复发性胃癌再次手术策略

【摘要】目的评估复发性胃癌再次手术治疗的临床价值。方法回顾性分析我院2001 年2月至2011 年10月收治的48例复发性胃癌再次手术病例的临床病理及生存资料。本组病例复发局限于残胃22例，胃十二指肠吻合口复发8例，胃空肠吻合口复发11例，食管胃吻合口复发2例，食管空肠吻合口复发5例。术后病理诊断：腺癌24例，黏液癌9例，印戒细胞癌15例。淋巴结转移42例，无转移6例。伴胰体尾受侵4例，肝左叶受侵3例，横结肠转移并肠梗阻2例，腹腔广泛转移并腹水10例。结果再手术切除病例术后消化道症状明显缓解。手术后1例出现胰瘘，肺部感染3例，围手术期1例死于多脏器功能衰竭。术后获随访40例，随访率83.3％。20例根治性残胃切除术后的1、3、5年生存率分别为83％、52％和21％，中位生存期48个月；行姑息性手术及其他综合治疗者的生存时间为6—23个月，中位生存期14个月；未切除患者均于半年内死亡。结论  术后定期复查有助于复发性胃癌的早期诊断和治疗，复发性胃癌以残胃复发多见，早期发现具有较高切除率，应积极再手术治疗。江西省人民医院普通外科廖传文 【关键词】胃肿瘤；复

结肠癌NCCN 指南分期

分期表 1. T、N、M 的定义原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层aT1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达结直肠肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层bT4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构b,c江西省人民医院普通外科廖传文区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3 枚区域淋巴结转移N1a 有1 枚区域淋巴结转移N1b 有2-3 枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4 枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6 枚区域淋巴结转移N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移表 2. 解剖分期/预后组别期别 T N M Dukes* MAC*0 Tis N0

小孔里能做大手术：腹腔镜开辟结直肠癌手术新天地

一、结直肠癌腹腔镜手术与传统手术的区别 如果病人确诊为结直肠癌，传统的治疗方法需要在腹部打开一个20—25厘米的切口，然后进行肠段的切除，把肠段、肿瘤、淋巴引流的范围全部取掉，再把肠子接起来，由于切口大，病人的创伤也相对较大，术后的恢复是比较慢的。腹腔镜手术与传统手术相比，在肠段的切除和淋巴引流方面切除的范围是完全相同的，区别在于腹腔镜手术不必打开一个大的切口，只需要打开4—5个小孔（直径约0.5~1.0厘米）就可以了，手术过程是在电视监控下进行的，按照根治的原则，应用腔镜下切割吻合器（美国强生公司的Endo-GI）离断肿瘤供应血管根部（直肠癌还应离断肿瘤远端肠管），通过腹壁上一个阑尾大小的切口（长约6厘米）把整个肠段和肿瘤取出，然后在体外进行切除手术，通过一种很先进的自动吻合器（如美国强生公司的CDH双吻合器或TLC线形吻合器）来进行肠段的吻合。江西省人民医院普通外科廖传文   二、结直肠癌腹腔镜手术的优越性 结直肠癌腹腔镜手术与传统的开腹手术相比，术后病人疼痛轻，恢复快，并发症少，住院时间短，效果满意。其优势主要体现在Ⅲ期肿瘤病人，术后肿瘤复发率

我科常规开展腹腔镜结直肠癌根治手术

自2010年以来我科常规开展腹腔镜直肠癌根治及结肠癌根治手术30余例，手术效果良好，病人术后恢复较常规手术快，住院时间短，腹部无切口或小切口，特别对经腹会阴直肠癌联合切除手术腹部无切口，创伤较传统手术大为减少，深得患者欢迎。江西省人民医院普通外科廖传文

我科常规开展腹腔镜阑尾切除术

我科现在常规开展腹腔镜阑尾切除术，手术创伤小，恢复快，瘢痕小，美观，术后3天左右就可以出院。

CA19-9临床意义

CA19-9为唾液酸化的乳-N-岩藻戊糖Ⅱ，是一种类粘蛋白的的糖蛋白成分，分子量100万-500万u，主要发现在胎儿的胃，肠和胰的上皮细胞。在血清中发现的CA19-9是一种分子量约为100万u的粘蛋白。正常人血清含量甚微，其正常值＜37×103U/L（＞95%），在胰腺癌，肝癌，胃癌，胆囊癌，肺癌等多种肿瘤中有不同程度的升高。江西省人民医院普通外科廖传文临床意义：1.  在胰腺癌，胆管癌中CA19-9阳性检出率最高。国外报道灵敏度在65%-92%之间。所以CA19-9是胰腺癌检查的首选肿瘤标志物，尽管如此，它还不是理想的肿瘤标志物，不能表现出肿瘤特异性和器官特异性。另外，肿瘤标志物与肿瘤大小之间并无特定的关系，然而几乎所有血清CA19-9的值非常高的患者（如＞10 000×103U/L）都有癌的转移，CA19-9持续升高提示有恶性胰腺疾病。在疾病的不同时期其敏感性也会有一些变化：早期10%-30%，可切除期：60%，晚期80%-90%。2.  在鉴别胰腺癌与胰腺炎时，血清CA19-9具有较高的特异性（68.4%～90.0%），尽管约有10%～20%的胰

中国胃癌、结肠癌、直肠癌规范治疗指南（nccn中国）

http://www.nccn-asia.org/cn/Adaptation.aspx?CatorID=51&Opsition=2011

结直肠癌新辅助化疗的优势与适应症

一、新辅助化疗优势①在肿瘤各级血管和淋巴管未损伤前予以化疗，可提高局部化疗药物的浓度。江西省人民医院普通外科廖传文②控制和消灭l临床或亚临床的微小转移灶，减少术后的复发和转移。③术前患者体质较好，能耐受较大剂量的化疗药物而较少发生急性毒性反应。④降低临床分期，缩小原发病灶，增加手术机会。⑤同时通过观察手术切除标本的病理检查，有助于了解肿瘤对化疗药物的敏感性，有利于术后化疗药物的选择，用以指导I临床。⑥诊断一经明确，即用化疗药物使肿瘤得到控制，不因术前准备和等待手术而放任肿瘤生长。术前即抑制快速增殖的癌细胞。⑦对胃肠道肿瘤伴有出血者行术前动脉灌注化疗后，可使患者呕血、便血症状好转其伴发急性大出血直肠癌患者，在行急诊选择性直肠上动脉(或肠系膜下动脉)化疗栓塞后，1—2 h出血即可减少并逐渐停止，为根治性择期手术创造条件。⑧术前化疗可使手术时肿瘤细胞增殖能力处于最低状态，减少术中癌细胞医源性播散 二、结直肠癌术前新辅助化疗途径    通常包括经静脉的全身化疗，术前经动脉的灌注化疗，术前经腹腔灌注化疗，以及经区域静脉灌注化疗，其中我们最常用的NC是指经静脉的全

胃癌新辅助化疗与外科手术

一、新辅助化疗的概念： 新辅助化疗的概念1982年Frei首先提出了新辅助化疗的概念，是指在恶性肿瘤局部治疗、手术或放疗前给予的全身或局部化疗，又称术前化疗。胃癌的新辅助化疗于1989年报道，此后随着各种新辅助化疗措施以及非细胞毒性药物治疗等的探索和应用，新辅助化疗作为综合治疗的一种方法受到越来越多的关注，并已成为改善患者预后的重要方法之一。江西省人民医院普通外科廖传文 二、理论依据： 新辅助化疗临床应用的理论依据肿瘤生长初期大部分细胞处于分裂状态，随着肿瘤体积的增大，大部分肿瘤细胞停止活动处于休止状态，这种生长方式被称为Gompertzian模式。在临床上发现肿瘤时，肿瘤通常处于低生长状态，此时对细胞周期特异性药物的敏感性低。根据周期非特异性药物对癌细胞呈对数杀灭的一级动力学原理，往往一次性大剂量给药。杀伤大批癌细胞后诱使G0期细胞进入增殖期，这时肿瘤细胞对周期特异性药物的敏感性就大大增高。因此，在切除肿瘤原发灶前即给予化疗药物对微小转移癌灶治疗敏感、有效，从而减少术后转移、复发可能，同时对原发灶也有杀伤作用。所以从理论说，通过术前化疗可以不同程度地

胃癌分期与预后

胃癌可分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰ期为最早，Ⅳ期最晚。我们常听说的早期胃癌仅指第Ⅰ期，其余均称之为中晚期胃癌（又称为进展期胃癌）。江西省人民医院普通外科廖传文我国胃癌确诊时的分期情况：Ⅰ期占4.1%、Ⅱ期占21.8%、Ⅲ期占31.7%、Ⅳ期占42.4%。在JGCA分期标准中，I a、I b、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb和Ⅳ期患者的5年生存率分别为100．0％、96．9％、79．3％、54．2％、16．8％和11．2％；在UICC TNM分期标准中，其5年生存率分别为100．o％、96．9％、75．4％、51．8％、18．4％和10．5%

甲状腺癌术后规范治疗

左旋甲状腺素（L-T4）为目前TSH 抑制治疗最常用的药物，常用量为75～150μg/ d 或1.5～2.5μg/（kg·d）；无须RAI治疗者，术后1 周给予预计L-T4常用剂量的1/2，服药后监测TSH 浓度和甲状腺功能，逐渐增加药量至TSH 抑制治疗目标,并维持三碘甲腺原氨酸(T3)、四碘甲腺原氨酸(T4)、血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)，特别是血清游离甲状腺素(FT4)在正常高值范围，以不出现临床甲状腺功能亢进为度。不同病人对TSH 耐受不同，TSH 抑制治疗强调个体化原则。TSH 抑制治疗目标是使TSH 血浆质量浓度维持0.1～0.5mU/L，但高危病人的TSH 质量浓度应维持在<0.01mU/L的水平。长期补充外源性甲状腺素引起TSH 水平下降产生的常见副反应包括：高代谢症状（如震颤、焦虑、失眠、畏热、心悸等），骨质疏松症和心率异常等，对于这些病人不必强求达标，应适当减少甲状腺素用量，并密切随访。江西省人民医院普通外科廖传文 RAI 治疗的目的、适应证、剂量、方法与注意事项DTC 对放疗、化疗不敏感很少采用，但长久以来对于DTC 术

急腹症肠梗阻的影像学诊断

常见急腹症的影像学诊断---肠梗阻  江西省人民医院普通外科廖传文   一、肠梗阻 肠梗阻是指肠内容物不能正常运行或通过发生障碍的状态。按梗阻的原因不同，可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻；按有无肠壁的血运障碍又可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻；按梗阻部位的高低不同又可分为高位肠梗阻和低位肠梗阻。 当发生单纯性肠梗阻时，梗阻以上肠蠕动增加，来克服肠内容物通过障碍。同时，肠腔内因积液和积气而扩张，液体主要来自潴留的胃肠道分泌液；咽下的空气、血液弥散到肠腔内的气体、肠道内容物经细菌分解产生的气体使得肠腔内大量积气。肠梗阻部位越低，时间越长，肠管扩张越明显。梗阻以下肠管则萎陷、空虚或仅积存少量粪便。 急性肠梗阻时，肠管迅速扩张，肠壁变薄，肠腔压力升高，一定程度时可导致肠壁血运障碍。最初表现为静脉回流受阻，肠壁毛细血管及小静脉郁血，肠壁充血、水肿、增厚。由于缺氧，毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。随血运障碍的发展，继而出现动脉血运受阻，血栓形成，导致肠管缺血坏死。     肠梗阻的主要临床表现有腹痛、呕吐、腹胀

直肠癌术后辅助化疗方案选择

术后辅助化疗： mFOLFOX6 1奥沙利铂 85mg/m2 静脉注射 2 小时以上 d1, LV* 400mg/m2 静脉注射 2 小时以上 d1, 5-Fu 400mg/m2 静脉推注 d1, 5-Fu 1200mg/m2/d 持续静脉灌注2天（46-48 小时内总量 2400mg/m2）†,每2 周重复. 围手术期总疗程6 个月 简化的双周5-FU 输注/LV 方案（sLV5FU2）2江西省人民医院普通外科廖传文LV* 400 mg/m2 静脉滴注2 小时，第1 天，随后5-FU 400 mg/m2 静脉推注，然后1200 mg/m2/d×2 天持续静脉输注（总量2400 mg/m2，输注46~48 小时）†，每2 周重复, 卡培他滨31250mg/m2 每天 2 次 d1-14，每3 周重复，围手术期总疗程共6 个月。 CapeOx 4奥沙利铂130 mg/m2，第1 天. 卡培他滨1000 mg/m2，每日2 次，持续14 天；每3 周重复，共24 周 5-FU 500mg/m2 静注 2 小时/每周×6 周+醛氢叶酸500mg/m

结直肠息肉病理示高级别上皮内瘤变 需根治性手术吗

1. 术前经内镜活检、病理提示局部 HGIN 临床实际中，术前诊断 HGIN 的病例多已有癌变。在部分活组织检查诊断为结直肠腺瘤伴 GIN 的患者中，病理诊断并不能完全反映病人的真实病情，如果仅行肿瘤摘除或局部切除，坐失根治良机，可能会失去治愈的机会。但是，如果没有明确的病理诊断而贸然全部采取激进手术显然也不符合患者的利益，也不符合目前社会 - 心理 - 生物模式的要求。 GIN 概念的提出主要就是为了防止临床上的过度治疗。 因此，对于术前经内镜活检、病理提示局部 HGIN 的情况，必须全面考虑，综合判断： 对于肿瘤直径大于 3 cm 者应积极进行根治性手术； 而直径小于 3 cm 者可以先尝试经内镜切除肿瘤后根据病理决定下一步治疗； 在临床和内镜中疑为恶性的病变处理应更为积极，若不涉及保肛问题，宜首选作病变肠段切除；如术中可确诊为浸润性癌，则应作根治性切除。 2. 息肉切除术后病理提示 HGIN WHO 工作小组指出具有腺癌形态特点的病变限于上皮或只侵犯固有膜而没有通过粘膜肌层浸润到粘膜下层者，实际上无转移的危险。与其他消化道肿瘤不同，局限在黏膜层内

中国慢性胃炎专家共识

直肠癌分期与预后

　　AJCC结肠癌第5版分期系统将结肠癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ共4期，而第6版在第5版的基础上，又依据肿瘤浸润深度和受累淋巴腺数量对Ⅱ、Ⅲ期进行细分，共分成Ⅰ、Ⅲc、Ⅲa、Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ和Ⅲb等7期。江西省人民医院普通外科廖传文　　O’Connell等应用上述不同分期方法，对美国NIH-NCI监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库中119363例结肠癌病人的生存率进行了比较。这些病人的总5年生存率为65.2%。以AJCC第5版结肠癌分期为标准时，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期病人的5年生存率分别为93.2%、82.5%、59.5%和8.1%；　　以AJCC第6版结肠癌分期为标准时，Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc和Ⅳ期病人的5年生存率分别为93.2%、84.7%、72.2%、83.4%、64.1%、44.3%和8.1%，表明新的分期系统可以对病人预后进行更准确的评估。　　至于高于Ⅱb期病人，为了何Ⅲa期病人的生存率反，可能与临床治疗策略不同（Ⅲa期病人接受辅助化疗而Ⅱb期病人通常没有）相关，从而提出“Ⅱ期结肠癌病人是否也应接受辅助化疗”这个有争议的问题。　　新的AJ

结肠家族性息肉病外科治疗

  家族性息肉病(FAP)是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，由第5号常染色体长臂上APC基因突变，使第5号染色体2区1带(5021)上的肿瘤抑制基因缺失，出现细胞生长分化的进行性失控所致。临床特征主要是结、直肠粘膜上布满腺瘤样息肉，常在20～30岁之间发病，未经治疗15年左右发生恶变，恶变率极高，可达100％。至目前为止，最有效的措施仍是预防性手术治疗，包括1、全结肠切除(TPC)加永久性回肠造瘘术，2、结肠切除、回肠直肠吻合术(IRA)，3、结肠切除、回肠储袋肛管吻合术江西省人民医院普通外科廖传文

结直肠癌肝转移治疗策略

肠内营养制剂种类

1.完全蛋白制剂 （能全素，安素 ）特点：酪蛋白，植物油、麦芽糊精为基质，矿物质、卵磷脂、维生素和微量元素等。不含乳糖（避免腹泻），渗透压正常，少渣。应用于：有胃肠道功能或部分胃肠道功能，具有消化蛋白能力的患者。江西省人民医院普通外科廖传文注意：不宜加过高温。可用于糖尿病的患者。2.短肽类制剂： （百普素）特点：短肽链乳清蛋白，植物油、中链甘油三脂和麦芽糊精为成分，维生素、矿物质、微量元素等。结构是水解蛋白，易被动扩散进入上皮细胞，容易吸收。渗透压略高。适应于：胃肠功能有损伤，代谢性胃肠道功能障碍的患者注意：使用中不宜加过高温。可用于糖尿病的患者。3.氨基酸制剂： （爱伦多）特点：氨基酸组成，糊精，电解质、微量元素和维生素，必需脂肪酸最小限量的脂质饮食。提高谷氨酰胺和精氨酸含量，防止肠黏膜的萎缩。易溶于水，直接缓慢滴注。渗透压偏高，比较容易引起腹泻（浓度、速度、温度）。适用于：具有部分肠道功能，有一定吸收能力的 病人。注意：可加温。糖尿病患者慎用。长期使用可引 发必需脂肪酸缺乏，定期补脂肪乳。含少 量电解质，应根据病情适当补充电解质。4.含纤维素的制剂