肝硬化致脾大、门静脉宽、消化道出血，最佳质量方案

患者提问：疾病:肝硬化导致脾大，门静脉直径宽，消化道出血云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇      病情描述:脾大，门静脉直径为1.8cm，4月份消化道出血希望提供的帮助:这种并已经对病人造成了一定程度上的心理压力，伴随前段时间的吐血，已经造成了心理上的恐慌。在这个前提下，我想咨询两种：第一：在保守治疗情况下，脾大和门静脉直径能否有所改善？出血、发展为肝癌的几率有多大？能活多少时间？第二：动手术（有类似病情的一位病友说在西京医院做了分流手术，已八年），以病人目前身体状况是否适合手术？手术后脾、门静脉、出血是否有所改善？手术后的不良后果是什么？以病人目前身体素质达到不良后果几率多大？假设可以手术，并且术后状况良好，能活多少年？所就诊医院科室:陕西中医学院附属医院  肝病1科用药情况:药物名称:阿德福韦酯片服用说明:10mg，一次，晚上吃，吃了五六年了，没有不适反应云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇回复：门静脉高压症发生反复消化道出血应该考虑外科手术干预，保守治疗效果不佳。门静脉高压症的手术方式大概有断流术和分流术两类，手术方式的选

慢性胰腺炎，胰管结石

患者： 近期检查报告： ct诊断报告单：肝胆致密均匀，肝内外胆管未见扩张，增强扫描未见异常强化灶显示，胆囊不大，腔内未见异常密度影，胰管明显扩张（粗细不均）最宽处约0.5CM，胰头区见多个斑点状高密度影，脾脏未见异常密度影，腹膜后未见确切肿大淋巴结显示，扫描层面内双肾未见明显异常，印象：1.胰头钙化可能，胰管明显扩张，考虑，胰腺炎可能，新生物待除外，建议 ：随防复查 超声诊断报告：胰腺，胰头厚2.2CM，胰腺体厚1.6CM，大小形态正常，腺体回声均质，未见占位，胰管明显扩张，内径0.9CM，可见长度3.1CM,显示段内清晰，彩色多普勒超声未见异常 医生从照的片中，看到胰管头有结石，长期疼痛，饮食不好， 西医治疗无明显效果，目前在服用中药 现在最恰当的治疗是什么，如何治疗，如果要手术，在哪做，把握好大？有何创伤？云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇昆明医学院第一附属医院肝胆外科喻智勇：目前的情况应该选择手术治疗，切开胰腺管，取出结石，建立胰肠吻合，通畅胰液引流，可阻止胰腺病变的进一步发展，并缓解部分症状。患者：专家建议去哪里治疗好呢昆明医学院第一附属医院肝胆外科喻智勇：可以咨询当地大医院，也

非酒精性脂肪性肝病及非酒精性脂肪性肝炎诊治指南

来源：临床肝胆病杂志云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇　　1、介绍　　过去数十年中,非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)及非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepati-tis， NASH)是西方国家肝病的首要原因。在过去20年其他慢性肝病发病率保持稳定甚至下降的情况下,NAFLD的发病率却呈现翻番。最近的数据证明,NAFLD及NASH在中东、远东、非洲、加勒比及拉丁美洲的流行情况也与西方国家相似。　　NAFLD属于甘油三脂过度堆积(脂肪样变)状态。NASH是其中一个亚组，表现为肝细胞损伤、炎症及过多脂肪堆积。NASH与酒精性脂肪性肝炎几乎没有组织学上的区别。NAFLD的单纯脂肪性炎症与发病(病死)率的短期增高并无显著相关，但进展到NASH则可增高肝硬化、肝衰竭及肝细胞癌的风险。　　NASH的确切致病机制尚未阐明，几乎每个患者都有所差异。尽管致病与胰岛素抵抗、肥胖及代谢综合征最为相关，但是并非所有处于这些状态的患者都有NAFLD和（或）NASH，也并非所有NAFLD和（或）NASH患者都会经历这些状态。

肝硬化多次消化道出血 初步诊断弥漫性肝癌

患者提问：药物名称：拉米夫定服用说明：按说明书服用，每天一次，吃了快2年了，有效抑制病毒复制我父亲57岁，92年查出肝硬化腹水，第一次消化道出血，后一直保守治疗良好。 2010年再次消化道出血，医院初步诊断弥漫性肝癌，腹水严重，胸腔积水，发烧，住院1个多月主要排除积水，保肝，未采取放化疗，后开始服用拉米夫定抑制病毒复制，复查有效抑制肿瘤生长。 今年5月7月9月底三次消化道出血，现在主要是门脉高压、脾大脾亢、静脉曲张，胃部、消化道血管壁变薄，多吃或吃稍微硬的东西就会有消化道出血情况，套扎、分流术或脾切除有多大效果？风险是？ 中医：哪些方法对缩脾，缓解门脉高压，脾亢有效？现在比较热议的机体免疫治疗有效吗？多谢大夫！云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇回复：肝硬化反复消化道出血能生存这么长时间实属不易。从你提供的资料来看，应该是乙肝病毒导致的慢性乙肝和肝硬化，最终形成门静脉高压症；至于是否有弥漫性肝癌不敢轻易肯定，一些慢性乙肝肝硬化病人，容易出现肝硬化结节误判为肝癌的情况（有时区分肝硬化结节和肝癌十分困难），不过从诊断后病情的发展来看，基本可以排除弥漫性肝癌的情况

小的胆囊结石该吃药还是该手术？

患者提问：疾病:慢性胆囊炎伴小结石，轻度肝损伤病情描述:主任你好，我有胆囊炎，轻度肝损伤，多烯磷脂可以和大黄利胆胶囊一起吃吗云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇希望提供的帮助:多烯磷脂和大黄利胆胶囊可以一起吃吗所就诊医院科室:安宁人民医院  消化内科云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇回复：你的情况最好的治疗方式是选择腹腔镜胆囊切除术。因为小的胆囊结石可能发生排石，造成胆总管结石和胆源性胰腺炎，这样的话后果比较严重。不建议服用你提到的两种药物，尤其是大黄利胆胶囊，因为这个药物有可能促进胆囊结石排石引起相应的并发症。

原发弥漫性肝癌

患者：药物名称：拉米夫定服用说明：按说明书服用，每天一次，吃了快2年了，有效抑制病毒复制我父亲57岁，92年查出肝硬化腹水，第一次消化道出血，后一直保守治疗良好。 2010年再次消化道出血，医院初步诊断弥漫性肝癌，腹水严重，胸腔积水，发烧，住院1个多月主要排除积水，保肝，未采取放化疗，后开始服用拉米夫定抑制病毒复制，复查有效抑制肿瘤生长。 今年5月7月9月底三次消化道出血，现在主要是门脉高压、脾大脾亢、静脉曲张，胃部、消化道血管壁变薄，多吃或吃稍微硬的东西就会有出血可能对消化道出血情况，套扎、分流术或脾切除有多大效果？风险是？ 中医：哪些方法对缩脾，缓解门脉高压，脾亢有效？现在比较热议的机体免疫治疗有效吗？多谢大夫！云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇：肝硬化反复消化道出血能生存这么长时间实属不易。从你提供的资料来看，应该是乙肝病毒导致的慢性乙肝和肝硬化，最终形成门静脉高压症；至于是否有弥漫性肝癌不敢轻易肯定，一些慢性乙肝肝硬化病人，容易出现肝硬化结节误判为肝癌的情况（有时区分肝硬化结节和肝癌十分困难），不过从诊断后病情的发展来看，基本可以排除弥漫性肝癌的情

乙肝患者 B超显示：胆结石左肾结石

患者： 喻医生你好，患者女，32岁我患乙肝已经有十多年了我爸也有，今天我到县医院做了肝功、两对半、B超三项检查，结果如下：肝功只有谷丙转氨酶45，其他都正常。两对半显示：乙肝表面抗原 乙肝核心抗体 乙肝e抗体 乙肝病毒前SI抗原 四项呈阳性。B超显示：胆囊内多发结石，左肾结石。 原来检查是大三阳，8年前经过一段时间的治疗后，变成了小三阳，后来就没治了，只是定期检查着，近期感到腹部不舒服，饭前还好好的一吃下饭肚子就疼，出去走走又好点，半夜口干口苦，平时还有口臭，小便色像浓茶，偶尔气胀还能听到咕咕气转的声音 能否给一些治疗建议云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇患者：两对半显示:代号 项目 结果 参考值 单位 CHEU 胆碱酯酶 13109↑ 5120-1155C IU/L CRP C反应蛋白 ﹤ 5.0--10 mg/L HbsAg 乙肝表面抗原 阳性 ＋ HbsAb 乙肝表面抗体 阴性 HBcAg 乙肝核心抗体 阳性 ＋ HBeAg 乙肝e抗原 阴性 HBeAb 乙肝e抗体 阳性 ＋ PreSI 乙肝病毒前SI抗原 阳性 ＋ HAV 甲型肝炎Igm 阴性 HCV 丙型肝炎 阴性 HEV 戊

哪些人容易患肝癌？

我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。一般认为，AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近，有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。

为什么手术切除仍然是肝癌首选的治疗方法？

肝癌的治疗方法大概分为外科治疗、局部治疗、放疗和系统治疗四大类。由于大多数患者发现肝癌时已属中晚期，又由于肝癌往往发生在慢性肝病的背景基础之上，因此，能有手术切除机会的病例仅占全部病例20%左右。云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇针对这部分有机会手术切除病灶的病人来说，肝切除仍是最有效的首选的治疗方法。总体上，肝癌切除术后的5年生存率为30%--40%；微小肝癌切除术后5年生存率可达到90%左右；小肝癌切除术后5年生存率可达到75%左右，任何其他治疗方法都不可能达到这样的治疗效果。

胰头癌支架植入术后11个月

患者，男，76岁。因梗阻性黄疸于11月前接受胆管内支架置入术，随后黄疸逐渐消退。至今体重下降11kg，精神状态良好，饮食和大小便正常，复查CT胰头癌病灶明显增大，无特殊不适。继续随访观察中。云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇 【小结】有三位曾接受胆道内支架植入减黄姑息治疗的老龄胰头癌患者常回医院随访治疗，经胆道支架置入术治疗，黄疸消退，病人一般情况较好，除消瘦明显外，无其它明显不适，生活质量较高。其中，一位老龄病员接受治疗近2年时间，仍在继续治疗观察中。因此，不适合手术的胰头癌患者进行减黄姑息治疗，效果还是比较理想的。

就诊指南

腹腔镜胆囊切除术；开腹胆囊切除术；胆管切开取石术；胆道残余结石胆道镜取石术；三镜（腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜）联合诊疗胆胰外科疾病（十二指肠镜条件暂时不具备）；PTCD内/外引流与支架植入；胆道内引流术；胆道（损伤）炎性狭窄的再次手术；先天性胆管扩张症的外科治疗；云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇复杂肝胆管结石的外科治疗；肝门部胆管癌（姑息性/根治性）切除术；胆囊癌根治术；（保留幽门的）胰十二指肠切除术；根治性胰十二指肠切除术；胰腺部分切除术；胰腺体尾（联合脾）切除术；胰腺假性囊肿内消化道内引流术慢性胰腺炎胰管空肠吻合术；急性坏死性胰腺炎外科治疗；胰腺内分泌肿瘤的外科治疗；肝脏良性肿瘤的手术切除；肝包虫病的外科治疗；肝脓肿穿刺引流术；肝癌的外科手术切除；肝癌的介入治疗（TACE/HIFU/射频/无水酒精注射等）；脾脏切除术；门静脉高压症贲门周围血管离断术；门腔分流术；腹膜后肿瘤切除术；…… 另外，对慢性乙肝患者提供专业咨询！   

在所有实体瘤中，只有原发性肝癌可以采取临床诊断标准

在所有的实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准，国内、外都认可，非侵袭性、简易方便和可操作强，一般认为主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平；但是学术界的认识和具体要求各有不同，常有变化，实际应用时也有误差，因此，结合我国的国情、既往的国内标准和临床实际，专家组提议宜从严掌握和联合分析，要求在同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时，可以确立HCC的临床诊断：云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据；（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；②如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌

我科采用腹腔镜技术治疗胆管结石在云南省内遥遥领先。

患者提问：疾病:胆囊碎石和胆管扩张病情描述:吃肥肉吃玉米吃辣椒都会引发腹痛难忍或吐不能吃没力不能用力还住过几次院治疗。希望提供的帮助:如何彻底治疗？要切胆囊吗？胆管扩张也是碎沙石积聚吗？云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇所就诊医院科室:罗平县人民医院  肝胆胰科云南省第二人民医院普通外科三科喻智勇回复：建议你来我科就诊，对于你这种情况，最好的选择是微创手术，腹腔镜切除胆囊，同时在腹腔镜下取出胆管结石。创伤小，恢复快，疗效好。云南省第二人民医院普通外科三科采用腹腔镜微创技术治疗了大量胆囊结石和胆管结石病人，技术水平在云南省内遥遥领先。 目前有些单位采取十二指肠镜的方法治疗，这种方法损伤十二指肠括约肌，有一定副作用。我们科室在云南省红十字会医院一号住院楼十一楼，专家门诊是每周一上午 喻智勇 主任，门诊409诊室。

局灶性结节性增生术后

患者： 患者女，37岁，局灶性结节增生，已做了手术。术后4个月，腹部依然有刺痛感。去医院咨询了喻医生，并做了b超，结果如下：形态大小正常，实质回声均匀，肝内管系走行正常，肝内胆管未见扩张，肝S2段探及一实性稍低回声结节，大小2.0*1.6cm，边界清，CDFI、CDE示未见明显血流信号。门静脉主干内径0.7cm，管壁光滑，CDFI、CDE示门静脉充盈良好，未见充盈缺损，PW示V=16cm/s。 胆囊：已切除，胆总管上段内径0.5cm，显示段长1.3cm，显示段未见异常。胰腺、脾脏，双肾均未见异常超声提示：肝S2段实性结节（倾向良性）。 血液（空腹血糖+肾功能+肝功能11项+血脂5项）检查结果如下： 异常项目：总胆汁素11.3 偏高 正常值：0-10 尿素 2.55 偏低 正常值：2.8-7.1 半胱氨酸抑制素1.04 偏高 正常值：0-1 甘油三酯 2.18 偏高 正常值：0.38-1.8 其他均正常 这是否表示肝脏有病变（我查资料看到有这个可能）？您下周何时有空，我是否需要带着资料去再看看？还需要做别的检查吗？谢谢！我想上传图片，哪里有上传的地方呢？云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇患

门静脉高压症诊治思考

慢性乙肝和慢性丙肝是十分常见的疾病，部分病人可发展到肝硬化失代偿期和门静脉高压症。门静脉高压症表现主要为上消化道出血、腹水、脾；同时还有慢性肝病表现。云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇对于群体数量不小的门静脉高压症病人，可以选择内科治疗、内镜治疗、介入治疗和外科治疗，甚至可以考虑行肝移植治疗。近10余年来，病毒性肝炎抗病毒治疗效果突飞猛进，慢性肝病的诊治逐渐由任其发展或者治标变为病情可控制甚至病情逆转；在此前提下，病毒性肝炎引起的肝硬化、门静脉高压症等严重后果，其诊治方案和疗效也发生了相应变化，远期疗效也可以得到明显改善。因此，不管是专业人员还是病患，对肝硬化门静脉高压症的诊疗必需重新审视之。另外，门静脉高压症病因和临床表现呈多样化的表现，治疗必需采取个体化的方案。我们借鉴西安交通大学第二附属医院制定的肝硬化门静脉高压症个体化治疗策略，见附图。

常见的肝脏上的包块究竟有哪些种类？

良性肝脏病变（红色字体者有癌变可能）：      肝海绵状血管瘤      肝腺瘤（来源于肝细胞的肝细胞腺瘤；来源于胆管上皮的胆管腺瘤和胆管囊腺瘤；混合型腺瘤）。云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇      肝脏局灶结节性增生，女性多见。      肝脏炎性假瘤（肝脏的炎性增生性肿块）。      肝脏腺瘤样增生（肝硬化再生结节）。      肝囊肿。恶性肝脏病变：       肝细胞性肝癌；       胆管细胞性肝癌；       混合型肝癌。

【BMJ】综述：丙型肝炎的抗病毒治疗建议

       随着新型直接作用的抗病毒药物的出现，对丙型肝炎病毒感染的治疗模式目前正经历着病毒发现25年以来的最大变革。这些新药的不同组合不断涌现，使原本一些难以治疗的感染产生特别高的持续应答。即使是该领域的专业人士，对于目前治疗手段也感到应接不暇。因此为了回顾HCV的治疗现状，前瞻未来几年的治疗图景，本文节选综述中丙型肝炎治疗选择的建议部分编译如下，以飨读者。云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇目前建议下面列出了目前可用的针对不同基因型的治疗方案。对GT1或GT4的感染者来说，合用sofosbuvir和聚乙二醇干扰素-利巴韦林治疗12周（基于PROTON，ATOMIC及NEUTRON的研究），或simeprevir与聚乙二醇干扰素-利巴韦林合用24-48周（基于QUEST，ASPIRE，PROMISE的研究，取决于治疗史），都是可行的选择。目前对于首次接受治疗和曾接受治疗的丙型肝炎患者基因型1优先选择• Sofosbuvir+聚乙二醇干扰素+利巴韦林合用12周替代疗法• Sofosbuvir+聚乙二醇干扰素+利巴韦林合用12周，接着使用聚乙二醇干扰

64岁，女，胰腺浆液性囊腺瘤望确诊及手术

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 体检发现胰腺阴影，无症状。2012年2月27日北医三院MR检查怀疑胰腺浆液性囊腺瘤 检查结果：胰腺体部可见不规则片囊性长T2信号影，边界清晰，大小约12.6*8.9mm，内见分隔。增强扫面未见明确强化征象。胰管未见明确扩张征象，胰周脂肪间隙清晰，未见明确渗出征象。 希望您给与确诊，并进行手术。谢谢云南省第二人民医院肝胆外科喻智勇昆明医学院第一附属医院肝胆外科喻智勇：虽然你提供的资料有限，不过简短的资料仍可推断患胰腺囊腺瘤的可能性大。胰腺囊腺瘤包括浆液性和粘液性两大类，粘液性囊腺瘤又有良恶性之分。一般仅凭影像学检查来明确究竟属于哪一种类型比较困难。另外，粘液性囊腺瘤易于恶变成为粘液性囊腺癌。因此，对此类病人一般主张比较积极的态度采取手术治疗，彻底切除病灶。当然，即便是恶性的胰腺囊腺癌，不像其他癌那样恶性程度很高，只要根治性切除后，预后还不错。

云南省第二人民医院（云南大学第一医院）简介

云南省第二人民医院（云南大学第一医院）简介      云南省第二人民医院(云南省红十字会医院、云南大学第一医院)始建于1928年，原名万国红十字会昆明分会医院，1938年抗战期间作为南迁来昆 的上海同济大学医学部教学医院。医院秉承“人道、博爱、奉献”的传统，以“关爱生命，患者至上”为医院的宗旨和核心价值追求，定位于“服务优质、特色鲜 明、专长突出、综合全面”，历经80多年的风雨历程，现已成为一所集医疗、教学、科研、健康保健为一体的省级现代化三级甲等综合医院。2015年成为云南大学第一医院。    医院占地面积52亩，开放病床1500张，53个临床医技科室，拥有先进的医疗仪器设备（包括省内独家的320排640层动态容积CT、全飞秒激光 “visuMax”等）。高级卫生技术人员200余人，全国高等医学院校国家“十一五，十二五”五年制医学本科规划教材《外科学》、《传染病学》编委单 位。承担昆明医科大学本科、硕士及博士三个层次的临床医学教学任务。博士、硕士