儿童支气管扩张症诊断、管理与诊断标准探讨

1、概念与特征支气管扩张，即导气支气管在形态学上的扩张，这种扩张可以通过胸部影像学表现出来；临床特点：慢性的湿性咳嗽，及反复感染及急性加厚，最终导致气道阻塞、破坏和呼吸衰竭；2、诊断•既往主要依靠支气管造影•目前主要依靠高分辨率CT1、支气管管腔增宽超过正常管腔的1.5倍，管壁增厚；2、支气管管径与伴行动脉比值＞0.8（不存在肺动脉高压），横截面呈印戒征；3、气道由中央至外周逐渐变细的正常走形规律消失，支气管纵切面呈“轨道征”，胸壁下1cm以内的范围可见支气管影3、治疗与长期管理 •坚持物理治疗 •必要的疫苗接种 •合理应用抗生素 •适当应用ICS •免疫球蛋白 •大环内酯类药物 •化痰药物应用4、为何相关综述/指南/共识对支气管动脉比值的界定不一致？成人与儿童不一致 •?正常人支气管动脉比值多少 •?成人与儿童支气管动脉正常比值是否一致 •?正常人支气管动脉比值是否随年龄增长发生变化 •经过笔者检索支气管扩张研究的一部分重要文献，大致可以做出以下结论： •1、成人支气管扩张诊断标准由支气管动脉比值1.5变为1，是为了提高诊断的敏感度；但即便如此，确诊时，患儿仍以发生不可逆性的气道结构

2020GINA指南“5岁以下儿童哮喘的诊断”部分解读（4）

6、常见鉴别诊断线索 ›生长发育迟缓； ›早发尤其是新生儿期出现喘息（特别是同时出现生长发育迟缓） ›伴随呼吸道症状的呕吐； ›持续性喘息； ›对哮喘治疗无效（ICS，SABA，口服糖皮质激素） ›喘息=时不伴有典型的诱因，如上呼吸道感染 ›心肺异常体征，杵状指等 ›不伴有病毒感染的缺氧； 7、 常见鉴别诊断 ›反复呼吸道病毒感染 一般伴有闭塞、流涕；症状一般不超过10天；感染间期无症状 ›胃食管反流 咳嗽出现于进食时；反复肺部感染；伴呕吐，尤其是大量进食时；对哮喘治疗无效； ›迁延性细菌性支气管炎 持续性湿性咳嗽；对哮喘治疗无效； ›气管肿物 哭闹或进食时出现呼吸道杂音；或者上呼吸道感染时出现杂音（胸外气道肿物出现吸气项杂音、胸内气道肿物出现呼气项杂音），剧烈咳嗽，出生后即发病；对哮喘治疗无效； ›肺结核 症状为持续性，对普通抗感染治疗无效；淋巴结肿大；对支气管扩张剂和吸入糖皮质激素无效；结核接触史 ›先天性心脏病 心脏杂音；进食时紫疳；生长发育迟缓；心动过速

2020GINA指南“5岁以下儿童哮喘的诊断”部分解读（3）

4、辅助检查选择 ›过敏原检测 建议选择皮肤点刺实验、过敏原特异性IgE进行评估；在3岁以上儿童过敏原检测阳性率更高；过敏原检测阴性不能排除哮喘；2岁前过敏是发展为哮喘的重要预测因素； ›胸部X-线 有助于排除结构异常性病变 ›肺功能 5岁以下儿童配合度差，肺功能不作为该组人群哮喘诊断的主要依据； ›呼出气一氧化氮 在反复咳喘的学龄前儿童组，上呼吸道感染时呼出气一氧化氮升高4周更可能发展为哮喘； ›哮喘预测指标 这方面的研究很多，以应用相对广泛的哮喘预测指数（API）和改良版哮喘预测指数（mAPI）为例。哮喘预测指数是基于Tucson儿童呼吸研究（一项关于儿童喘息和哮喘的队列研究）设计的；研究显示API阳性者发展为哮喘的概率是API阴性者的4-10倍，API的阴性预测值达95％；mAPI更强调吸入过敏原的临床价值； 5、强调5岁以下哮喘的诊断属于可能性诊断 ›出现以下情况大部分患儿存在哮喘 ①   上呼吸道感染时，咳嗽、喘息、呼吸费力等症状超过10天；②每年发作超过3次，或者重度发作，或者

2020GINA指南“5岁以下儿童哮喘的诊断”部分解读（2）

2、有助于哮喘诊断的一些问诊技巧 ？孩子是否喘息，喘息是一种起源于胸部而非咽喉部的高调声音，您能否模仿一下患儿喘息的声音？您有没有患儿发作时的录音和视频 ？患儿夜间睡眠时有没有因为喘息、咳嗽、呼吸困难等不适而觉醒 ？患儿是否因为咳喘、呼吸困难、气短而停止奔跑、玩耍 ？患儿是否因为大笑、哭闹、接触动物以及暴露于吸烟、刺激性味道而出现咳喘、呼吸困难等症状； ？患儿是否患有湿疹，或者被诊断过食物过敏 ？家里有其他成员诊断过哮喘、湿疹、食物过敏以及其他呼吸系统症状吗   3、哮喘主要症状特点及病史描述 ›咳嗽：反复或者持续性干咳，往往夜间加重，可伴有喘息、呼吸困难；婴儿期符合前述特点且不伴随普通感冒症状的迁延性咳嗽会增加哮喘诊断的可能性；尤其是母亲患有哮喘的患儿； ›喘息：反复喘息，尤其是夜间喘息，特别是活动、大笑、哭闹、吸烟或空气污染物暴露诱发的喘息； ›呼吸困难或气短：往往由运动、哭闹、大笑诱发 ›行为改变：哮喘导致患儿活动耐量下降，导致患儿活动受限，部分患儿表现为不愿意活动、玩耍和走路，部分患儿因哮喘带来的

2020GINA指南“5岁以下儿童哮喘的诊断”部分解读（1）

5岁以下哮喘的诊断是一个重要而复杂的临床问题，因为5岁以下儿童中有喘息史的患儿高达1/3-1/2左右，其中一部分患儿是由于病毒感染诱发的一过性喘息，不需要按照哮喘长期治理，而另一部分则是哮喘的早期表现，需要尽早规范化治理，以达到控制症状和防止肺功能受损的目的；5岁以下儿童肺功能评估受限也给哮喘的评估增加了复杂性，如此大量的患儿中及早识别出哪些患儿属于哮喘并需要规范化治疗对临床大夫来讲确实是一个很大的挑战。 GINA指南是指导全球哮喘防治的规范性文件，具有很高的实用性。GINA指南2020版对“5岁以下儿童哮喘的诊断”部分对临床具有很高的指导意义，我对该部分进行了整理和翻译，希望对大家有所帮助。我将从以下8个部分进行展开和阐述   1、 通过详细问诊，确定喘息存在 很多家长并不确定喘息的确切含义，有些家长把伴随呼吸的异常声音（比如上气道梗阻导致的鼾音、比如喉中痰鸣导致的痰鸣音）统称为喘息，临床大夫务必详细询问，可采用让家长模仿的方式进行鉴别，或嘱家长进行录音、录像等；