车祸伤脑出血术后患者案例分享

    此患者案例由上海第六人民医院急诊医学科孙建医生提供，已得到家属认可同意发布。    患者男性，20+岁，之前因一起车祸伤及脑部，当时气管切开，呼吸机支持通气，在上海长征医院完成了手术。术后在康复医院经高压氧舱，神经康复，期间各种艰难困苦，父母历经8个多月陪护。患者逐渐恢复自主呼吸，脱离呼吸机，吞咽，咳痰能力都恢复。    今天给他拔了气管套管和胃管，有时候医生救得不仅仅是患者，拯救的是一整个家庭的希望，祝早日康复。

AMH 指标与女性生殖健康

        随着生殖医学的快速发展，女性生殖健康检测的方法和项目在不断丰富和完善。其中，抗缪勒管激素（AMH）在预测生育能力、评估早发性卵巢功能不全（POI）和多囊卵巢综合症（PCOS）等领域优于其它预测指标，是可靠、方便和敏感的激素检测。        AMH 更早反映卵巢储备功能        卵巢储备功能，即女性卵巢内存留卵泡的数量和质量，这在受孕时就已经决定，个体之间差异可达百倍，卵巢储备降低将影响生育潜能，导致生育力低下。卵巢储备功能传统的检测指标包括年龄、促卵泡生成激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、窦卵泡计数（AFC）等。        作为新兴女性生殖健康指标，AMH 产生于卵泡发育过程中，由窦前卵泡和窦卵泡分泌，反映了周期募集前的卵

皮下脂肪瘤不做手术，这个方法挺有效！

        皮下脂肪瘤是浅表皮下脂肪组织中存在的良性肿瘤，在手臂、腿、颈项、背部和臀部尤其明显。较大的脂肪瘤不仅影响美观，还可引起局部负重部位疼痛、干扰正常肌肉活动，或因压迫神经而引起神经症状。对于有症状的脂肪瘤，手术切除是治疗的金标准，然而术中需广泛摘除深层肿物及其周围正常脂肪，往往遗留永久性瘢痕甚至畸形曲安奈德局部注射通常用于治疗皮肤、关节或其他骨骼肌肉结构的局部炎症。强效糖皮质激素局部注射可导致皮肤萎缩、色素减退以及脂肪萎缩等后遗症。因此，皮肤科中往往将 40 mg/mL 曲安奈德稀释成 10 mg/mL 或更低浓度来进行皮损内注射相关治疗以减少上述后遗症发生。然而，利用高浓度曲安奈德造成脂肪萎缩的不良效应，可将其用于脂肪瘤的非手术治疗中。治疗方法        术前触摸脂肪瘤边缘并用墨水标记、测量肿物大小。1～3 cm 脂肪瘤曲安奈德用量为 40 mg，而 4～6 cm 脂肪瘤用量为 80 mg。局部皮肤消毒后，在脂肪瘤中心和深部区域进行注射，注意药物应至少注入 3 个独立区域，且避免注射在靠近皮肤侧的肿物边缘，以减少皮质类固醇结晶通过淋巴管向皮肤迁移。对于大血管、神经或是

体内有这些内植入物能不能做磁共振?

    如果体内有颅内动脉瘤夹、牙科植入物、输液泵和留置导管，能否进行核磁检查呢？    1．颅内动脉瘤夹动脉瘤夹由不同磁敏感性的多种物质构成，形状各异，其中的铁磁物质含量达多少会导致 MRI 检查时发生危险，目前尚无定论。强铁磁性材料的动脉瘤夹禁止用于 MRI 检查；非铁磁性或弱铁磁性材料的动脉瘤夹可用于 1.5 T（含）以下的 MRI 检查。    如果不清楚受检者颅内是否有动脉瘤夹，应先进行 X 线平片检查，或查看近期（术后）的颅脑 X 线平片、CT 图像来判断是否存在动脉瘤夹。    2．心脏植入式电子设备心脏植入式电子设备包括心脏起搏器、ICD、植入式心血管监测仪（CM）和植入式循环记录仪（ILR）等，种类越来越多，也越来越复杂。目前临床上应用的绝大多数心脏植入式电子设备都不能与 MRI 兼容。    3．人工耳蜗人工耳蜗是一种电子装置。MRI 扫描可能会使人工耳蜗磁极发生翻转，需要通过有

糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用概述

糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用概述1 基本概念吸入疗法是目前哮喘治疗首选的给药方法。采用吸入疗法时，药物以气溶胶的形式输出，随呼吸气流进入体内。由于气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。2 糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位2.1  给药技术介绍2.1  射流雾化  以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入器具，其原理是高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出。药雾微粒的大小与气流的压力和流速有关，增加气流速度可使雾化输出量增加，减小药雾微粒，缩短雾化时间，并使患儿的依从性更好。在应用射流雾化吸入器时，药池的液量要充足，一般用量为3-4 ml，可在5-10 min内输出全部药液。对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建议以氧气作为驱动力，在雾化给药的同时提供氧气。必须强调，氧驱动雾化吸人的氧气流量以6-8 L/min为宜。2.2 雾化吸人的给药特点   雾化吸入局部给药治疗指数高、安全性好。吸入药物可以直接作用于气道黏膜，局部作用强，

儿童腹泻病的预防和治疗

腹泻病是我国儿童常见的疾病，由多病因所致，5 岁以下儿童腹泻的主要病因是各种病原体的感染，主要是病毒，其次细菌，寄生虫和真菌相对少见，临床表现多样，治疗原则虽相似，但治疗方案却各有不同。针对儿童感染性腹泻病，现就液体疗法、营养治疗、抗感染治疗、中药治疗、疫苗几个问题进行讨论。液体疗法液体疗法是儿童急性腹泻病治疗的关键，其原则是预防和纠正脱水，即只要腹泻就应给予补液，首选的途径是口服，最佳的是低渗口服补液盐溶液，如无补液盐溶液，可用清洁的液体代替，包括米汤加盐溶液 ［米汤 500 ml 加细盐 1.75 g（1 啤酒瓶盖）］、母乳、配方奶和糖盐水等。绝大多数情况下，口服补液都是安全和有效的，明显减少并发症的发生。因口服补液困难可选用鼻饲补液，以往鼻饲补液是在无条件静脉补液的情况下实施，2014 年欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学会（ESPGHAN）指南中提出当口服补液不可行时，建议在静脉补液之前行鼻饲肠内补液，肠内补液与静脉补液相比，发生严重不良反应更少、住院时间更短，而且对大多数患儿有效，液体选用口服补液体盐溶液，3～6 h 内给予 40～50 ml/kg 液体，此补液方法建议在医疗机构中

儿童疱疹性咽峡炎

关于疱疹性咽峡炎，大多数教科书上的描述是：该病夏秋季节高发，属于一种特殊类型的上呼吸道感染，由柯萨奇A组病毒感染所致，一般起病急骤，临床症状为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等症状，体检可见咽部充血，咽峡部白色疱疹，周围绕以红晕，1-2日后疱疹破溃形成浅溃疡，具有自限性，病程1周左右，一般预后较好。然而，在实际临床工作中遇到的问题却是这样的：1个典型疱疹性咽峡炎患儿1-2天后手足臀部出现皮疹了，该如何解释？诊断明确的疱疹性咽峡炎，却出现与病毒感染相违背的白细胞明显升高表现，抗菌药物用还是不用？疱疹性咽峡炎与疱疹性口腔炎、溃疡性口腔炎的概念混用？引起疱疹性咽峡炎的病原体除了柯萨奇病毒A组之外，还有哪些病毒？1.引起疱疹性咽峡炎的常见病原体有哪些？疱疹性咽峡炎系由肠道病毒感染导致，主要见于柯萨奇A组病毒，如2、4、5、6、8、10、16型，B组1、2、3、4、5型也可致病，但相对少见。A组5、6、10、16型是引起疱疹性咽峡炎流行的常见病原[2,3]，近年发现EV71也是疱疹性咽峡炎的重要病原之一。2.疱疹性咽峡炎与手足口病的关系是什么？疱疹性咽峡炎与手足口病具有一部分相同的致病病原，并且有类

瘦腿针解读

随着微整形的流行，肉毒素受到了许多求美者的亲睐。基于肉毒素对神经、肌肉的独特作用，目前在临床上应用日益广泛，肉毒素可用于面部除皱、瘦脸、瘦腿等多方面治疗，改善面部和体态轮廓，实现整体年轻化。1.BoNT-A改善大腿轮廓大腿肌肉占据我们身体总肌肉体积的近三分之一。女性大腿肌肉过于发达在外观上显得较为男性化，因此在某些求美者眼中不受欢迎。而这些发达的股四头肌产生的肌肉隆起和起伏的大腿轮廓，可通过注射BoNT-A来改善。2.注射方法患者站立时勾画目标区域。BoNT-A注射的靶肌肉为大腿外侧隆起处的股外侧肌。若患者股内侧肌发达，应加注股内侧肌。如图1所示，大腿外侧注射部位上界为股外侧肌下三分之一处，而大腿内侧注射部位上界为股内侧肌下五分之一处，下界均止于髌骨上方2cm，这是由于肌肉隆起通常发生于这些区域。以股外侧肌最突出处为中心，画一条直线，并在距参考线2cm的两侧各画两条平行线。沿上下边界之间的三条直线等距离注射BoNT-A，4U/点。若肌肉发达，可在距中心参考线外4cm的两侧添加两条平行线。根据肌肉发达程度，股外侧肌BoNT-A注射总剂量为50～100U，股内侧肌为50～70U。3.不良反

急性会厌炎

急性会厌炎是耳鼻喉科的急重症之一，病情进展迅速，可危及生命，但多数患者经及时治疗可获得痊愈。少数病人可因病情凶险，很快窒息，死亡率较高。会厌炎的病因分为几大类，第一类以感染最为常见，大多数是由细菌感染引起的，一些患者是因为病毒、真菌感染引起；第二类由变应性疾病（过敏）引起；第三类是会厌周围的气管组织感染后蔓延侵及了会厌导致的，如扁桃体炎；第四类是由烫伤、创伤、化学刺激性气体及液体引起的。大多数患者首先出现的是吞咽时明显咽痛，有吞咽梗阻感。疾病的发生及发展很快，有时在睡觉醒后出现，继而会出现吞咽困难，说话声音如同口含东西，严重者出现呼吸困难。急性会厌炎多在发病24小时内出现，伴有吸气性喉鸣；重症者呼吸困难出现早，进展迅速，数小时内可以引起窒息，同时出现全身反应，如发热、寒战、乏力。体弱者全身症状表现明显，身强力壮者的全身表现不明显。出现急性剧烈喉痛或任何提示有呼吸困难的表现，都应当马上去医院就诊。起病比较急的患者需要留院观察，密切观察呼吸变化，使用糖皮质激素。激素有治疗和预防会厌、杓会厌襞等水肿的作用，同时又有非特异性抗炎、抗过敏、抗休克等作用。发病早期，可采取激素与抗生素联合使用。在药

华法令用药安全检测

病历一患者，男，52岁。主因“间断全身乏力、气短40余天”入院。ECG示房颤，查体：HR：120bpm,BP：140/120mmHg。予阿司匹林0.1Qd，硝苯地平缓释片10mgBid,倍他乐克12.5mgBid的治疗，并收住院拟转复。诊断：心房颤动；高血压3级，极高危。患者入院后抗血小板聚集、降压等治疗。考虑患者为初次发现房颤，予积极转复治疗，在充分抗凝基础上，行食道超声明确无心房内血栓后予可达龙1425mg静推及静脉持续泵入后房颤未转复成功，后在经食道超声确诊无心房血拴基础上予伊布利特2mg静脉推入房颤均未转复成功，患者拒绝手术治疗，遂予地高辛0.25mg及倍他乐克12.5mg控制心室率，华法林抗凝防止血栓形成，根据INR值调整华法林剂量。出院时病情平稳，华法林剂量为4.5qod-6mg  qod，凝血功能INR2-3之间，地高辛减量至0.125mgQd，倍他乐克增量至25mgBid，心率控制在70次/分，血压控制在120/80mmHg左右。病历二：男，年龄65岁。患者于3年前无明显诱因出现心悸，行心电图示T波倒置，未予特殊治疗，后症状好转。2月余前开始，患者心

儿童气道异物后……

2018年4月26日，下午17:30左右，患儿为1岁6月，咳嗽1周，昨日入院，入院时状态尚可，今晨拍胸片提示两肺透过度尚可，存在斑片影，考虑肺部感染，下午时分患儿非进食状态下突然出现剧烈咳嗽，伴有皮肤、口唇紫绀，急诊胸部CT提示左肺完全不张，当时患儿经皮血氧饱和度仅有70%左右，给予鼻导管吸氧，当地医院救治条件有限，遂联系我院接诊。 当时我询问是否有曾异物呛咳，考虑患儿可能存在活动性支气管异物，急剧的肺不张可能与异物阻塞支气管有关。看到患儿精神反应极差，左肺完全听不到呼吸音，经皮氧和仅能维持在80%左右，简单询问病史后得知患儿1周之前进食花生后呛咳，之后就一直有咳嗽情况，家属在当地诊所口服药物治疗，效果不佳，因昨日出现发热才去当地医院就诊，住院不到一天就出现了上述危重情况。 考虑患儿右侧肺部存在感染，代偿呼吸不能保证理想氧和。紧急给予气管插管、连接呼吸机辅助呼吸，但氧和仅能维持在75%左右，给予镇静。急查血气分析氧分压仅有28mmHg，患儿目前右肺感染重，肺功能差，不能代偿呼吸，目前麻醉风险极高，现在手术极有可能导致患儿手术过程中死亡，建议继续降低机体耗氧量、清理呼吸道、提高右肺功能

乳腺癌BRCA基因解密-我们能检测

著名影星安吉丽娜·朱莉当年为了预防乳腺癌而切乳的新闻还历历在目，到了如今这篇文章告诉我们：她白白切掉了自己的乳房？研究背景该研究的主要终点是确定BRCA基因携带者对年轻发病的乳腺癌患者预后的影响。研究方法研究在2000年～2008年之间招募了2733例年龄在18～40岁之间被诊断为乳腺癌的女性，其中根据招募时的血液鉴定结果显示，有337例受试患者存在BRCA突变，中位随访时间为8.2年，期间有678例患者死亡，其中651例是死于乳腺癌。研究结果在多变量分析中显示：BRCA基因突变携带者与非携带者之间的OS无显著差异，然而对于三阴性乳腺癌患者来说，与非携带者相比，BRCA突变携带者随时间推移表现出不同的复发模式，两年后OS显着更好。研究结论年轻发病的乳腺癌患者死亡率高，携带BRCA基因突变的患者与非携带者存在相似的生存率。而呈现三阴性乳腺癌的BRCA携带者与非携带者相比，在诊断后的最初几年具有生存优势。在论文发布后，学术界一片热议，有观点认为「既然因为BRCA突变基因携带患者与非携带患者生存率差异不大，那么BRCA基因突变携带者是否可不再跟随安吉丽娜·朱莉那样切除乳房我认为这篇文章仅仅能

儿童雾化治疗

可采用雾化治疗的儿科疾病主要包括哮喘急性发作期和非急性发作期、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、婴幼儿喘息急性期和缓解期、肺炎支原体肺炎急性期和感染后恢复期、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良、气管插管术中和术后等。 ICS是目前治疗慢性气道炎症常用、有效的药物。支气管舒张剂在儿科临床中也常用于呼吸道疾病的治疗。 其中，BUD混悬液是目前FDA批准的唯一可用于4岁以下儿童的ICS雾化剂型。 常用雾化吸入药物推荐 雾化吸入是最不需要患儿刻意配合的吸入疗法，适用于任何年龄的儿童。 雾化吸入ICS用于治疗气道炎症性疾病，可有效改善病情，既可以作为医院内缓解急性期发作的主要治疗手段，也适用于家庭的长期控制治疗。 儿科临床上广泛使用的支气管舒张剂是SABA和SAMA，而SABA是治疗任何年龄儿童喘息发作的首要选择。

默沙东HPV九价疫苗来了

国家药品监督管理局4月29日发布公告称，九价人乳头状瘤病毒疫苗有条件批准上市。 公告指出，为加快新药进口注册进程，满足公众用药需求，按照中共中央办公厅、国务院办公厅《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》有关要求，2018年4月28日，国家药品监督管理局有条件批准用于预防宫颈癌的九价人乳头状瘤病毒疫苗(以下简称HPV疫苗)上市。 收到九价HPV疫苗进口注册申请后，国家药监局将其纳入优先审评程序，多次就产品在境外临床数据及上市后安全监测情况与企业沟通交流，并基于之前四价HPV疫苗获批数据的基础，有条件接受境外临床试验数据，与境外临床数据相桥接，在最短时间内，有条件批准了产品的进口注册。同时，国家药监局要求企业制定风险管控计划，按要求开展上市后研究工作。 HPV疫苗是全球首个把癌症作为适应症列入说明书的疫苗。我国批准的九价HPV疫苗由6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型HPV的主要衣壳蛋白组成的病毒样颗粒经高度纯化、混合制成。该疫苗适用于16到26岁的女性,用于预防HPV引起的宫颈癌、外阴癌、阴道癌、肛门癌、生殖器疣、持续感染、癌前病变或

大医院手术，小医院康复可行么?

「大医院手术、小医院康复」真的靠谱吗？ 因为大医院的技术优势和医保支付制度的完善，现在的患者在需要做大手术时通常会选择大城市的大医院做手术，而出院后发生非致命并发症时则回到当地小医院治疗，这似乎对病人来说是即能获得好的治疗效果又能减少花费的双赢选择。不仅仅是中国的患者普遍这么认为，在美国同样如此，然而事实真的是这样吗？ 来自美国的Brooke教授等针对这一问题进行了一项观察性队列研究，结果发表于近期的TheLancet  杂志上。 该研究纳入了9440503  例患者，接受了包括5类外科专业，共12种常见大手术。患者在出院后30天内，发生并发症需要再次住院治疗者，纳入研究队列。再次住院医院按是否为原先施行手术的医院分为原手术医院（包括外院24小时内转入原先施行手术的医院）组与非原手术医院组。同时研究者还分析了患者在回到原医院治疗时，是否进入原先施行手术的医疗组接受治疗的数据。 研究结果显示：不同类型手术中，30天内再入院率最低的是膝关节置换术，为5.6%（154203/2748519），最高的是食管切除术为，21.9%（3665/1670

不同的人对药物敏感性不同，尤其是抗凝药，建议先搞清楚再服用

华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药，人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病患者多需长期口服治疗，以预防血栓形成。 但由于华法林用药个体差异较大，影响因素多，很容易出现抗凝不足及抗凝过度的情况。综上所述，虽然华法林是传统、经典的抗凝药物，在抗凝战线上仍然发挥巨大作用，但因其华法林的INR治疗窗口较窄，给药剂量需要个体化，应结合患者的CHA2DS2-VASc与HAS-BLED评分、以及相关基因检测以制定给药剂量与INR监测频度。 具体案例 患者女性，49岁，体重79kg,诊断为肥厚型非梗阻性心肌病、心房颤动、高血压。2016.3月前开始服用华法林，起始剂量为1.25mg/d，INR值为1.12。医师采用传统监测INR值的方法，调整剂量2个月仍未达标。2017.7.20临床药师建议进行华法林相关药物基因检测。 检测前用药： 脱氧核糖核酸（DNA）位点检测报告： 检测结论： 患者CYP2C9*3（1075A>C）基因型为野生纯合型，VKORC1（-1639G>A）基因型为突变杂合性。 个体化用药建议： 1.维持剂量5.0mg/day。 2.华法林的作用还受合

阿尔兹海默症新基因位点，中国人群和老外是不同的。

中国人的阿尔兹海默症新基因风险位点！这三个基因都和AD相关！ 阿尔兹海默症(AD)是一种最为常见的神经系统退行性疾病，已经成为威胁老年人健康和生命的主要原因。AD患者多有智力下降、记忆减弱、语言退化等症状。据阿尔兹海默症协会统计，全球共有4,400万例阿尔兹海默症患者。2050年，病患数量估计将上涨至13,500万例。如此庞大的数据让我们不得不加快药物研发的步伐。 随着全球老龄化的不断加剧，他们的健康问题日益得到关注。而在老年群中，阿尔兹海默症（AD）患者困扰着无数家庭。目前中国AD患者已经有600万人，因此针对AD的研究刻不容缓。 今年，《美国科学院院报》就报道了一篇对老年人进行全基因组测序发现的可以导致AD进展的基因，并揭示了其可以通过影响免疫系统来影响AD进展。 来自中国的科研团队就对大陆地区老年人进行了AD的全基因组测序研究，发现除了APOE位点或其附近鉴定的变异体之外，还发现了对于中国人来说与促进AD发展的相关基因——GCH1和KCNJ15基因，这2个基因的突变会影响免疫系统的调节机制从而发挥作用。 根据数据显示自2007年到2016年，总共有972名患病程度不一

六院心外科团队微创心瓣膜置换

2018年3月23日上海交通大学附属第六人民医院心血管外科励峰主任手术团队顺利完成”经心尖途径导管主动脉瓣植入术”（TAVI）。通过左胸壁小切口将一枚23#带瓣支架通过心尖成功植入主动脉瓣膜处，手术过程仅耗时2小时，极大的减轻了患者的手术创伤，避免了体外循环、心脏停跳所导致的心功能损伤的风险。 患者老胡71岁，反复胸闷气促一年，近半年来心脏功能每况愈下，甚至一、两百米的步行距离都需要数次的休息。此外50年烟龄的他除了心脏瓣膜疾病，肺部早已是千疮百孔，同时合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）。入院后的心脏彩超和CT检查更是令外科医师忧心忡忡，主动脉瓣重度狭窄，瓣膜严重的钙化、增厚，左心室肥厚。 经过科室的讨论认为该患者目前状况不适宜行常规瓣膜置换手术。励峰主任提出可以采用J-Valve®介入瓣膜行经心尖TAVI手术。然而相比主动脉瓣关闭不全，重度狭窄的TAVI手术在术中需要行球囊扩张术，而增厚、钙化的瓣叶以及较差的心功能都是一道道拦路虎，稍有不慎就可能在术中因球囊扩张导致瓣环撕裂、瓣膜移位等危及生命的险象发生。 通过缜密的手术评估和术前准备，老胡在3月23日下午被推入复合手术室，全麻