蛛网膜下腔出血和脑动脉瘤

蛛网膜下腔出血和颅内动脉瘤一. 什么是蛛网膜下腔出血？蛛网膜下腔出血（SAH）是脑出血的一种，因为脑血管破裂后血液弥散分布于脑表面的蛛网膜下腔而得名，分为外伤性蛛网膜下腔出血和自发性蛛网膜下腔出血。外伤性蛛网膜下腔出血，顾名思义是外伤引起的颅内血管破裂出血。而自发性蛛网膜下腔出血，常见原因是颅内血管存在原发病灶，例如颅内动脉瘤，脑血管畸形等等，需要及时手术去除病灶，如果仅仅接受保守治疗，原发病灶容易再次出血，导致病情进一步加重，甚至危及生命。因此准确的说，自发性蛛网膜下腔出血仅仅是脑血管病的一种出血表现形式，而不是脑血管病。首都医科大学宣武医院神经外科何川颅内动脉瘤是导致自发性蛛网膜下腔出血的最常见脑血管病，占80%以上。颅内动脉瘤破裂导致的自发性蛛网膜下腔出血被称为“动脉瘤性蛛网膜下腔出血”，是最严重的脑血管意外，病死率高达45%。目前，其全球平均的发病率约为每年万分之一。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的表现很典型，被80%患者描述为“有生以来最剧烈的头痛”，70%患者左右伴有恶心、呕吐，50%患者出现意识丧失，30%

未破裂颅内动脉瘤治疗指南

流行病学因为动脉瘤破裂后导致的蛛网膜下腔出血是一个严重的疾病，其致残率和致死率极高。所以对于偶然发现的未破裂动脉瘤或者多发动脉瘤蛛网膜下腔出血中的未破裂动脉瘤，西方国家几十年来一直积极的进行治疗。未破裂动脉瘤通常分类如下：无症状动脉瘤，症状性动脉瘤，蛛网膜下腔出血病例的未破裂动脉瘤（多发动脉瘤病例）。虽然通过预防性的介入栓塞或开颅夹闭未破裂动脉瘤，能够消除动脉瘤性蛛网膜下腔出血的高病死率和致残率风险。然而，自然病史，未破裂动脉瘤栓塞和夹闭治疗的手术风险，动脉瘤破裂的危险因素仍不清楚。以往的研究缺乏足够的病例数量和随访时间。首都医科大学宣武医院神经外科何川到目前为止，只有很少一些前瞻性的随访研究和数个小规模的回顾性研究评估未破裂动脉瘤的自然病史。下述图标中显示了两个最大规模的对未破裂动脉瘤的破裂风险的前瞻性研究结果（B类II/III级推荐）。研究名称病人SAH随访总年年破裂率危险因素ISUIA16925165440.8%1，2Juvela1423425771.3%1，3，4危险因素：1，动脉瘤直径；2，动脉瘤位置；

动脉瘤栓塞治疗后的随访

动脉瘤弹簧圈栓塞治疗后的随访检查：1.      MRA（CE）2.     MRI（3D-TOF）3.      头部单纯X照相4.      DSA首都医科大学宣武医院神经外科何川注明：1，对于弹簧圈栓塞后的动脉瘤，不建议使用CTA复查，应为弹簧圈在CT下伪影很大，足以模糊动脉瘤复发的影像。2，目前临床经验已经表明，弹簧圈和辅助栓塞支架可以进行3.0T核磁扫描，其磁性和产热性不会造成人体危害。随访方法：1.         经典的MRA，可以发现2mm程度的动脉瘤腔复发。注意：MRA无动脉瘤再发而DSA发现复发动脉瘤的情况出现率为6-14%；2.         3D-TOF image的MRI，也能够有效发现动脉瘤复发，而且一些文献报道其评价效果优于MRA。注意：MRI影像中，Coil是Low intensity，血栓化动脉瘤内的血栓是High intensity。3.         头部单纯X照相，能够发现Coil的移动和变形，通常使用正位，侧位和汤位3个方向的图像进行评价。注意：随访X照相的角度应该保

动脉瘤最常被问的十个问题

1， 颅内动脉瘤是什么？颅内动脉瘤是颅内血管壁的薄弱部位，在血流和血压的作用下，向外膨出并隆起，在血管壁上形成一个小囊，类似皮肤表面磨出的水泡。血管壁上的这个“水泡”就是动脉瘤。 2， 颅内动脉瘤的风险是什么？如上所述，动脉瘤是一个血管壁上的“水泡”，就如同我们手脚上磨出的“水泡”，它的瘤壁很薄，存在破裂的风险。颅内动脉瘤一旦破裂以后就会导致颅内出血，而且由于颅内动脉瘤的所在血管通常都是大血管，其破裂以后出血量会很大，致残致死率极高，是脑血管病中的头号“杀手”。

动脉瘤栓塞治疗规范

DSA检查确诊或高度怀疑SAH患者，尽早DSA检查。Hunt-Hess分级4-5级患者可酌情或脑室穿刺后造影。急诊DSA检查不使用全身肝素化，以免增大可能的急诊开颅动脉瘤夹闭术的出血风险。全脑血管造影包括双侧颈总动脉和双侧椎动脉，以避免漏诊头部或枕大孔区硬脑膜动静脉瘘。正侧位造影明确或可疑动脉瘤的血管建议旋转造影并三维重建，并针对动脉瘤选择合适的工作角度造影，以便进一步确诊动脉瘤和明确相关动脉瘤及其周边血管的解剖关系，因为三维重建图像可能存在一定程度的失真。全脑血管造影阴性时，应加行脊髓血管造影或头部及颈胸段MRI检查，以避免漏诊颅内其他疾患或脊髓血管畸形。全脑血管造影阴性并行上述检查排除其他疾患者，应2周后重新复查造影。首都医科大学宣武医院神经外科何川全脑血管造影假阴性原因：载瘤动脉痉挛、瘤囊内血栓闭塞、动脉瘤微小、造影设备不佳显影不清、无旋转造影和三维成像或多角度造影、读片有误。动脉瘤治疗时机选择动脉瘤手术时机国际联合研究证实：aSAH的动脉瘤治疗前时间越长，治疗前再出血率越高，而且预后越差；发生SAH后，术