妊娠期胆囊结石的危害及治疗

        胆囊结石得自然发生率为1~8%，其中女性胆囊结石发生率为男性的2~3倍。妊娠期胆囊结石发生率为3.5~12%，显著高于自然人群及非妊娠期女性胆囊结石的发生率，以妊娠中晚期多见。 一、妊娠期胆囊结石的发生机制         国内外多项研究表明口服避孕药和妊娠是妇女发生胆囊结石的两大危险因素。目前关于妊娠期胆囊结石得病因主要包括：①妊娠期高雌激素水平，降低了胆囊收缩素的敏感性，削弱胆囊平滑肌的张力，导致胆囊增大及胆汁排泄障碍；②随着妊娠月份增大，孕妇活动量减少，加重胆囊排空障碍；③妊娠晚期子宫增大，压迫胆总管开口，导致胆汁排空受限；④妊娠期间高脂饮食，加重了胆固醇过饱和。上述因素共同促进了胆囊结石得形成。 二、妊娠期胆囊结石的分类         以有无临床症状，可讲妊娠期胆囊结石分为：无症状性胆囊结石和症状性胆囊结石，其中症状性胆囊结石占3~8%。 三、症状性妊娠期胆囊结石的临床表现： 1.     右上腹或剑突下绞痛，可放射至右肩

保胆取石术后胆囊胆泥淤积的原因及治疗

        胆囊具有浓缩排泄胆汁，调节缓冲胆道压力和一定的免疫功能，是不可缺少或替代的重要消化和免疫器官。与胆囊切除相比，保胆取石手术损伤更小，不影响胆囊的生理和免疫功能，符合21世纪的微创理念，但是保胆取石术后结石复发是影响该手术广泛开展的最为重要的原因。在保胆取石术后早期，胆囊内胆泥淤积是一种常见现象，虽然大多数患者无不适症状，随着胆囊性水肿的逐步消退及收缩功能的恢复，胆囊内絮状物多能自行排出。但是少部分患者存在餐后上腹部胞胀感以及反复出现的胆囊内胆泥淤积，部分患者逐渐发展为泥沙样结石，最终导致结石的复发。对保胆取石失去信心的患者被迫选择腹腔镜胆囊切除术，但是术后腹胀症状更重，甚至出现胆管结石。        胆囊结石形成是遗传因素与环境影响的共同结果，目前的研究证实胆囊结石形成的主要机制包括：胆汁内胆固醇过度分泌、过饱和、胆固醇结晶、粘液过度分泌、凝胶形成及胆汁淤积等，其中胆囊排空障碍及Oddi括约肌张力过高是导致胆囊胆固醇过饱和及胆汁析出晶体的关键因素，因此能引起胆汁排泄障碍的因素均可导致泥沙样

胆石病特色技术：胆道镜下针刀电切技术治疗胆肠吻合口狭窄

    吻合口狭窄是胆肠吻合术后常见的并发症之一，其发生率高达2.6%。其主要原因是渗漏至粘膜下层的胆汁能刺激纤维母细胞增值，合并并分泌大量胶原至细胞外，产生瘢痕，进而形成狭窄。再手术难度高、创伤大、术后可能再次狭窄，是肝胆外科亟待解决的难题之一。       目前对良性胆肠吻合口狭窄趋向于手术与球囊扩张术、塑料支架及覆膜可回收金属支架置入术相结合的综合治疗方案，疗效较好。因为瘢痕狭窄的发生、发展过程中，其机化程度的不同，导致狭窄瘢痕的坚硬程度不同，球囊扩张难易程度也不同。而支架支撑能促使排列不适当的胶原暴露能与纤维母细胞胞膜受体相结合的位点，诱发其吞噬作用，抑制吻合口瘢痕增生，促使瘢痕进入稳定期。吻合口狭窄可引起胆汁淤积，导致肝内外胆管结石形成，诱发胆管炎及吻合口炎症，导致狭窄的进一步加重，产生吻合口狭窄与胆管结石发生的恶性循环。这部分患者具有吻合口极度狭窄、吻合口处瘢痕坚硬、肝门部胆管为结石堵塞等特点，斑马导丝及球囊扩张导管进入困难，临床处理极为棘手。     十二指肠镜下乳头切开技术趋于成熟，我们将此技术转移至

胆囊息肉临床表现

胆囊息肉的临床表现多样，症状多不典型。从无症状到胆囊炎再到胆囊癌变均有，约50%患者无明显症状或症状轻微，其隐蔽性较强，仅在体检时有B超检查发现。部分胆囊息病人以腹痛、腹胀等消化道症状为主，少数病人可有右上腹不适或隐痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲下降、厌油腻，极个别病人可引发胆绞痛、阻塞性黄疸、无结石性胆囊炎、胆道出血、诱发胰腺炎等。有8%~15%病人发生癌变，体检可能有右上腹疼痛。 胆囊息肉的症状与其发生的部位有关，发生于胆囊颈部的病变，其临床症状较发生于其他部位的病变重，这可能与病变局部刺激或影响胆囊排空引发的大难那个反射性痉挛有关。 二、诊断

胆石病特色技术4: 胆道镜下针刀电切技术治疗罗-阿氏窦结石(胆囊壁间结石)

罗-阿氏窦结石残留是保胆取石术后结石复发的重要原因，同济大学附属东方医院胆石病科杨玉龙教授首创的胆道镜下针刀电切技术可以实现对微小罗-阿氏窦的切开达到敞开窦口、去除结石、减低结石复发的目的。

胆石病特色技术3:胆道镜下针刀电切技术治疗肝内胆管狭窄

肝内胆管狭窄是肝内胆管结石形成及取石术后结石复发的主要原因之一，也是胆道外科亟待解决的难题。胆道镜下针刀电切技术是同济大学附属东方医院胆石病科杨玉龙教授首创，利用针刀电切技术可实现对狭窄瓣膜的切开及增生组织的切除，为下一步的胆道镜取石及球囊扩张开通了道路，大大提高了肝内胆管结石的取净率，避免了非萎缩肝脏的切除。 1.YangYLZhangC,ZhaoG,etal.Choledochoscopichigh-frequencyneedle-knifeelectrotomyasaneffectivetreatmentforintrahepaticbiliarystrictures.JGastroenterolHepatol.2015,30(9):1438-43（影响因子：3.57） 2.张诚,杨玉龙,张洪威,等.胆道镜下高频电切技术在肝内胆管狭窄中的应用[J].肝胆胰外科杂志,2015,27(5):383-385.

胆囊结石发生机制（续）

过Heister瓣膜，最看见胆总管腔的因素是胆囊管的直径、长度及角度。工程流量（Q）、管道口径（D），水压差（P）的三者关系：Q=（H/SL）^（1/2）=[(PD^5.33)/(10.3n^2pgL)]^(1/2)，式中：H—压力水头，H=P/pg，S—管道比阻，S=10.3n^2，n—管内壁糙率；P—管道首尾的压力差；p—水的密度；g—重力加速度；D—管内径；L—管长。将此流体力学公式应用于胆汁经胆囊管排泄可见，胆汁经胆囊管进入胆总管的胆汁量与胆囊管直径正相关，而与胆囊管的长度、胆汁密度及胆道阻力负相关，因此胆囊管越细越长、Heister瓣膜越多、走形曲折或者胆囊管内有碎石，更容易导致胆汁淤积，随着胆汁的浓缩及密度的增大，可引起胆汁淤积的恶性循环。针对此种胆囊颈管，理论长通过扩大直径、缩短长度、去除Heister瓣、清除胆囊管内结石可降低术胆汁淤积-泥沙样结石形成，目前条件下可以通过行胆囊肝/胆总管侧侧吻合术而建立旁路，保持胆汁的通畅排泄。临床研究发现胆囊肝/胆总管侧侧吻合术后肝门部胆汁酸浓度明显升高，而Ca2+和游离胆红素浓度无明显变化，黏蛋白和过氧化脂质明显降低，而过氧化物歧化

胆囊结石发生机制

一、胆汁胆固醇过饱和的机制胆囊结石多为胆固醇结石，胆汁中胆固醇过饱和是胆石形成的前提条件。近年来在该领域主要有两大进展：共同成石论的提出和胆盐介导胆固醇运载方式的调节。早在20世纪60年代有作者描述了胆盐、卵磷脂以及胆固醇之间的相互关系和关于胆固醇结石形成机制的著名假说，认为微胶粒相胆固醇的过饱和是胆固醇结晶析出的基础，胆固醇、磷脂、胆盐三者比例失调则会导致结石形成。近年来研究认为胆汁中的其他成分如胆色素、微量金属元素、蛋白质和微生物等，也参与了结石的形成。在此基础上推测胆汁的成石性是胆汁中诸多致石因素的综合表达，并认为胆固醇结石和胆色素结石具有共同的成石启动步骤，胆红素和胆固醇在成石胆汁中共同沉淀和饱和，即“共同成石”，在正常胆汁中则无此关系。然而，微胶粒学说不能解释超过溶解范围的胆固醇并未马上沉淀形成结晶的现象。1983年提出了关于胆固醇溶解和转运机制的新的学说“泡”的概念。实验表明胆汁泡才是成石胆固醇的主要载体，单层胆汁泡聚集、融合成复层泡，复层泡进一步聚集导致胆固醇结晶核团的形成。因此胆汁中的泡相胆固醇才是真正的致石胆固醇，而微胶粒相胆固醇则是起缓冲作用的部分。胆固醇在微胶粒相

胆石病特色技术2—胆道镜下针刀电切技术治疗胆囊息肉

胆囊息肉包括胆固醇息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉及胆囊癌，其中胆固醇息肉占99%以上。胆固醇息肉不会癌变，不需手术治疗。但是目前息肉的性质术前检查难以判断，因此对于1cm以上的或生长迅速的息肉建议手术。对于胆囊息肉患者先行胆道镜检查，镜下确定为胆固醇或炎性息肉，采取针刀经胆囊根部完整切除息肉，同时对胆囊残端进行彻底止血，保留了有功能的胆囊，同时避免了息肉结石化的发生。怀疑腺瘤或胆囊癌，可切除息肉进行病理检查，根据其良恶性决定切除胆囊或保留胆囊。

胆石病特色技术1-胆道镜下选择性胆道造影技术

胆道镜下选择性胆道造影技术由同济大学附属东方医院胆石病科杨玉龙教授率先提出并应用于临床，对可疑胆管插入微球囊导管进行造影以发现结石及狭窄。与传统T管造影相比，该技术针对性更强，造影剂使用量更少，胆管显影更为清晰，能精确显示结石的数目及大小，狭窄的类型及长度。 1)YangYL,ShiLJ,LinMJ,ZhangHW,LiJY.Clinicalanalysisandsignificanceofcholangiographyforbiliarycast/stoneafterorthotopiclivertransplantation[J].JNanosciNanotechnolo,2013,13(1):171-177. 2)史力军,杨玉龙,林美举,等.胆道镜下选择性胆道造影在肝内胆管狭窄/结石治疗中的临床意义[J].中国内镜杂志,2013,19(增刊):65-67. 3)杨玉龙,刘小北,王晓光,等.纤维胆道镜下选择性气囊导管造影的临床应用[J].中华消化内镜杂志,2005,22(5):335-336. 4)杨玉龙,谭文翔,付维利,等.纤维胆道镜下气囊导管肝胆管造影临床分析[J].肝胰外科杂