子宫肌瘤，一切了之？（下）

——老万话肌瘤4北京协和医院妇科肿瘤万希润介入治疗是自上世纪七八十年代以来迅速发展起来的一类新型诊疗技术，它不同于传统内科治疗的的纯粹物理、药物手段，也不同于传统外科治疗的手术手段，而是借助于影像学设备对于病变部位进行介入性操作，使用物理、药物等方法以达到治疗的目的。像常用的心脑血管疾病的支架放置、恶性肿瘤的栓塞与射频消融，等等，不一而足。用在子宫肌瘤治疗的介入治疗方法也不少，比如子宫肌瘤的动脉栓塞治疗、射频消融治疗、高强度聚焦超声治疗（HIFU，海扶刀）等等。这些介入的方法，具有一些优点，比如可以避免传统的手术创伤，能够消除某些极度恐惧手术者的焦虑，能够满足保留器官的完整性等等。但是，同时也应当注意到它们的局限性，比如使用时间较短尚不知远期疗效与并发症，适应证需要严格把空不宜滥用，某些特殊而严重的并发症应当告知以得到知情同意等等。总之，和任何一种治疗一样，这些新兴的介入治疗方法也是有利有弊，需要根据患者的具体情况选用合适的治疗方法，才能使患者的利益最大化。不结合具体患者的实际情况空谈治疗手段的优劣无异于纸上谈兵，意义不大。最后谈谈手术治疗。手术治疗可分为子宫肌瘤剔除术和子宫切除术，子

子宫肌瘤，治还是不治？（下）

——老万话肌瘤3首先申明，“变性”不等于“变恶性”，各位在听到大夫说“怀疑变性”时不要马上如临大敌心惊肉跳。变性一般是指良性变化，如红色变性、囊性变、钙化等等，恶性变化则一般称之为“恶变”，而不是“变性”北京协和医院妇科肿瘤万希润子宫肌瘤的变性有很多种，如多见于妊娠期的“红色变性”、多见于老年妇女的“钙化”、生长较快的子宫肌瘤常见的“囊性变”，等等。这些变性，都属于良性变性，虽然常常会引起症状而需要治疗，但并非恶性变化，无须过度担心。子宫肌瘤的恶变通常称之为子宫平滑肌瘤肉瘤变，相对应的恶性情况是子宫平滑肌肉瘤。插播科普：恶性肿瘤，一般是指实体瘤，白血病虽然也称之为血癌，但它实际上并不是实体瘤。恶性肿瘤虽统称之为癌，但实际上可细分为癌和肉瘤——来自于上皮组织的称之为癌；来自于间叶组织的，如结缔组织（包括脂肪、骨和软骨等）、肌肉组织和神经组织等等，称之为肉瘤。另外，还有一些是历史原因定下来的固定名称，如肾母细胞瘤、未成熟畸胎瘤、颗粒细胞瘤等等。子宫肌瘤的恶变率是很低的，一般认为不超过1%，广大肌瘤患者大可不必恐慌，只需定期复查即可。通常认为子宫肌瘤恶变或子宫平滑肌肉瘤的发生是有一些征兆可以

子宫肌瘤，治还是不治？（上）​

——老万话肌瘤2北京协和医院妇科肿瘤万希润某日门诊，接诊一中年女性，甫一坐下，就掏出了一沓外院就诊的材料，“大夫，我在我们那儿的中医院做B超发现了一个二公分的肌瘤，他们让我做海扶刀。我这种情况严重吗？吃的方面要注意啥？”插播一下，这位患者的提问，涵盖了“中华患者二大问”：“我这种情况严重吗”号称天下第一难答复，因为“严重”是没有客观标准的，医生可以答以各种“率”和可能性，“严重与否”则需要患者按照自己心目众的标准加以判定。而“吃的方面需要注意啥”则最具我“食文化帝国”特色，十之八九的患者会有此问，与一本正经地胡诌八扯“食疗”的谣文相辅相成。书归正传，先上《沁园春•子宫肌瘤》，词曰：肌瘤如此招摇，引无数女性竞中招。幸绝大多数，无须治疗；平素吃喝，不必剔挑；明显症状，不孕恶变，才需医生放大招。该词说的是，这子宫肌瘤虽然如此多见，但大多数是不需要治疗的；平常的吃喝也不会影响您的肌瘤发生发展，除非您服用激素；需要治疗的肌瘤主要见于以下三种情况：造成明显症状影响身体健康的，怀疑恶变的，影响生育的。先说症状，大多数肌瘤是没有症状的，如果不是因为体检，特别是超声检查，是根本不会被发现的。没有症状的肌

滋养细胞肿瘤的评估（下）

——老万话葡萄7北京协和医院妇科肿瘤万希润肿瘤评估的事，其实每个人都在做。举凡闻知某人罹患恶性肿瘤，人们大多会问其患的是啥癌、啥期，前者指的即是肿瘤类型，后者指的则是肿瘤期别。肿瘤的类型和期别，是决定患者治疗手段和预后的二个主要因素。肿瘤的期别主要决定于肿瘤的范围，即肿瘤的大小和转移部位。妊娠滋养细胞肿瘤的期别是一种解剖分期，它的创立者是北京协和医院妇产科的已故中国工程院院士宋鸿钊教授，宋教授是老万读博士时的导师。说起来，虽说现在各路大牛很多，常常炫耀在国际会议发了个言呀、主了个持了啥的，但真正在全球性组织里当个头儿、立个规矩的其实凤毛麟角。而宋院士可是在上世纪八十年代就成为了国际滋养细胞疾病研究会的主席，其创立的分期被国际组织沿用至今，每次国际滋养细胞疾病研究会双年会开幕式的历史回顾环节都会讲到Song in Beijing的贡献，可谓真正的国际大腕。宋氏分期基于临床分析，符合疾病的发生发展规律，肿瘤发源于妊娠子宫（I期），可以侵及阴道与宫旁（II期），肿瘤细胞随血流到达肺（III期），再转移到其他器官（IV期）。对于妊娠滋养细胞肿瘤的研究起步早而且比较深入的，还有英国Charrin

部分性葡萄胎：一部分是胎儿，一部分是葡萄吗？

——“老万话葡萄”2今天的国际部门诊来了位患者，本市某三甲医院转过来的，说人家怀疑是部分性葡萄胎，让老万确诊一下。老万看了一眼患者的B超单，直接告诉她，“你肯定不是部分性葡萄胎”。北京协和医院妇科肿瘤万希润厉害了，word哥，你瞄一眼B超，就认定人家不是部分性葡萄胎？你太托大了吧？这，还真不是随口乱说。部分性葡萄胎又叫做不完全性葡萄胎，它并不像从字面望文生义所想象的那样，一部分是胎儿，一部分是葡萄。部分性葡萄胎的染色体是三倍体，属于致命性异常，根本就不可能形成胚胎。而眼前这位孕妇的B超所见，有个符合孕周的胎儿，她当然就不可能是部分性葡萄胎。插播一下，正常人类有23对共46条染色体，每一对有一个编号，从1排到23，分别称为1号染色体、2号染色体……每个编号的染色体有2条，分别来自父母，称为二倍体。每个编号有3条染色体的，称之为三倍体在“葡萄胎，既不是葡萄，也不是胎”一文中，老万提到，葡萄胎的受精卵，只有父亲的染色体，没有母亲的染色体，因而只能形成滋养细胞过度增生、绒毛间质水肿的水泡样胎块，不能形成胎儿。这种情况，称之为完全性葡萄胎，其染色体是二倍体，也是23对共46条染色体，只不过其不像

葡萄胎之后的孕事

——老万话葡萄4L今年19岁，已经做过9次人工流产了，根据她的叙述，基本上有性生活后每季度一次人流，真真是把流产当避孕措施了，饶是老万见多识广，也被这位姑娘的性无畏给雷得外焦里嫩。结果，第10次怀孕，葡萄胎，恶变化疗，痊愈。不料，停化疗3个月，第11次怀孕，泪眼婆娑地坐到了老万的诊室：“万大夫，我会不会又是葡萄胎呀？”。北京协和医院妇科肿瘤万希润姑娘，但凡咱俩沾点儿亲，我非得抽你个大嘴巴不可。由于葡萄胎是一种罕见情况，难以统计人群中的发病率，一般是以同时期的妊娠数作为分母进行描述的。一般认为，葡萄胎的发生率是大约1~2:1000次妊娠。葡萄胎的发生有明显的地域差异，东亚、南亚、东南亚的发生率约二倍于欧美国家，中国属于高发区。葡萄胎发生后，再次发生葡萄胎的可能性大约增加10倍，听起来很吓人，其实不过是1%左右，仍然是罕见事件，不必过分担心。绝大部分的葡萄胎患者是能够在以后的妊娠中获得正常胎儿的，并发症和畸形率也没有上升。葡萄胎发生的可能性随着发生次数的上升而上升，如果得过二次葡萄胎，那么第三次发生葡萄胎的可能性可达到10~20%。还有一种极为罕见的情况，叫做家族性重复性葡萄胎，患者的第1

滋养细胞肿瘤的评估（上）

——老万话葡萄6K是某进修大夫转过来的患者，产后淋漓出血，血hCG持续升高，拟诊绒癌，老万让她去拍了张片子，结果提示肺部有转移灶。K满脸忧虑含泪欲滴：“大夫，我这是几期呀？还能治吗？”北京协和医院妇科肿瘤万希润“III期，治愈可能90%以上”。吹牛呢吧？III期，不是属于晚期吗？癌症能够治愈？不是说五年生存率吗？……其实，统称癌症的恶性肿瘤相互之间的差异还是很大的，评估手段、治疗方式、效果判定等等迥然不同，不可一概而论。就像是坏人，有的只是小偷小摸，有的则是杀人越货；有人是一时糊涂，有人是累累惯犯；即便都是恶性犯罪，激情杀人和恐怖袭击也是差异极大。同样是犯罪，危害程度不同，惩治手段不同，结局也就有所不同。因此在作出恶性肿瘤的诊断之后，需要对患者的疾病进行评估，判定其类型与范围，其主要目的有三：判定预后、确定治疗方案、便于病例分层管理与总结。评估恶性肿瘤类型的主要手段是病理检查，包括必要的组织化学染色和基因分子生物学检测等。不同类型肿瘤的恶性程度与治疗手段各不相同，即便是同属一种肿瘤，不同亚型间的差异也很大，比如白血病、淋巴瘤的亚型很多，治疗与预后迥异。只有准确判定了肿瘤的类型，才能采取

你去妇科就诊前把这些名词搞清楚了吗？

人皆难免生病，生病求医乃人生常事。凡人大多对于医院有某种程度的抗拒心理，除了惧怕可能面临的各种令人忐忑的诊治手段、繁琐耗时费力的陌生流程、可能降临的可怕真相揭晓等等之外，对于医生所用的专用名词感到一头雾水不明所以，也是一个不容忽视的因素。今天过节，老万觅得小空，就挑出三个常见的困惑给大家解说一番。北京协和医院妇科肿瘤万希润“大夫，我们当地B超说我得了右附件囊肿，你们医院B超说我得了右卵巢囊肿，我到底得了什么呀？”回答这个问题，得先说说附件是什么。附件，其实就是卵巢和输卵管这两个器官的总称，并非是另外一个器官。卵巢和输卵管，附着于子宫的双侧，左右各一，称之为双侧附件。通常，无论是查体还是B超等影像学手段，都无法区别囊肿是来自卵巢抑或是输卵管。在妇产科，卵巢囊肿和附件囊肿一般是指同一个事情。“大夫，我切了子宫，是不是就不能过夫妻生活了？”其实，很多需要切子宫的患者都会有这个顾虑，但大多怯于出口相问。顾虑之一：怕切了子宫之后，阴道上段没了阻碍，性生活会伤到肠子。这完全不必过虑，切除之后当然要把顶端缝合，只要不是过于粗暴，人类的器官通常不至于长到可以顶破顶端进入腹腔的。当然了，术后三个月内还是

子宫肌瘤，一切了之？（上）

——老万话肌瘤4北京协和医院妇科肿瘤万希润X看完前几篇《老万话肌瘤》后，专程约了老万的国际门诊：“大夫，我得肌瘤4年了，最近半年月经量特别大，大夫让我切子宫，我不想切，我吃中药行吗？”姑娘，您这个问题我还真不能立马回答您。看病要讲究整体观、个体化，我得全面了解一下您的情况，比如年龄、婚育情况、既往诊治情况、有没有合并症、对治疗手段有没有偏好，等等；综合判断一下。这么麻烦？是的，即便修车，也需要综合掂量一下是不？况修人乎？子宫肌瘤发病率如此之高，“治与不治”以及“如何治”一直是妇科门诊的最常见问题之一。在既往的《老万话肌瘤》里咱们讨论了“治与不治”，接下来的二篇咱们讨论“如何治”。治疗子宫肌瘤的十八般武艺，可分为三大类，保守治疗和手术治疗，以及介乎二者其间的介入治疗。所谓保守治疗，就是指对肌瘤不作任何直接操作的治疗，比如药物，比如避孕环，比如啥都不用——观察随诊。正如往期《老万话肌瘤》所述，大部分的肌瘤是不要治疗的，随诊观察即可，即所谓期待疗法。大多数肌瘤在期待过程中并不兴风作浪，而且待到绝经以后，肌瘤绝大多数会逐渐萎缩。兵法云，不战而屈人之瘤，善之善者也。为啥肌瘤会随着绝经而逐渐萎缩？

葡萄胎是癌吗?

——老万话葡萄3J是一个52岁的患者，赵丽蓉的老乡，清宫后复诊，愁眉苦脸地由儿子搀扶着蹒跚走进特需诊室坐下。老万打开病历，对她说：“我的判断是对的，您就是怀孕了，葡萄胎……”话还没说完，J猛地挺起身，双目放光，笑容欲绽：“我是怀孕了？”“是啊……”J再次打断并笑出声来：“我不是癌！我是怀孕了！”之后，她马上意识到了旁边还站着儿子，羞惭地低下头，脸上竟然泛起了一些红晕来。北京协和医院妇科肿瘤万希润“不过，您的这种情况，会有很高的恶变率，还需要密切随诊观察……”老万开始嘱咐起以后的随诊注意事项起来。前面二篇“老万话葡萄”发表以后，有网友在评论中说葡萄胎是癌，这当然是错的。但是，葡萄胎确实有一定的恶变率，而且还有一种侵蚀性葡萄胎又叫恶性葡萄胎。是故，有些患者，甚至某些大夫，还真就错误地把葡萄胎全当做恶性疾病甚至是癌了。葡萄胎是“滋养细胞疾病”中的一种。滋养细胞疾病是起源于滋养细胞的一组疾病，有良性的，也有恶性的。滋养细胞的来源主要是妊娠，就像“葡萄胎，既不是葡萄，也不是胎”中所图示的那样，这种来源的滋养细胞产生的滋养细胞疾病，叫做妊娠滋养细胞疾病或继发性滋养细胞疾病。除此之外，还有一种罕见的

游走的葡萄——葡萄胎的恶变与转移

——老万话葡萄5C是一位进修大夫转过来的病人，葡萄胎清宫后双肺多发转移，诊断为侵蚀性葡萄胎，准备化疗。老万接诊，看了一下片子，肺里的0.5cm~1.5cm的转移灶有四五个，再看了看她的血清hCG的变化情况，告诉她：你这种情况可能是良性转移，可以先不打化疗，密切观察即可。北京协和医院妇科肿瘤万希润您是在逗我吗？多发肺转移，你说是良性的，不打化疗。草菅人命呢？这还真不是老万异想天开胡说。不管是葡萄胎还是其他的妊娠，妊娠组织的成分其实还是很容易进入母体的。君不见，如今流行的所谓无创产前检测技术，其原理其实就是从母血中检测胎儿的成分。在“老万话葡萄1：葡萄胎，既不是葡萄，也不是胎”中，老万提到过，受精卵发育成囊胚进入子宫腔，着床植入，囊胚中的内细胞团部分形成胚胎，滋养细胞部分形成绒毛并最终形成胎盘。在这个的着床植入过程中，母体和胎儿建立了血运的联系，唯如此，胎儿才能够从母体得到营养，并能够向母体排出废物。也正是因为有这么个过程，胎儿的成分也就有了进入母体的机会，占得先机的就是滋养细胞。同样也是因为这个原因，滋养细胞肿瘤的突出特点之一就是血行转移极为多见，特别是肺转移，可高达60~80%。使用的

潍坊妇幼“纱布门”事件中的宫腔填塞是个什么鬼？

这几天，潍坊妇幼的”纱布门“成为热点事件，从【重磅】潍坊：产妇生子后 子宫内“留纱布”到[东方时空]产妇子宫内留纱布事件调查：产妇生产后 子宫内留纱布，数天之内，活生生在亿万观众面前上映了一个大反转，某栏目通过剪辑“制造事实”的行径受到了广泛的谴责。北京协和医院妇科肿瘤万希润今天呢，老万就和大家聊聊宫腔填塞是个什么鬼。众所周知，压迫止血是止血的重要手段，没有任何医学知识的人也都知道这样一个常识：如果手指或其他部位划伤出血了，用手压住有助于止住血。宫腔填塞的原理，其实也是压迫止血。妇产科经常会碰到子宫大出血的情况：流产后大出血，刮宫后大出血，阴道产后大出血，剖产后大出血，等等。止血的手段有很多：直接阻断出血血管的钳夹线扎或缝扎，截断供血血管的髂内动脉结扎或动脉栓塞，促进子宫收缩的子宫揉按和促宫缩药物，全身使用的止血药物和血浆、凝血因子、纤维蛋白原等，还有局部使用的各种止血材料等，乃至子宫切除，不一而足。这些方法各有各的用途与局限，往往综合使用，还有可得性、及时性以及性价比等考虑，必须具体情况具体分析，不能一概而论。宫腔填塞，就是把长长的纱条逐步地填满宫腔，起到压迫止血的作用。纱条将出血血

后宫佳丽三千人，一千佳丽有肌瘤

——老万话肌瘤1北京协和医院妇科肿瘤万希润最近流行宫廷剧，老万虽然对此没有兴趣，但手术间隙休息室里呆着时，有时难免瞟几段，看那些后宫佳丽们围着那皇帝老儿整日价勾心斗角，就想起了白居易的《长恨歌》：纵是那“后宫佳丽三千人，三千宠爱在一身”的杨贵妃，也不免“花钿委地无人收，翠翘金雀玉搔头”……其实，作为一个妇产科大夫，老万今天想说的是“后宫佳丽三千人，一千佳丽有肌瘤”。这还真不是瞎逗贫。子宫肌瘤是妇科最常见的肿瘤。顺便说一下，肿瘤不等于恶性肿瘤，更不等于癌，各位不要谈瘤色变哈。子宫肌瘤全称是子宫平滑肌瘤，是子宫平滑肌的一种良性肿瘤。神马是平滑肌？人类的肌肉分三种，骨骼肌、心肌、平滑肌。骨骼肌是随意肌，可以随意志而收缩放松，比如你运动、表情、吞咽时使用的肌肉；心肌（不是心机）只存在于心脏，平滑肌存在于其他内脏，这两种肌肉的运动不是您想动就能动的。温馨贴士：您享用酱鸡胗、熘肥肠时吃的是平滑肌，而牛腱子、猪里脊则是骨骼肌。胎盘？重口味的您，那主要是结缔组织而不是肌肉。不是所有的肉样物都是肌肉，比如肝脾，比如脑髓。黄喉，是主动脉壁，其实主要也是平滑肌。话头再转回子宫肌瘤，子宫肌瘤究竟有多常见呢？一

葡萄胎，既不是葡萄，也不是胎

——“老万话葡萄”1北京协和医院妇科肿瘤万希润“你成心是不是？！故意给我买葡萄！你这是咒我！”病房里传来吵闹声，不消说，又有不开眼的家属给葡萄胎患者买葡萄了。在这个据说全球最大的滋养细胞疾病诊疗中心，间或就会上演这么一出：恼怒哭泣的患者，狼狈尴尬的家属，打圆场的医护……还有，一地的葡萄。这位葡萄胎患者，目前出现了恶变转移，正在接受化疗，副作用痛苦难熬，家属出于关心买了水果篮，不料，里面的葡萄勾起了患者的痛苦联想，没头脑碰上不高兴，翻车了。不过，话说回来，这葡萄胎的发生，真的与吃葡萄没啥关系。而且，葡萄胎根本就不是胎，它甚至连胎盘都算不上。葡萄胎之所以叫葡萄胎，只是因为它看起来是一团团的水泡，像是一堆葡萄。不过，它仅仅是有些像葡萄而已，人家葡萄有肉有籽还有梗，它呢，只是一包水。所以，它的更正式一些的名字，不那么摹形通俗的，叫做水泡样胎块，Hydatidiform Mole。说起这葡萄胎，由于它形象奇特夺目，很早就有人有记载了。据先师宋鸿钊院士所述，古籍中有记载女子生子六百者，推断这六百子恐怕就是葡萄子，否则，就算是传奇女巨人，其子宫恐怕也容不下这六百个胚胎吧？中医古籍有“鬼胎”一说，根据