肝门部胆道梗阻的减黄手术选择：PTCD or ERCP?

对于梗阻性黄疸，肝门部胆道梗阻是严重影响患者生活质量的情况，也是治疗的难点。所以这样，均在于其梗阻部位的特殊情况。胆道自肝内成形至汇合成胆总管，并引流至十二指肠，在形态上象一棵大树。胆汁流动方向是由肝内胆管（“树枝”）流向胆总管（“树干”），继而至十二指肠。肝门部胆管梗阻相当于大量“树枝”汇合成“树干”部位的梗阻。往往是单处病变引起双侧，甚至复杂多支胆管的梗阻。给引流手术治疗带来很大的困难；实现梗阻多支胆管的同时引流是治疗方面的挑战。开刀手术之外，常见的微创手术治疗选择仅有PTCD或ERCP，在这种情况下，如何选择？所以提起这个话题，是因为最近连续数例患者因肝门部胆道梗阻ERCP放置数支内涵管（有医生叫作支架）后病情无缓解，甚至梗阻加重，转行PTCD治疗后，病情缓解。原放置内涵管因为对PTCD的不良影响，短期内再次行十二指肠镜检查，拔除。周折的治疗过程，既浪费了治疗时间，甚至错过治疗最好时机，引起胆管炎，也在经济上造成了浪费。肝门部胆道梗阻ERCP治疗后为什么有时引流效果这么差呢？甚至有时会加重病情？主要是因为梗阻部位的特殊。肝门部梗阻，会大大增加ERCP时放置内涵管或支架的难度，有时

重症肺栓塞的自救及急救

肺栓塞作为静脉系统血栓栓塞性疾病，其危害性正逐渐被医生及病人重视。临床上，其发病率似有增加趋势。实际上，这种增加，可能更多是因为对该疾病认识的普及所带来的检出率的增加。在没有充分认识其危害之前，许多患者可能发生两种极端情况但都错过了肺栓塞的诊断。一种情况，重症患者，可能因为猝死来不及作出肺栓塞的诊断，或者因为没有针对重症肺栓塞的有效治疗，错过了复苏的机会，最终死亡；另一种情况，轻症患者，可能因为症状轻微，而归因于其它疾病，比方，肺炎，肺不张等，而忽略了肺栓塞的诊断及治疗。而中度危险患者，可能更多机会在临床诊断为肺栓塞，并进行有效治疗。从疾病危害程度，最重要的，当然是重症患者的快速诊断及即刻有效治疗，以挽救生命。重症肺栓塞的危害到底有多大呢？在重症肺栓塞患者中，死亡率可以高达15%，这是一个非常惊人的数字。首先，如何迅速判断重症肺栓塞？肺栓塞重症与否的判断首先应该关注的指标是什么？按一般的思维习惯，从疾病的名称看，很自然的，我们会想到关注肺，关注血栓；会想到影像学检查，去发现血栓，去关注血栓的去向。但对重症肺栓塞来讲，首先关注的不应该是这些，而应该是一些非常容易观察的指标，甚至不在都可能

肺栓塞常见问题解答（不断丰富中，更新于10-10）

肺栓塞常见问题解答1 什么是肺栓塞？肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程，常见血栓来源是下肢静脉。特别是各种原因所致下肢运动障碍，较长时间卧床后，血栓形成于下肢静脉，在活动后会发生突然脱落，经静脉通路进入肺动脉，引起急性栓塞。肺栓塞发生后，栓塞部分肺组织因为突然失去有效循环血流，无法进行血-氧交换，并因为其它体液等反应，致气管痉挛，可引起明显低氧血症；肺动脉受阻后，局部血供阻力升高，大大加重右心工作负担，严重者会致急性右心衰竭，加重低氧血症，甚至可致休克等严重情况。肺栓塞是一种以血流动力学变化为主的病症，在治疗上也以纠正血流动力学变化为主，而不过度追求影像上的完美（如栓子的全部去除）。2 肺栓塞的常见症状及原因是什么？根据肺栓塞对血流动力学影响的程度，肺栓塞的表现有多样性。轻度肺栓塞可能仅是检查时偶尔发现，而无明显临床表现，或仅有极轻度憋气症状；而严重肺肺栓塞可以直接导致猝死。一般来讲，肺栓塞起病突然，患者会突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等症状，甚至会晕厥。另外，因为肺栓塞直接影响氧供给，脑对缺氧最敏感，患者可以伴有脑缺氧症状：如焦

下肢静脉曲张治疗中容易被忽视的”关键”理念

下肢静脉曲张作为常见病，多发病，不仅影响到下肢的外观，随其发展，终会因下肢肿胀，水肿，皮肤营养不良，色素沉着，甚至下肢皮肤溃疡，严重影响下肢功能；影响生活质量。下肢静脉曲张大部分因下肢浅静脉功能不全引起。具体说，因为浅静脉瓣膜功能不全，致血液返流引起。传统上，开刀手术，剥除瓣膜功能不全的大隐静脉及其属支可以很好地控制症状。对大多数患者来讲，大隐静脉功能不全是病因。但是，下肢浅静脉不仅包括大隐静脉，还包括其属支，如大腿部位的副隐静脉，小腿部位的小隠静脉，更具隐蔽性的穿静脉等。尤其复杂的，静脉系统的变异普遍存在，比方双大隐静脉，在小腿部位，发生率高达25%，在大腿部位，发生率也达8%。小隐静脉汇入部位常见为腘静脉，但变异情况也很常见，如高位汇入大隐静脉，甚至长程汇入股静脉。特殊性情况下，静脉曲张可以完全由小隐静脉或副隐静脉引起，而大隐静脉功能正常。传统手术单调的手术方式（大隐静脉高位结扎剥脱术）与下肢浅静脉解剖的复杂性是不协调的。这从根本上导致了经典手术有时的盲目性。比方说，双大隐静脉变异存在，如果仅行一支剥除（手术中很难判断），术后将没有明显治疗效果。手术的盲目性，最终体现在术后症状控制

下肢静脉曲张微创治疗的关键词是”微创”吗？

这个题目看起来有点搞笑，微创治疗静脉曲张的关键肯定是“微创”了，要不然会是什么？是的，下肢静脉曲张微创治疗的主旨是用较小或最小的创伤实现与传统手术等同或更优的治疗效果，减少围手术期不适，加快术后恢复，减少手术对日常生活的影响；手术伤口的微小化或无伤口同时带来更好的美容效果。但微创治疗的关键我认为并不是微创，是什么呢，当然是”治疗”！不管以何种方式来进行治疗，治疗效果才是最终目的。片面强调微创化，离开了”治疗”这个根本，患者有可能最终不会获益于新技术，新方法，反而成为受害者。我想说的是，治疗的微创化是符合患者利益的，但不应该忘记为平衡微创化与治疗效果两者关系所必须具备的条件。在手术治疗过程中，从医生角度，一般来讲，手术的难易程度与病变部位的暴露是不充分直接有关。良好的病变显露，可以大大减少手术的难度，减少并发症的发生率。但良好的病变显露离不开充分的皮肤切口，这与微创治疗是矛盾的。两者之间的矛盾，在有些手术可以平衡，或者两者相符相成，但在另外一些手术，两者之间的矛盾是不可调合的。具体到静脉曲张手术，为实现治疗的微创化，是有严格的实施条件的。这个条件就是术前由术者直接参与或实施的影像学检查（

会“算计”的支架——门脉高压症的克星

原创 2016-12-28 王昌明 北京大学第三医院北京大学第三医院介入血管外科王昌明点击上方“北京大学第三医院”可以订阅哦！我们常说，医学是有局限性的，但追求科学进步的脚步却永不停歇。2016年，北医三院又有一批新的医疗技术，经过严格的审批和长期观察，转为常规技术普及应用。新技术带来新的希望，让我们来看看这些技术都有哪些吧~项目团队北医三院介入血管外科项目负责人：王昌明（右二）团队成员李选、栾景源、李天润、韩金涛、贾子昌、冯琦琛、庄金满从1名患者的救治经历谈起...郭先生今年刚刚40多岁的年纪，却因意外感染上丙型肝炎，继而进展成肝硬化，门脉高压症，反复上消化道出血成为医院急诊室的常客。3年以来，因为反复便血，让他几乎失去工作能力，上有老下有小的家庭一下失去了“顶梁柱”......绝望中，郭先生来京就医。也许因路途劳累，刚到京第二天，就突发呕血被救护车紧急送至北医三院急诊室抢救。短时大量的呕血，很快让郭先生失去了意识，血压低至70/30mmHg。经过紧急抗休克、输血等治疗，并第一时间放置三腔二囊管，暂时止住了消化道出血，郭先生慢慢恢复了意识。然而，检查

PTCD“精妙变身”-肝门部胆道狭窄的治疗新技术

2016·三院新技术| 引流走上双“车道“——治疗肝门部胆道狭窄 原创 2016-12-02 王昌明 北京大学第三医院北京大学第三医院介入血管外科王昌明点击上方“北京大学第三医院”可以订阅哦！我们常说，医学是有局限性的，但追求科学进步的脚步却永不停歇。2016年，北医三院又有一批新的医疗技术，经过严格的审批和长期观察，转为常规技术普及应用。新技术带来新的希望，让我们来看看这些技术都有哪些吧~项目团队北医三院介入血管外科项目负责人：李选团队成员王昌明、栾景源、李天润、韩金涛、贾子昌、冯琦琛、庄金满从1名患者的救治经历谈起...40多岁的沈先生6个月前因服药不慎，发生药物性肝损害，直至肝功能衰竭进行了紧急肝移植，手术很成功。但术后一个月，全身皮肤不断加深的黄色和随之而来的瘙痒，让沈先生无比苦恼......经过检查，移植的肝脏虽然挽救了沈先生的生命，但出现了肝移植后最常见的并发症——肝门部胆道狭窄。狭窄的胆道严重影响胆汁排泄，导致胆红素不断升高，如果不迅速纠正，最终将导致移植的肝脏失去功能。沈先生先后前往多家医院寻求治疗：曾尝试过内镜下治疗，因局部胆管狭窄严

对于梗阻性黄疸，PTCD与ERCP治疗的主要优点是什么？

1  相比PTCD，ERCP途径治疗梗阻性黄疸的主要优点是什么？一，      ERCP经人体自然腔道（口腔及胃肠道）完成操作，相比PTCD，避免了部分有创操作过程，可以减少出血等并发症；北京大学第三医院介入血管外科王昌明二，      ERCP在操作过程中，可以实现对十二指肠乳头的间接观察并可以进行组织学检查（活检），对胆总管末端梗阻引起的部分梗阻性黄疸有确诊价值；但对于非十二指肠乳头附近病变，同样无法进行确切诊断；三，      对于因胆总管结石引起的梗阻性黄疸，ERCP可以经十二指肠乳头进行取石，在减黄的同时，去除病因；四，      理论上，经ERCP途径，可以行胆道双侧、多支胆管引流，而不明显增加创伤。对于如肝门部胆管狭窄（肿瘤或非肿瘤）引起的左、右侧多支胆管梗阻，可以一次或经多次治疗实现多个梗阻胆管引流，更好、更快地降低胆红素水平。但这个操作对术者技术有较高的要求，成

ERCP（经十二指肠镜）途径及PTCD途径治疗梗阻性黄疸

ERCP（经十二指肠镜）途径及PTCD途径治疗梗阻性黄疸常见困惑问题解答（问题不断丰富中）1 ERCP途径治疗梗阻性黄疸的常规方法（手术过程）北京大学第三医院介入血管外科王昌明ERCP 是经过十二指肠镜进行的，十二指肠镜如一根纤维软管，局部表面麻醉后，经口腔送入胃及十二脂肠。在操作过程中，病人处理清醒状态，镜子送入过程中，会有一些不适反应，如恶心，呕吐等。十二指肠镜至十二指肠后，寻找十二指肠乳头位置，此为胆管于肠管的最终出口。一般经乳关逆行插管造影，即可对胆道情况进行观察，判断梗阻部位。对于可以处理的梗阻，必须先放置导丝通过狭窄处，此为关键一步。导丝通过后，可以进行支架置入等操作，辅助胆道引流。2 PTCD途径治疗梗阻性黄疸的常规方法（手术过程）PTCD的手术入路是左季肋部，穿刺针经过皮肤及少量肝实质直接到达肝内胆管（有别于ERCP先进行胆管末端，即逆行操作），是顺行操作。穿刺针到位后，导丝引入鞘管，借造影剂对整个胆道系统进行观察，查找梗阻部位及原因。对于梗阻处，先行导丝通过，随后可以进行局部扩张，最终放置引流管或支架缓解梗阻，实现胆汁到十二指肠的通畅引流，缓解梗阻性黄疸。3 相比PT

下肢静脉血栓可怕吗？

下肢静脉血栓的有关问题1 什么是下肢静脉血栓？从常识来讲，"流水不腐"。血液在血管中的流动特点与水流在管道中的流动方式类似。如果特殊情况下，由各种原因导致下肢静脉血流缓慢，血液呈高凝状态，原来流动的血液将慢慢失去流动性，最后变成固体形状，淤积于静脉中，形成血栓。北京大学第三医院介入血管外科王昌明常见原因包括下肢制动，特殊疾病导致的血液高凝状态（如肿瘤，药物等），静脉血管损伤等。2 下肢静脉血栓形成对机体的主要危害是什么？（1）常见表现及危害患肢肿胀。肿胀程度及部位与血栓范围有关。如果小腿深静脉血栓形成，仅有小腿肿胀和压痛。髂股静脉血栓形成则下肢广泛性肿胀，同时伴有广泛性浅静脉怒张或曲张。下肢深静脉血栓形成后，由于患肢静脉血液的淤积和组织的水肿，患肢的皮肤颜色一般呈淡白色，称之为股白肿。由于血液通过浅静脉侧枝循环回流而使体表血液丰富，皮肤温度可以轻度升高。当发生全下肢广泛性血栓形成，严重肢体肿胀时，可伴有肢体动脉的痉挛，患肢皮肤瘀紫发青，皮肤温度降低，称之为股青肿或股蓝肿。（2）最主要并发症下肢深静脉血栓形成最严重的并发症是肺栓塞。患者突发胸痛、咳嗽

下肢静脉曲张微创射频闭合术介绍

下肢静脉曲张治疗的主要任务是停止严重返流的下肢浅静脉中的血流，通常包括大隐静脉及其属支，小隐静脉及其属，或者穿支静脉。经典的曲张静脉剥脱术是将病变静脉切除，完成中止血液返流的任务。通常需要在腹股沟，足踝及小腿作多个切口来完成手术。最大的创伤来自大隐静脉剥脱路径，其贯穿下肢内侧，创伤较大。北京大学第三医院介入血管外科王昌明微创射频闭合术要达到的手术目的与传统手术相同，即停止病变静脉中的血液返流。但在治疗思想上，采用了更温和的方式，即不切除病变静脉，而是在原位关闭病变静脉，随着静脉血管腔的关闭，返流自然停止。在治疗原理上，这个关闭过程是通过热量传导完成的。血管内皮及整个血管壁在热的作用下，会迅速发生挛缩，一定时间后，整个静脉就完全纤维化，管腔永久消失。这个完成热量传导的关键部件是射频治疗导管。其长度可以完全涵盖大隐静脉全程而外径非常纤细，仅有不到2毫米。因此，其导入过程仅需要约2毫米创伤即可完成。导入导管后，目的静脉可以通过导管的分段治疗完成。每段可靠治疗长度约6-6.5厘米，逐段多次治疗的方式可以保证静脉腔的可靠闭合，也减少了周围组织热损伤的发生率。通常

下腔静脉滤器如何选择性使用？

学习美国胸科医师协会最新指南（ACCP 9，2012）下腔静脉滤器植入是预防肺栓塞的重要手段之一。但对于什么情况下需要植入下腔静脉滤器，临床上的争议一直很大。积极使用者有之，坚决反对者有之。不可否认，滤器的使用减少了许多高危患者肺栓塞的发生率，也挽救了部分重症肺栓塞患者的生命，但也有一部分患者因为滤器的不当或过度使用，对下肢静脉血液回流造成了永久影响，严重影响生活质量。北京大学第三医院介入血管外科王昌明就如同整个医学发展一样，随着临床经验的不断积累总结，关于疾病的认识，关于治疗方法的认识，是不断发生变化的，下腔静脉滤器的临床使用也不例外。美国胸科医师协会（ACCP）指南关于中静脉血栓部分内容是国际上被广泛参考的临床指南，其中关于下腔静脉滤器的使用指南随着每版指南公布都在不断改进，最新版（ACCP9，2012）内容较之前任一版本内容变化很大，非常值得参考。总体来讲，ACCP9的内容更注重循证医学方面的证据，在证据说服力不强的情况下，在指南拟定上宁少勿多，尽量减少易造成概念混淆的内容。在滤器的使用上，适应证方面限制更严格，应用范围较前大大缩小。其具体内容大概分为两个方面进行陈述，其一关于下

颈动脉狭窄的治疗-内膜剥脱与支架治疗的困惑（11-12）

1 什么是颈动脉内膜剥脱术？    颈动脉内膜剥脱术（CEA）是通过外科手术剥除增厚的颈总或颈内动脉内膜（常见原因为动脉粥样硬化），一方面去除异物（硬化斑块），另一方面解除其引起的动脉狭窄，改善脑供血，以此达到减少由于斑块脱落引起脑卒中的一种方法，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。北京大学第三医院介入血管外科王昌明2 什么是颈动脉支架置入术（CAS）？颈动脉支架置入术是一种腔内治疗方法，是一种非开放手术。通过在颈动脉分叉部位置入自澎支架的方法来解除局部的动脉狭窄，以改善脑供血，并减少脑卒中机会。动脉硬化斑块将被旷置于原病变部位。3 如何评价颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架置入术的疗效？    从专业的角度，关于CAS与CEA孰优孰劣的研究一直在进行中，争论也一直在进行中。对两种手术的认识随着时间的发展正在不断变化中。颈动脉内膜剥脱术（CEA）是非常经典的血管外科手术，在其长期发展中，技术上已经非常成熟，手术步骤，术后管理等都有成熟指南可循，经过训练的血管外科大夫，也可以将其并发症控制在公认的水平上；而颈动脉支架置入术(CA

当冠状动脉狭窄遭遇颈动脉狭窄，如何选择？

动脉粥样硬化是全身性疾病，随着疾病进展，病变常累及大、中肌性动脉。心、脑作为人体生存最重要的器官，其供血动脉，即冠状动脉，颈动脉，颅内动脉等一旦受累，将严重影响机体健康状态。对于单个器官的动脉硬化性疾病，治疗策略比较容易作出，但当一种同时两个器官受累时，治疗决策的制定往往让人困扰，经常面临左右为难的境地。冠状动脉，颈动脉作为动脉粥样硬化的常见受累部位，当局部动脉狭窄程度严重甚或多支动脉受累时（如冠脉多支病变），即冠脉、颈动脉都需要进行治疗时，如何选择呢？谁先？谁后？如何减少风险？有无一石二鸟之策？作为动脉狭窄或闭塞性疾病，治疗方法通常包括腔内治疗（主要是支架置入术）及开放手术。当同时患者颈动脉及冠脉疾病时，在治疗决策上，就可以出现多种组合，在此，先讨论其中一种组合情况，即以开放手术治疗两种疾病：颈动脉内膜剥脱术+冠脉搭桥术。如何在治疗时机上决策两个手术呢？当心脏和脑两个重要器官同时摆在决策天平上时，往往让人陷入两难的决策境地。如果先行冠脉搭桥术，在手术过程中，难免会出现循环的不稳定，即血压的大幅波动。在低血压情况下，对重度颈动脉狭窄者，因脑灌注减少，非常容易引发脑梗，对生活质量造成严重

肝癌射频消融术的问答（问题不断丰富中）(更新11-21）

1 什么是射频消融术治疗肝癌？其原理是什么？射频消融在本质上是一种主要利用射频波为媒介的物理治疗方法，是目前肝癌治疗方法中最为先进的物理治疗方法之一。射频消融术主要工作原理是射频发生器产生的射频波，借由电传导及专业的关键导引电极引导至患者需要治疗的部位，通过温度的快速升高（通常可达105摄氏度）使细胞内外水分蒸发、干燥、固缩，以致局部细胞无菌性坏死。在有效范围内，局部细胞（如肿瘤细胞）将完全失去活性，相当于对局部病灶（如肿瘤）实施了“切除”术。射频消融术因其疗效高、创伤小、恢复快，手术并发症少的优势，能够控制住肿瘤术后复发的病情，给肝癌患者们带来存活的希望，是肿瘤术后复发患者们好的选择。2、目前常见肝脏肿瘤的治疗方法目前，肝脏肿瘤主流的治疗方法，主要包括开放手术、介入治疗（TACE）、射频消融术等。在本质上，手术、射频消融属于物理治疗的范畴，而TACE则既有物理治疗，又有化学治疗，在效果上，更倾向于化学治疗。两种治疗方法的区别在于：物理治疗：物理治疗方法是最彻底的治疗措施，应用得当，是全歼肿瘤细胞的效果。具体到手术方法包括：其一，当然是手术的方法，将肿瘤组织移出体内，也相当于比较彻底的