乳腺癌治疗与研究中重要的交叉学科问题

宗祥云、俞洋教授领导的EGOFACT研究荣登JAMA肿瘤学杂志 中国乳腺癌患者的中位发病年龄更靠前，有近六成为绝经前或围绝经期，对生育功能、卵巢功能保护的需求庞大。已有国际研究证实促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）的卵巢功能保护作用，但其具体的分子机制以及在中国人群中的获益情况尚不明确。上海交通大学附属第六人民医院宗祥云教授、浙江省肿瘤医院俞洋教授联合开展的EGOFACT研究，首次前瞻性、随机对照地探讨了GnRHa在中国乳腺癌化疗患者中的卵巢保护作用，相关研究论文于近日在线发表于国际肿瘤学顶级期刊JAMAoncology杂志。 乳腺癌患者的“卵巢保卫战” 基于SOFT、TEXT、ASTRRA等研究，促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）已广泛用于激素受体（HR）阳性乳腺癌绝经前患者的联合辅助内分泌治疗，且证实可以改善患者的生存预后。此外，放化疗也是乳腺癌患者的常用治疗手段，具有一定的生殖毒性，PROMISE-GIM6、POEMS/S0230等研究证实，在化疗基础上联合GnRHa可降低卵巢功能不全（POI）的发生率。因此，ESMO、ESHRE等国际指南均推荐GnRHa用于保护卵

关于乳腺癌的21（50/70）基因检测

今天有患者网上咨询关于乳腺癌需否化疗的问题，提到了21基因检测的结果。我对这个问题思虑已久，有些想法如鲠在喉、不吐不快。 毫无疑问21基因/50基因/70基因等等代表着医学技术的发展，但我对这些评估标准持怀疑甚至反对态度。因为单纯从基因检测结果来判断复发转移风险或者患病风险有几大问题：1.检测结果的可靠性、可重复性问题；2.检测技术本身固有的假阳性、假阴性及微量检测的准确性；3.纳入检测的基因代表性及权重问题（牵涉到统计学的专业知识）；4.评估标准完全依赖于稳定性/准确性/代表性不一的微观因素、而完全不考虑相对宏观的临床因素，这是非常不科学甚至可笑的，难免管中窥豹之失。

女性乳房检查

        女性乳房如有不适应当及时检查，尤其是发现乳头溢液、溢血或者触及肿块时更不能麻痹大意。就诊检查的时间当然是越早越好，但是有一些注意点需要提醒：乳头溢液、溢血及乳房肿块一经发现应该马上就诊，而常见的乳房胀痛不适等最好避开月经来潮的几天，因为经期乳腺的生理变化可能会影响医生对体检、B超结果等的判断。上海市第六人民医院乳腺外科宗祥云        无论乳房疾病是红肿热痛的炎症表现、还是无明显症状的肿块，都不要自行反复、粗暴的挤压乳房。不恰当的手法接触可能会加剧炎症或者促进肿瘤扩散，也不要在就诊前自行用土方等外敷。以往国家卫生机关以及临床医生曾建议女性自我检查，但十余年的观察结果发现并没有很明显的好处。多数女性患者由于并没有接受过专业的训练，常常在自检时采用“一把抓”的手法，那么只要不是太瘦弱的女性都可能误将手中略微增厚致密的腺体组织当做“肿块”了。如果就诊条件受限，自行检查最好是在洗澡或者睡觉时，将手平伸，指尖略微用力由上而下滑落，如果过程中有受阻挡的感觉或者有明显的肿块轮廓，那么可能是乳房肿块，应该马上就医。        就医检查建议首选乳

可手术乳腺癌综合治疗

乳腺癌是一种全身性疾病，预后较好。由于在全球范围内已经广泛的受到重视，目前乳腺癌的治疗手段多样，进展迅速，但是可手术乳腺癌的治疗原则仍然是以手术为主的综合治疗。所有有关乳腺癌治疗策略的临床研究，其思路可总结为综合治疗、规范化及个体化。规范化的综合治疗乳腺癌综合治疗手段包括手术、化学治疗、放射治疗、内分泌治疗及生物靶向治疗。手术治疗仍然是乳腺癌最重要的治疗手段，但是自上世纪末起学术界的观点已经发生了很大的变化，首选的手术方式由根治术、扩大根治术向改良根治术、保乳根治术转变，并且有几项关于前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴清扫术的临床研究面世[1]。虽然迄今手术治疗的地位未受撼动，但是学界已经达成了这样的共识：在规范的综合治疗方案中，缩小乳腺癌手术范围是可以接受的。这一论断基于临床实践的结果，实际操作并非随意的，需要综合评估乳腺癌患者的一般情况、临床及病理学特点，在制定并能严格执行治疗计划的前提下是可行的。可手术乳腺癌手术前后的辅助治疗方案非常重要，可能在多个方面影响治疗的效果。一是术前的新辅助治疗直接影响无瘤手术的成功率以及保乳成功率，尤其是肿瘤病灶较大者，通过新辅助治疗尤其是新辅助化疗可以缩小

乳腺癌治疗效果因外科医生水平不同而有明显差异

        根据美国进行的一项新研究，乳腺癌的治疗效果会因外科医生的技术水平不同而存在明显差异。根据研究人员的估计，如果所有外科医生在实现阴性切缘和实施放疗方面的技术能够达到中等水平，患者5年内的癌症复发几率将降低22%。更令人感到吃惊的是，外科医生的重要性甚至有可能超过治疗本身。上海市第六人民医院乳腺外科宗祥云         研究人员在论文中指出：“治疗效果因外科医生技术不同而存在明显差异。外科医生的技术差异及其对长期治疗效果的影响是一个令人困扰的问题，这种无法解释的差异能够对治疗效果产生重要影响。”         在与论文一同发表的一篇社论中，明尼苏达州大学流行病学家贝丝·沃尼格和外科医生托德·塔特尔提出这样的疑问——如果得知外科医生可导致治疗效果的差异率高达35%，女性又该如何选择外科医生呢？这种选择绝非易事。沃尼格表示，患者无法获取相关信息，更令人感到吃惊的是，外科医生的重要性甚至有可能超过治疗本身。她说：“如果一名医生为患者实施乳房保留手术，另一名医生为患者实施乳房切除术，前者为患者带来的治疗效果可能优于后者，虽然在通常情况下接受乳房

乳腺癌用不用赫赛汀

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 右乳上象限浸润性导管癌 癌 III 级 ，浸润至周围脂肪组织，累犯乳头下乳腺，转移至（右腋窝)1/19只淋巴结。免疫组化单克隆抗体及癌基因检测：CerbB-2(2+~3+)ER（+，50%)PR(++，50%)EGFR(-)CK5/6(-)P53(-)。注：乳头、基底阴性。(右胸肌间)末见淋巴结。化疗方案选择EC方案：E-ADM105mg+CTX0.6giVgttdl，已化疗四次。 已化疗四次 我的病情是否需要打赫赛汀。上海市第六人民医院乳腺外科宗祥云 上海市第六人民医院乳腺外科宗祥云：建议病理标本FISH检测HER2，如果扩增阳性，建议赫赛汀。如果阴性，个人觉得单单EC不够。经治医生的计划，是不是“EC-T”或“EC-TH”？H就是赫赛汀。 患者：他们的方案是EC*4，TH*4 上海市第六人民医院乳腺外科宗祥云：CerbB-2(2+~3+)，通常的做法要么做FISH确认，要么重复一次免疫组化。 患者：我的（FISH）HER2/CE

关于乳房钼靶检查

乳腺癌目前是女性发病第一位的恶性肿瘤。早期检查可降低乳腺癌发病率和死亡率（通俗说法，其实从专业角度以及统计学角度这个说法有问题），但过多或者过度的筛查也会造成不容忽视的危害。钼靶摄片是利用软X线对乳腺组织进行投照，通过胶片感光后显影、定影成像。钼靶的优点是无创、简便易行，且分辨率高、重复性好，留取的图像可供前后对比，但受到年龄、体形的限制。钼靶对乳腺癌的诊断敏感性为82%～89%、特异性为87%～94%，曾一度成为乳腺癌筛查及乳腺疾病检查的常规首选。但数十年的应用表明，在一些专业性较强的医院/医疗中心钼靶与超声比较就准确率而言并无明显的优势，两者其实构成一种互补的关系。美国癌症协会ACS2015年更新了乳房筛查的指南：1.将筛查起始年龄由40岁延迟至45岁；2.建议45-54岁每年一次X线摄影（钼靶）筛查，55岁以上每两年一次，70岁以上（寿命预期在10年以上）的健康妇女仍然建议继续接受X线筛查；3.不建议一般风险女性在任何年龄段通过常规临床检查进行乳腺癌预防。本人一向旗帜鲜明地反对滥用钼靶筛查，但请分清筛查（在高风险人群-假定无病-中普查排除早期发病可能）和术前辅助检查（在已知患病患

安吉丽娜·朱莉的选择值得推广么？

好莱坞著名女星安吉丽娜·朱莉因其主演的电影《古墓丽影》和她自身的美貌为世人熟知。2013年朱莉选择了接受预防性的双侧乳腺切除手术以降低患乳腺癌的风险，时年38岁，当时引起了全球女性的“乳腺癌恐慌”。在2015年她又接受了双侧输卵管和卵巢切除术以降低自己患卵巢癌的风险。她做这样的选择是因为发现自己是BRCA1突变基因携带者，她患上乳腺癌和卵巢癌的风险要比普通人高出许多。而她自己的母亲同样是BRCA1基因突变携带者，在与癌症作斗争了近十年后于49岁时死于卵巢癌。同样，她的祖母也死于卵巢癌，她的姑妈死于乳腺癌。那么，什么是BRCA1基因突变携带者？朱莉的选择应当提倡、推广吗？ BRCA1/2是一种直接与遗传性乳腺癌有关的基因，在正常情况下，BRCA1/2发挥着抑制肿瘤的作用，防止女性患乳腺癌。但是，当BRCA1/2发生突变后，BRCA1/2基因的功能丧失，女性患乳腺癌和卵巢癌的风险大大提高。据文献报道，BRCA1/2基因突变携带者罹患乳腺癌的概率是56-84%，BRCA1基因突变携带者罹患卵巢癌的概率是26-46%，而BRCA2因突变携带者罹患卵巢癌的概率是10-27%。与女性乳腺

转移性乳腺癌还能手术么？

在所有乳腺癌患者中，大约有3.5-7%的病例初诊时就合并有远处转移。以往晚期乳腺癌通常被认为是不可治愈的，因而临床治疗方面以辅助放、化疗及内分泌治疗为主，外科手术多被用于缓解症状而不是出于根治性目的。但是近年来的一些回顾性临床研究颠覆了“手术不能提高原发性转移性乳腺癌预后”的观念，甚至于“转移性乳腺癌不可治愈”的观念也受到了冲击。 有一类转移性乳腺癌最可能从积极的综合治疗获益，其临床特征表现为可检测的转移灶为单发、或者数目较少并且局限于单个脏器，这一类具有潜在治愈可能的Ⅳ期乳腺癌人群估计占新诊断转移性乳腺癌总数的1-10%。美国综合癌症网络 (NCCN) 肿瘤临床诊疗指南和欧洲肿瘤内科协会 (ESMO) 临床指南给出的治疗建议包括手术、放疗和化疗。2007年欧洲肿瘤学院转移性乳腺癌工作组 (ESO–MBC) 第一次共识提出：“有一部分数量不多但很重要的转移性乳腺癌患者，比如只有一个孤立转移病灶的患者，能够得到完全缓解以及长期生存。对于此类患者应当采取更为积极的多学科综合治疗”。鉴于已有的相关报道都提示积极的治疗有助于提高这一特殊乳腺癌人群的无瘤生存和总生存，目前ESO-MBC

乳腺癌术后服用他莫昔芬副反应较重怎么办

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 您好，我今年46岁，在2011年6月1日，在无锡妇幼保健院进行全麻下行右乳改良根治术后，手术顺利，术后病理：（右）乳腺粘液癌，局部区为导管内癌Ⅲ级。肿瘤大小1*1*1cm。局部少量导管上皮乳头状增生，伴不典型增生及坏死，腋窝淋巴结未见肿瘤转移（0/22）。ER：阳性（++），PR：阳性（++），C-erbB-2：阳性（+）。 静脉化疗四次，复查后血常规正常范围，化疗后导致脂肪肝，糖尿病，现在在服用拜糖平，还服用枸橼酸他莫昔芬片，服用5个月后导致子宫内膜增厚至11mm，后于2012年2月4日进行刮宫手术。 请问这个药（枸橼酸他莫昔芬片）能不能继续服用？有没有副作用小点的替代药物？请问肿瘤的生物治疗以及细胞的免疫治疗对我来说是否适合？您能否给我一点治疗建议，谢谢。 上海市第六人民医院乳腺外科宗祥云：首先纠正一下，“化疗后导致脂肪肝，糖尿病”应该不是这样的，可能手术、化疗只是一个促发点，这两个都是慢性发展的疾病，与代谢、内分泌有关，形成、发展及治疗都需要较长的过程。 上海市第六人民医院乳腺外科宗祥云：乳腺癌术后服用他莫昔芬的患者确

全美排名第一的MD Anderson肿瘤中心

连续十余年美国排名第一、国内外声名卓著、中国肿瘤专科医生梦想的学习圣地，M.D. Anderson之名光环笼罩、高山仰止！ 初至休斯顿，办理入职手续，便乘坐不同线路的穿梭巴士出入于不同的大楼。第一感觉就是震惊：好大！完全不同于中国医院给人的印象，M.D. Anderson的大让我长了见识。据闻其仅在休城就有近百幢建筑，而在佛罗里达等州还有M.D.Anderson的分院。 办理入职手续繁琐而漫长，不过并没有令人不快的争执、误会什么的，一切照章办事、循序渐进而已。办事人员语速超快，我只能听懂一半不到，不过剩下一半基本能够猜中。校区内的交通比较复杂，偶有办完事不坐巴士而改从楼宇内部走廊或者天桥步行，常常云山雾罩、望歧路而悲。 虽然建筑众多，但其功能不过三种：研究楼、医护楼、行政楼。肿瘤中心的主楼和放射治疗中心及研究生楼毗邻，我便在这个区域潜身一年，见识了一些肿瘤学界的大人物的工作场所和内容。其实平心而论科研并不是M.D.Anderson的强项，其第一的名头来源于良好的肿瘤临床服务。故而临床部门让更多的博士和博士后心向往之。 传说中的美国精英文化在休斯顿

真实简单的防癌指南

美国癌症协会（ACS）、世界癌症研究基金会（WCRF）和美国癌症研究所（AICR）三大部门联合发文，推荐了5大癌症预防的生活方式:1.保持正常体重，2.增强体育锻炼，3.多吃蔬果少吃肉，4.适量饮酒，5.不乱吃维生素类保健品。

乳腺癌患者的饮食

国人以食为天，自然所有的病人都会在就医的不同时期问一句“医生，我该吃什么？什么不能吃？”。其实乳腺癌患者和大众化的饮食要求并无多大区别，我总结的原则是“清淡、新鲜”。理论上并没有特别不能吃的东西，但是高热量、高胆固醇的食物摄入量要严格控制，诸如牛羊肉等红肉类、动物内脏、煎炸油腻食品最好敬而远之。

乳腺增生的运动疗法

绝大多数体检所谓“乳腺增生”都属于生理现象的范畴，并不需要特殊治疗。我常建议病人适当锻炼，这个锻炼并非大运动量的体能活动，而是旨在改善血液循环的适度运动。乳腺增生的运动疗法主要是指双上肢活动，诸如广播体操（不要笑，就是广播体操）、健身操等，广场舞也不错（不扰民就行）。