和患者聊天，感受正能量

《健康报》报道中日医院肾内科张凌主任行医故事：来源：健康报 发布时间：2015-11-27 15:40:18作者：徐志宏中日友好医院肾内科张凌主任总是鼓励透析患者回归社会，她在讲课时常举这样两个例子：一位是来自英国的参加马拉松比赛的透析患者，一脸微笑，完全看不出是个病人；另一个是她经手治疗的一个透析甲旁亢患者，边透析边工作，开的公司即将上市。张主任想告诉大家的是，尿毒症患者经过积极治疗，是完全可以像正常人一样工作和生活的，也能为社会作出贡献。中日友好医院肾内科张凌之前，我一直觉得这两个优秀的人离我们太远了。我很敬重他们，但要让所有的患者向他们看齐，作为医生，我自己都没信心。没有想到的是，我竟然遇着了他们中的一位。见到了传说中的“励志哥”几天前，透析室来了一位患者，张主任安排我来给他接诊。这是一位个子不高的小伙子，从他黑黑的脸庞、手臂上凸起的血管，我能猜到这是位透析龄不短的患者。我边问病史边和他拉家常。小伙子叫王亮，今年34岁，到今年已经透析了15年。他说自己平时在内蒙古包头做透析，这次来北京大学进修5天，就来我们

谨防“药物致肾病”

来源：四川大学华西医院肾脏内科 作者：赵宇亮 付平分享到： 中日友好医院肾内科张凌 随着我国居民健康意识的增强，不少家庭都有自备的小药箱。药店中各类药品琳琅满目，使公众能方便地获得非处方药。然而“是药三分毒”，某些药物可能存在一定的肾毒性，服用不当时容易诱发药物性肾病。本文向大家介绍常见可能“伤肾”的药物，希望各位朋友能加以重视，谨防“舌尖上的肾病”。非甾体类抗炎药非甾体抗炎药（NSAID）已成为全球使用最多的药物种类之一，被广泛应用于骨关节炎、类风湿关节炎等风湿免疫性疾病的治疗以及多种发热和疼痛症状的缓解，常见的NSAID包括阿司匹林、乙酰水杨酸、布洛芬、消炎痛、保泰松等。短期、小剂量应用NSAID 时，副作用发生率低；若长期使用NSAID则可能损伤肾脏功能。老年、肾脏病患者等高危人群要尽量避免使用NSAID，或根据医生建议选择其他类型的替代药物。普通人群也应该减小NSAID 剂量、缩短使用时间。长时间使用NSAID的人群应定期检测肾功能，并在医师的指导下合理用药。抗生素由于抗生素可在各家药店方便获取，很多感冒发烧、尿路感染的患者自行服用抗生素，甚至不看说明书随意

继发性甲状旁腺功能亢进的预防和治疗

 一．预防继发性甲状旁腺功能亢进的重要性 1继发性甲状旁腺功能亢进并不少见SHPT在我国的诊疗现状：慢性肾脏病患者由于低钙、高磷、活性维生素D代谢异常等多种因素长期刺激（图1），容易发生继发性甲状旁腺功能亢进(Secondary Hyperparathyroidism, 简称SHPT)，甲状旁腺组织受到长期刺激增生增大（图2）。目前我国随着长期存活的透析人数逐渐增多，SHPT患者数量也明显增多且病情重，其危害性日现突出。有资料显示，规律透析患者SHPT患病率可高达40％～80%，一些患者由于各种原因造成治疗延误，病情已发展到SHPT的晚期，尽管后期积极治疗，加之目前我国仍有较多品种的治疗药物未能上市等原因，导致50%左右的SHPT患者对药物治疗不敏感，对活性维生素D冲击抵抗，即临床所指的难治性SHPT。其中许多患者表现为严重骨骼畸形合并心血管等多系统损害症状，严重者伴身高缩短或面部、肢体骨骼畸形，进展到此时的SHPT患者只有行甲状旁腺切除手术治疗才能阻止病情的发展。中日友好医院肾内科张凌 2继发性甲状旁腺功能亢进

ipth100，骨痛，怎样服药

患者： 女，39，透析5年，2012.3月查ipth1380,冲击治疗4个月，每周8.75ug分两，三次服用，7月30日查ipth100.9,钙2.54.磷0.85，8.15日拿到检验报告。本人其他身体情况很好，可以工作，单独照顾孩子，一切家务。 想问下目前还需要服用罗钙全吗，怎样用，可以改用阿尔法骨化醇吗，另外，您文章中提到全片段甲状旁腺激素是什么意思，我是在透析结束前1小时在管路里面抽的血，不知是否正确，想请教，谢谢中日友好医院肾内科张凌 北京中日友好医院肾内科张凌：全片段甲状旁腺激素就是ipth，再复查一次ipth，如果仍然低于100可以减半罗钙全 患者：谢谢张医生百忙之中回复，另外再请教一下，上次也是离下机前1小时查的钾只有2.29，钠是137.2，而钾的正常值是3.6最低，请问张医生是什么情况造成钾

初次进入透析

北京中日友好医院肾内科张凌：家里卫生条件好，有一定文化，自己认真负责就选择腹透，否则血透患者出现精神症状除了可能是尿毒症脑病以外，也有可能是抗生素应用过量导致，提醒医生注意中日友好医院肾内科张凌患者：非常感谢您的回复,还有如下问题向您请教. 1,,医生说可以改腹透的同时做前臂动静脉瘘,假如腹透效果不好,再做血透.这样合适吗?还是选一种先做? 2,还有,血糖对腹透的效果影响大吗?血糖会是因为肌酐高而显不出来了吗?老年人的腹膜功能会因年龄大而差吗?血钠低也会影响腹透码? 祝生活及佳节愉快北京中日友好医院肾内科张凌：1,,建议先选择一种方式，如腹透2,血糖对腹透的效果影响不大，尿毒症患者由于胰岛素排泄障碍，使得血糖更好控制。多数老年人的腹膜功能不会因年龄大而差。血钠低也不会影响腹透。节日快乐！ 患者：尊敬的张凌大夫,您好 又要麻烦您了,我妈的病情现因腹胀查出低钾,(治疗后好转,但食欲不佳);血压打硝普钠后好转,因憋气,气短,CT显示胸腔和心包有积水,B超显示肺动脉压力略高,现血透时脱水,(以前为保护残余肾,可能脱水不很

学习管理疾病 提高生活质量

我是张凌主任的病人。因患尿毒症甲状旁腺激素增高，在张主任的精心治疗下，已经有了好转，期间我浏览了张主任个人网站有关文章，下载、学习了“继发性甲状旁腺功能亢进的预防和治疗”一文，觉得颇有收获，受张主任鼓励将我自己生病后的一些体会和大家交流。中日友好医院肾内科张凌 我患有糖尿病，十年前我因无痛血尿被确诊为移行细胞癌，在此之后我经历了两次肾的切除，无数次的膀胱镜检查和电切，数十次的灌注化疗，2004年开始透析，2006年感染丙肝（已治愈）。如今我除了坚持透析，每周骑车去颐和园活动3-4次，天气好的时候打打太极拳，还可以做家务，参加朋友们组织的聚会、游览。就是说，几乎和正常人一样生活。而且心情愉快、平和轻松。陌生人见到我谁也不会想到我是一个透析的病人。但是我也经历了思想沉闷、消极悲观，逐步地转向关心疾病，配合医生治疗的过程，继而慢慢地摸索对自己的病情进行一些简单的管理。通过“管理疾病”不仅加深了对病情的了解，更为重要的是，学习了一点医学知识，开阔了自己的眼界，坚定了战胜疾病的信心。 一是心态的整理，生病以后思想有了负担，

中日友好医院CKD患者甲状旁腺切除术的术前要求

 甲状旁腺切除术(PTX)指征: 慢性肾脏病（CKD）3-5期，药物治疗无效的重度继发性甲状旁腺功能亢进症，应该进行甲状旁腺切除术（中华医学会肾脏病分会诊疗指导2013版）中日友好医院肾内科张凌具体指征：①继发性甲状旁腺功能亢进症合并临床症状，如骨关节痛、肌无力、皮肤瘙痒及尿毒症小动脉病等（也可以无如何症状）； ②药物治疗无效的持续性高血钙和（或）高血磷或钙磷乘积>70mg2/dl2；；③血清全段甲状旁腺激素(iPTH)持续大于800pg／mL(正常值16～62pg／mL)，以往对活性维生素D药物治疗抵抗；④颈部高频彩色超声显示至少1个甲状旁腺增大，直径大于1Cm，并且有丰富的血流。 首先要确保患者透析病情平稳，除钙磷PTH以外，各项指标及心肺功能基本正常可以胜任全麻手术。术前需要在我院检查如下（住院前完成）：1.血常规,凝血系列,血型,血脂,肝肾功,（或生化全项），高敏C反应蛋白，术前病毒检查,甲状旁腺激素,甲功五项，骨松5项，心梗五项;2.胸部X片,心电图（Holter）,超声心动图,腹部B超（肝胆胰脾

清晨去医院抽血前可以喝“水”吗？

最近我和来自美国的一个老同学聊天，谈到美国的护士输液，抽血技术比国内护士技术差很多，她说最近一次体检，早晨去抽血时，护士说肘部静脉太瘪了，“赶紧去喝水，多喝些，再来抽血”，我大吃一惊，不是需要空腹抽血吗？喝水后化验还准确吗？我老同学说，在美国都这样啊！！早上抽血只是不吃饭，可以喝水啊！？带着这个问题，我询问了中日友好医院检验科的李江博士，让我们听听李博士如何说。中日友好医院肾内科张凌李：到医院检查抽血时，患者常常被告知要空腹抽血，所谓“空腹”是指抽血前已禁食8小时以上，即抽血前一天，体检者保持平时的生活习惯，维持正常的饮食结构，但要清淡饮食，不熬夜，保证休息。禁食时，需不需要禁“水”呢？这首先要明确“水”的性质，饮料、酒、茶水、咖啡、奶或酸奶等含有糖、蛋白和咖啡因物质的“水”是应该被禁止的，但容许饮用白开水；其次是饮用量，清晨口干可以饮用50至100毫升白开水，一般不超过200毫升为宜。李博士还说，关于“空腹”抽血还应注意几点：（1） 不是所有检查都需要严格空腹，肝功能、肾功能、血糖、血脂、血生化（各种离子）、血

CKD继发性甲状旁腺功能亢进症的药物治疗优化(张 凌)

1.1 非选择性活性维生素D：中日友好医院肾内科张凌包括骨化三醇和阿法骨化醇，统称活性维生素D，其药理作用通过模拟内源性维生素D激素作用于全身维生素D受体（VitaminD receptor，VDR），直接减少血清PTH的分泌。由于其作用靶点较多，很容易增加肠道对钙、磷的吸收而造成高钙、高磷血症使患者被迫停止治疗，此外还会增加CKD患者的心血管和软组织钙化风险。使用骨化三醇/阿法骨化醇或维生素D类似物的时机：K/DOQI指南建议CKD3期iPTH>70pg/ml的患者、CKD4期iPTH>110pg/ml的患者、CKD5期及维持性血液透析iPTH>300p/ml的患者，应使用骨化三醇/阿法骨化醇或维生素D类似物逆转血清PTH过度分泌导致的骨的变化和治疗矿化不良;日本JSDT建议iPTH>180pg/ml开始应用。小剂量维持疗法主要适用于轻度继发甲状旁腺功能抗击患者或中重度继发甲状旁腺功能亢进维持治疗阶段，用法：0.25ug/天 Qd，每晚睡前服用。大剂量间歇疗法主要适用于中、重度继发甲状旁

延长血液透析时间 改善生活质量

 全网发布：2012-12-20 22:51 发表者：左力 (访问人次：598)当肾功能丧失到一定程度，机体代谢产生的毒素和水分不能及时有效清除，就会在体内蓄积，引起多种不良表现，包括恶心呕吐和血压升高。当药物治疗无效时，则需要进行透析治疗。中日友好医院肾内科张凌 正常的肾脏每分每秒都在工作，而血液透析每周只能进行几次。当前最常用的标准透析方案是每周透析3次，每次4小时，即每周透析12小时。透析后毒素下降到接近正常水平，水分也可以被充分清除。50小时左右的透析间期之后再进行下一次透析，如果每周透析2次，则这个透析间期更长。在透析间期，毒素水平逐渐升高、水分逐渐潴留，血压也逐渐升高。因此，虽然血液透析是当前器官替代治疗中最成功的，但比起健康的肾脏来，血液透析治疗的间断性带来很多的问题，例如透析间期水潴留的问题导致血压很难控制、促红细胞生成素用量偏大、心脏结构和功能受损、容易感染等。北京大学第一医院肾病内科左力 很多年之前就有学者假设，如果通过增加透析频率来增加每周透析的总时数，可能会改善血液透析患者症状、减少药物用

甲状旁腺切除术后指导

透析患者继发甲状旁腺功能亢进，手术治疗切除甲状旁腺以后不是完事大吉了，还需要反复监测，调整用药，维持钙磷及甲状旁腺素在一定范围内，为了能更好的帮助术后患者调整治疗，中日友好医院张凌主任特意成立了一个术后随访组群以方便患者咨询及我们更好的观察疗效收集数据。随着透析者对继发性甲旁亢疾病的认识，积极手术治疗的患者越来越多，术后随访组的人数也由原来的几十人迅速增加到现在的二百多人，每天看群里都有几个术后患者在咨询该如何调整用药，尤其大家更希望由张凌主任给予亲自指导。说真的，张凌主任即使长三头六臂也忙不过来。病人越来越多，怎么办？我经过张主任的许可，大致做了这些总结以方便大家自我管理。01学会自我健康管理有人说，慢性病管理70%要靠病人自己，30%靠医生，怎么样来依靠自己来管理自己的健康，这就需要我们透析者要懂得一些相关知识，对于自己的化验结果和用药调整能做起码的了解，学的好的甚至可以自己调整用药。所谓久病成医就这么来的吧。透析是一个漫长的过程，可以长达几十年，所以要学会仔细认真做好每一次检查和对应的调整用药记录，动态观察指标变化趋势意义更大。有的患者就只上报这一次的检查结果问医生该怎么调整用药

CKD继发性甲状旁腺功能亢进症的药物治疗优化

在慢性肾脏病（chronic kidney diseases，CKD）长期的病程中常常导致甲状旁腺增生，过多分泌甲状旁腺激素（Parathyroid hormone,PTH），进而发生继发性甲状旁腺功能亢进症（Secondary hyperparathyroidism，SHPT）。其中，钙磷代谢紊乱、活性维生素D缺乏、甲状旁腺细胞钙敏感受体表达减少以及成纤维细胞生长因子23（Fibroblast growth factor 23 ,FGF23）增高等是CKD患者诱发SHPT的重要因素。 由于CKD患者骨骼对PTH有抵抗作用等原因，临床上通常对终末期肾脏病患者的PTH目标定的比较高。在不同CKD的分期阶段最佳的血清 PTH水平目标范围尚不清楚，但已经认识到PTH过高或者过低都与患者死亡率增高相关，因此，需要早期监测和动态评估血清全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone,iPTH）水平。2009年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南将CKD5期（包括透

甲状旁腺切除后PTH依然高,如何应用骨化三醇冲击治疗

患者： 本人今年49岁 透析20年了 6-7年前PTH大于1900至去年骨头开始变形 个子变矮 走路困难 今天4月做了甲状旁腺切除 手术下来PTH是400 2天后是160 一周后是630 目前是530 钙现在是2.2 磷是0.82 自己感觉走路比以前好了很多 但是上身现在却非常的疼 想问问张主任 我这样的可以冲激吗 应该怎么用药 还有就是我的身上为什么这么疼 会好吗中日友好医院肾内科张凌北京中日友好医院肾内科张凌：你这种情况是切除甲状旁腺不彻底，目前可以冲击治疗建议骨化三醇3微克，每周三次透析日晚上8-9点服，其他日每天0.5微克，疼痛与低血磷有关，可以吃高磷食物你加入患者群有不少这类患者可以交流患者：谢谢张主任 我上次忘了说了 我是做的全切手臂种植的 我现在已经按您说的在冲了 还有就是我的体重很轻 37公斤 如果冲下来请问还要吃多久 还是次下来就可以不吃患者：张主任 我已经按你说的冲了有快个月了 但PTH还是高902 钙2.2 磷 1.0 上身还是很疼 请问张主任 我现在应该怎么做北京中日友好医院肾内科张凌：坚

女 23岁 尿路感染

患者： 患者女，23岁，以前身体状况良好。此次病情：1、尿急 尿血 尿时小腹抽的疼 2、发病时每隔连三分钟就想尿 3、尿时就有血了 擦时会偶尔发现有血丝 病发时我就及时就诊了 好的也很快 可是第一次好了隔了九个月又反复了。这次比上次好些没有上次小腹感觉那么疼了。 1、在地方卫生室输液 两个左氧 一个奥硝唑 3.0的菌必治 吃分清五淋丸 2、第一次时做过尿常规 正常 效果明显，好得很快。有了病好了后我也比较注意平时多喝水 卫生 可是九个月后又一次犯病了 1、您能否给一些治疗建议？ 2、是不是第一次就彻底治好？ 3、是不是这病就不会彻底的好了啊？ 4、是不是我要比一般人更容易得肾炎 尿毒症啊？ 谢谢您大夫！！中日友好医院肾内科张凌 北京中日友好医院肾内科张凌： 泌尿系感染与肾炎 尿毒症不是一码事

慢性肾病患者是否应该运动？

慢性肾病患者的劳逸结合非常重要，在身体条件允许的情况下应鼓励患者适当运动。在运动中需要注意以下几点：1、运动方式：一般选择有氧运动，对于肾病患者推荐的运动方式有步行、慢跑和骑车锻炼。其他如羽毛球、篮球、足球等，在运动时心跳难以稳定和掌握，因此不适合肾病患者。太极拳、瑜伽等则因为运动量不足而有时难以达到锻炼心肺的目的。2、运动强度要适当运动强度要循序渐进，逐量增加。最开始时，运动心率达最大心率的30%～50%即可；过渡阶段达到50%～60%；最后步入正轨后，可维持在60%～80%。强度应小于普通人。最大心率为170-年龄（岁）。3、运动时间每次运动时间以不出现肌肉无力、呼吸困难或身体疲劳为准，时间可逐渐延长。运动频率为每周3次，逐渐加量，但需注意，频率要比普通人低一些。慢性肾病患者的运动必须根据年龄与具体病情而定，以下情况不宜运动：患有严重水肿、

尿毒症9年，甲状旁腺手术后已经可以开车出去赚钱

患者： 患者男，39岁，患尿毒症8年半，一直靠血液透析维持生命。 甲状旁腺激素曾经最高达到2400多，后经罗盖全15粒冲击治疗最低下降到300多，药物减量以后又升高到1300多，b超检查甲状旁腺增大。 我现在需要怎么治疗，我挂了您23日出诊的号，您23日出诊吧？中日友好医院肾内科张凌患者：10月8日化验，pth1349pg/ml,钙2.62mmol/l,磷2.94mmol/l,前几个月做的B超，甲状旁腺最小的0.8xo.9的无回声区，内可见部分实性回声左侧甲状旁腺上级背侧可见2.6x1.2x1.6cm的低回声，右侧甲状旁腺下方背侧可见1.3x1.0x0.9cm的低回声,x光检查股骨两侧各有一个囊状透光区。患者：如果需要手术的话，在那个医院做呢，我得办转诊，应该有个确定的医院，要不然回去没法报销的患者：张教授恳切的希望您能给我回复，您23日出诊吗北京中日友好医院肾内科张凌：23日我出诊，你带上所有资料，来中日友好医院找我看过后，可以去航天中心医院住院透析患者：你好张医生，在您的指导下我在航天中心医院做了手术，摘除了

我眼中的CKD-MBD论坛，我眼中的张凌大夫

最近十余年来，我国接受透析的患者数已经呈现指数增长的趋势。在部分经济发达地区，透析患者比例已经接近甚至超过国际平均水平。不过，在透析人数快速增长的同时，与发达国家相比，我国的透析质量却仍处于相对较低的水平，具体表现在：平均透析龄较短，各种透析并发症多见，血色素达标率较低，血压达标率较低，营养状况较差等等。中日友好医院肾内科张凌其中，慢性肾脏病-矿物质与骨代谢异常（CKD-MBD）诊治水平相对低下更是成为了较为突出的问题。具体表现在：顽固性高钙血症和高磷血症，甲状旁腺激素（PTH）持续增高（继发甲旁亢），甲旁亢导致的骨痛、肌力减退，骨骼畸形，甚至发生退缩人综合征(身高退缩3cm以上)，顽固性皮肤瘙痒、皮肤溃疡、各种异位钙化、神经系统异常、贫血以及心血管疾患等，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命，这种情况在基层医院透析室表现尤为突出。有这样一位维持性血液透析女性患者，就诊中日友好医院张凌主任时，她已经咀嚼困难，吞咽困难，体重急剧下降，面部变得奇丑无比，对生活失去了信心为了改变这种现状，以张凌主任（应她要求称呼她为张大夫）领衔的中日友好医院内外科合作CKD-MBD治疗团队二十年磨一剑，在C

关于原发甲状旁腺功能亢进的原因、诊断和治疗

近来较多患者咨询原发甲状旁腺功能亢进治疗问题，其实我是肾脏病医生，主要负责肾脏病继发甲状旁腺功能亢进症的治疗。不过，为了使广大患者更方便咨询，简单介绍一下原发甲状旁腺功能亢进（Primary hyperparathyroidism，PHPT）的病因、诊断和治疗问题。中日友好医院肾内科张凌概述：甲状旁腺是人体的不可缺少的重要器官之一，尽管绝大多数人并不了解它的存在。大部分人有4个甲状旁腺，位于甲状腺的后方，但也有少数情况，甲状腺会异位到颈部或胸部各种不同的部位。甲状旁腺的功能是调节全身血钙的平衡，主要通过分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），促进肾和肠道对钙的吸收，同时促进骨骼破坏，结果是升高血钙水平。甲状旁腺功能亢进是一类以甲状旁腺异常过量分泌甲状旁腺激素导致的临床综合征，血液中钙水平过高，将会导致骨骼脱钙、肾脏结石及血管硬化等一系列问题，其主要表现是全身多个关节疼痛、骨质疏松、骨折、骨骼畸形、泌尿系结石、肾功能损伤或肾功能衰竭等，严重时可能出现全身各系统功能衰竭或心律失常等等。欧美

参加首届甲状旁腺功能亢进症深圳研讨会有感(纪永松)

2017年1月7日我专程赴深圳参加“首届甲状旁腺功能亢进症深圳研讨会”，这是第一次参加外科举办的甲旁亢专题会议，会上有肾内科、甲乳外科、超声医学科、影像科等不同学科专家针对甲旁亢问题进行了深入的讲解与阐述。从其他专业角度更深的学习甲旁亢知识是我参会的目的，也是慢性肾脏病继发性甲旁亢需要多学科合作原因。通过本次参会，结合国内尿毒症甲旁亢手术治疗现状感想颇深，正如中日友好医院张凌主任所讲为何国内患者得不到及时的手术治疗，为何国内许多城市没有开展该项对患者如此有价值的技术呢？我想从以下几方面谈谈自己的感受：中日友好医院肾内科张凌一、肾科医生方面：1、医护人员知识缺乏：国内血液透析事业发展迅速，面对急速增长的肾友群体，血液透析室扩大了、新增了，然而血液透析室医生和护士都是新进入这个专业的，水平参差不齐，许多医院也都认为透析室就是病人来了长多少水、脱多少水的问题，对继发性甲旁亢的严重性与危害性认识不足，不能早期预防、早期用药、及时治疗；2、健康教育缺乏：尿毒症属于慢性病管理，需要透析室医生护士及时向患者传递正确的日常饮食习