的是，患者依从性好且效果最好的肠道准备方式；患者最喜欢的则是，量少可口、容易完成且便宜的方案 ，还要与自己的用药不冲突；目前为止，肠镜术前准备的金标准不存在。肠道准备不但取决于好的肠道准备方法的选择，同样也与患者术前饮食控制以及相关知识的宣教有关。患者对肠道准备和影响肠道准备因素的很好理解，也有助于提高肠道准备的效果

肠镜检查并发症

结肠镜检查的并发症少见，主要有结肠穿孔、结肠出血、肠系膜撕裂、气体爆炸、呼吸心跳骤停以及罕见的脾破裂等。主要原因是操作者操作不当，其它因素包括结肠严重扭曲粘连等。文献报道以结肠穿孔和出血为多。穿孔率在0.1-0.2%左右，且由于内镜技术的普及和通过，呈下降趋势。而由于内镜下结直肠肿瘤治疗的广泛开展，穿孔、出血等并发症又有所上升，分析发生的主要原因是内镜医生的经验意识和预防措施等。 结肠穿孔 常见原因：a）肠道准备差而盲目进镜；操作时牵拉过度或盲目滑镜不当，均已导致穿孔。b）操作时注气过多，肠腔压力过高，原有结肠病变等加上机械性因素而使肠壁变薄脆弱破裂。c）活检时活检钳取材过深可致肠壁穿孔。d）息肉切除方法不当，造成肠壁穿透性凝固性坏死，术后常常发生迟发穿孔。e）结肠病理情况如炎症性肠病、肠粘连、放射性结肠炎、结肠巨大憩室等。肠镜操作时易造成穿孔。 内镜医生操作技术的提高和改进可以减少和避免肠穿孔的发生。一旦确诊肠穿孔应立即内镜下修补或外科手术修补。 穿孔的部位大都在肠管的弯曲处、结肠的粘连处和Miles术后患者肠管走向发生变异处。这些部位易发生穿孔的原因是弯曲处