肿瘤免疫治疗的是与非

2015年8月，美国前总统卡特被诊断出患恶性黑色素瘤，而且已经发生了肝转移、脑转移，是个不折不扣的晚期患者了，这类患者一般中位生存期不超过3个月。然而在2016年2月3日，已经91岁高龄的卡特对外宣布，其肝脏和大脑中的癌症病灶已经消失。也正是因为卡特总统的神奇疗效，以及各大媒体的争相报道，使免疫治疗一夜之间火爆全球。    现在的肿瘤免疫治疗更是如火如荼，适应症几乎涵盖了所有的恶性肿瘤，只要没有其它治疗办法了就试试免疫治疗吧。仅K药目前就有近1000个临床试验正在进行中，更不必说还有其它免疫治疗药物以及国产免疫治疗药物的快速跟进，相信在未来的10年甚至更长时间内肿瘤治疗的主角一定是免疫治疗以及免疫治疗药物与其它药物的联合。但是狂热代替不了残酷的现实，现实就是免疫治疗的疗效太低，大多数肿瘤的疗效在20%以下，出现治愈的更是少得可怜。只能说卡特总统真是太幸运了！而且卡特总统是经过了肝脏转移灶的手术以及脑部放疗等综合治疗才出现了这样的奇迹的。随着临床上免疫治疗应用得越来越多，我们发现总体来说如果不加选择的话大概10%疗效以及10%的免疫相关的较重的各种各样千奇百怪的毒

晚期肠癌患者不要气馁！

随着近几年晚期肠癌（结肠癌及直肠癌）转化治疗的成功，部分三甲医院晚期肠癌的五年生存期已经超过50%，大部分三甲医院也都保持在40%左右。这与20年前晚期肠癌7%的五年生存期有着质的提升！下面具体谈谈晚期肠癌的诊治路径。     晚期肠癌即医学上的IV期肠癌（主要是肝转移，占50%以上），目前一般都是通过多学科讨论后分为潜在可切除与不可切除两种。重点就是潜在可切除的这部分患者，一般根据体质情况制定一个转化治疗方案，如果体质允许一般建议三药（FOLFIRINOX）联合靶向药物（贝伐或西妥昔），以达到快速缩瘤的目的从而使不能手术（特别是肝转移灶）的病灶可以完整准确地切除已达到像没有肝转移的患者一样的根治效果，这样的患者预后也跟III期患者相似，五年生存期可以达到70%以上甚至治愈。对于体质不允许三药联合的患者，两药联合靶向药物效果也不错，很大一部分也是能够转化成功的。所以如果不幸患上肠癌且已经转移特别是肝转移的话千万不要气馁，通过积极的转化治疗治愈是完全可以实现的！至于那些评估下来不可切除的晚期肠癌患者也不要气馁，因为通常评估不可切除的患者中有相当一部分患者通过化疗联

肿瘤患者究竟应该怎样看病？

作为一个资深肿瘤科医生，非常了解患者知道自己或亲属患肿瘤后的心情。但是越是在这种情况下越要头脑冷静，不能乱来方寸而做出一些不理性的决定从而使本来的不幸更不幸。现在一般人会立即上网查找，但网上的信息量太多且良莠不齐，一时间一般人都很难鉴别真伪就更不必说患病后焦急患者了。所以这个时候应该尽量避免被骗。记住中国有句古语：美言不信，信言不美！就是宣传得越好的越要谨慎，不管是不是公立三甲医院还是所谓高档私立医院！那么问题来了，究竟怎样选择医院呢？正确的做法应该就近选择正规大医院，到正规大医院的问询处咨询，现在各地大医院尤其是省会城市以上的三甲医院都有咨询处，他们会耐心讲解并告知应该挂什么科，从而避免病急乱投医而耽搁延误疾病的诊治。再就是应该避免盲目往北上广大的肿瘤专科医院挤，这些医院往往充满着盲目而来的患者，已经不堪重负！做一个简单的检查都要等很久很久，客观上对肿瘤这种应该快速诊治的疾病是非常不利的，不客气地讲90%以上的肿瘤都是常见病，省会城市以上的三甲医院水平就足以很好地解决。即使碰到疑难杂症一般当地医院也会通过网络请业内权威会诊的，比患者自己通过网络或其它渠道寻找的专家更准确可靠。所以在就

肺癌少见突变MET基因的靶向治疗

MET通路异常激活在肺癌中是极为重要的驱动靶点。肿瘤可以通过过度激活的HGF/MET通路，获得异常增殖能力及侵袭性。 MET基因层面的改变，包括基因重排、基因突变和基因扩增，其次也包括转录上调导致的c-MET蛋白的过表达，以及配体依赖的自分泌或旁分泌机制使得c-MET蛋白持续激活。 靶向MET突变的药物有克唑替尼、Capmatinib，以及我国独立创新性药物沃利替尼等。不同MET TKI对不同MET突变类型的疗效和耐药机制存在一定的差异性。根据TKI药物与MET基因作用区域的差异，可以将其分为三类。第一类为与ATP结合口袋竞争的Ⅰ类药物，而Ⅰ类药物又根据是否与G1106残基结合，分为Ⅰa及Ⅰb两类药物，前者的代表性药物是ALK抑制剂克唑替尼，后者包含沃利替尼、Tepotinib和Capmatinib等MET抑制剂。第二及第三类药物，在占据ATP结合口袋的同时，与非活性区域形成竞争结合关系，代表的药物分别为Cabozantinib及Tivantinib，这类药物副作用较大效果一般。克唑替尼作为多靶点药物，对覆盖范围内的ALK、ROS-1和MET均有疗效。而对于MET突变（主要为ME

胃癌晚期患者究竟如何选择靶向药及PD-1免疫治疗

众所周知，我国是胃癌发病大国，胃癌发病数几乎占全球胃癌的一半左右。由于胃癌的高度异质性导致胃癌的治疗困难重重，预后非常差，五年生存期始终在30%左右徘徊，而晚期胃癌的五年生存期更是低得可怜，所以寻找一个有效低毒的好药非常迫切。目前在晚期胃癌三线及三线后的药物有两种药物可以选择即靶向药物阿帕替尼及今年刚刚获批的PD-1抑制剂欧狄沃。那么问题来了，究竟哪些患者适合靶向药物，哪些患者适合免疫治疗呢？总体来说没有标准，我们目前主要是根据患者的体质及经济状况一起讨论决定的。由于阿帕替尼的副作用较大，疗效也仅仅延长2个月左右，而晚期胃癌患者往往体质较弱，而免疫治疗对大部分患者副作用很小，少部分患者（10%）有免疫治疗相关的副作用，但是免疫治疗一旦起效往往患者生存期会延长2年以上，起效的拖尾效应明显。所以我们主张晚期胃癌患者应该尽量尝试免疫治疗，当然现在也有一些提示胃癌免疫治疗获益的指标如MSI-H，EB病毒阳性及PD-L1表达高的都是获益更大，有助于我们筛选患者，避免过度治疗。当然这些指标还是远远不够，即使没有这些指标的患者也会从免疫治疗中获益，只是获益比例低一些而已，所以只要经济状况许可应该尽量

肺癌少见基因突变越来越受重视

非小细胞肺癌尤其是晚期或局部晚期非鳞细胞癌的基因检测已经是各大医院的常规检测了，但是对于一些少见基因突变的检测仍然被各大医院所忽视，就更不必说小医院了。由于二代测序的普及从而使肺癌少见基因突变的检测成为现实。尽管少见基因突变的比例低但是我国肺癌的基数非常大，所以绝对患者数量也是一个庞大的群体。由于大部分少见基因突变有对应的靶向药物且效果不错副作用不大，给患者带来巨大的获益。从精准化个体化的治疗角度看也要尽量推进少见基因突变的检测。下面简单介绍一下少见基因的种类及对应的靶向药物。首先应检测EGFR基因中的少见突变，该基因除了外显子19缺失及21外显子突变的常见突变外，EGFR的少见突变占EGFR基因突变的10%左右，大部分是敏感突变，就是大部分可以用现在的二代靶向药物或三代靶向药物。其中一个是T790M突变，用来预测一代二代靶向药物耐药的，必须三代靶向药物才能克服此突变。再就是让人头疼的外显子20的插入突变，以前此类突变对一二三代靶向药物均不敏感，只能化疗，效果也不好。现在已经快上市的波齐替尼对这种突变效果不错，现在原料药香港可以买。Mobocertinib(TAK-788也是针对EGF

治愈Her-2阳性早期乳腺癌患者才是王道！

为什么Her-2阳性早期乳腺癌患者术后要双靶治疗？Her-2阳性乳腺癌占整个乳腺癌的25%左右，在曲妥珠单抗出现以前，该病预后较差，而在曲妥珠单抗应用于Her-2阳性早期乳腺癌的辅助治疗后，该病预后显著好转，预后与Luminal型的乳腺癌接近，而帕妥珠上市后又进一步改善了该病预后。使Her-2阳性早期高危乳腺癌患者的五年复发率进一步下降到10%以下，从而使绝大部分乳腺癌患者治愈成为现实。所以有些早期Her-2阳性乳腺癌患者没有高危因素就考虑不用双靶治疗了（当然大部分是经济原因），甚至有些医生还跟患者讲不需要双靶，等复发后再双靶治疗，这是极其荒谬的做法，因为如果双靶放在前面使用又可以使一大批可能复发转移的患者治愈。而如果等到复发转移再用双靶的话，性质就完全不同了，由于复发转移的乳腺癌属于不可治愈的疾病，最后只能是延长生命，最终人财两空。所以好药要早用，不要在早期应该用药的关键时刻省钱，只有争取治愈才是王道！

小细胞肺癌可以治愈吗？

小细胞肺癌可以治愈吗？回答是肯定的！当然需要一些条件，一般治疗得当会有30%甚至更高的比例患者可以治愈！治疗肿瘤的最高境界是什么，估计我们都会回答：把恶性肿瘤治愈。是的，美国最好的肿瘤医院德州大学MD安德森癌症中心的治疗理念恰恰就是把肿瘤患者治愈，我们国内许多大医院的医生也在做同样的努力。我们对小细胞肺癌这种恶性程度高进展快但化疗敏感的肿瘤就是要抱着治愈的目标去治疗的。前一篇文章讲述了非小细胞肺癌的治疗规范及路径。本篇专门谈一下小细胞肺癌的治疗。如前所述，小细胞肺癌的治疗与非小细胞肺癌是完全不同的，小细胞肺癌分为广泛期与局限期，顾名思义局限期的预后要比广泛期好。广泛期小细胞肺癌如果不治疗或治疗不当或化疗不敏感生存期往往不超过3个月。所以积极治疗就显得尤为重要！小细胞肺癌从病理上又可以分为纯小细胞肺癌与杂小细胞肺癌（混杂着非小细胞肺癌成分），纯小细胞肺癌对化疗放疗敏感，规范治疗是完全可能治愈的。要治愈小细胞肺癌，第一次与第二次的化疗剂量尤为重要，如果患者体质允许可以三药联合TEP，就是VP-16联合顺铂联合紫杉醇，剂量用足，正所为没有剂量就没有疗效。当然患者及家属也要有承担比较大的毒副作

肺癌患者究竟如何选择靶向及免疫治疗

在回答上面这个问题之前首先要弄明白肺癌的分类。肺癌通常分为非小细胞肺癌及小细胞肺癌，在我国非小细胞肺癌通常占80%到85%，小细胞肺癌只占15%左右，也就是说大部分肺癌患者是属于非小细胞肺癌。由于这两种类型的肿瘤治疗方案完全不同，所以在治疗以前一定要诊断明确才可以谈下一步治疗方案。非小细胞肺癌又分腺癌与鳞癌及未分类癌，通常主要以腺癌及鳞癌为主。如果确诊为非小细胞肺癌（不管腺癌鳞癌）只要能手术应尽快手术，术后再根据术后病理分期再决定下一步的治疗方案。对于失去手术机会的患者我们在感到遗憾的同时也应该积极治疗，由于靶向药物及免疫治疗的突飞猛进，许多过去无法治愈的患者现在都可以长期生存甚至治愈！所以规范治疗非常重要，只有规范治疗才可能出现奇迹。下面我就非小细胞肺癌的规范治疗简单讲述一下，以避免患者走弯路或错过最佳的治疗方法，避免因错误的治疗导致不必要的财产生命损失。如果确诊为非小细胞肺癌首先要弄明白是腺癌还是鳞癌，如果是腺癌则必须做基因突变检测，有条件的应该做二代基因测序，如果有EGFR，ALK，ROS1，RET，MET，NTRK有突变或改变的话，都有相应的靶向药物，尤其如果EGFR，ALK突

Larotretinib中文版说明书

拉罗替尼（Larotretinib)用于治疗不可手术或转移性的，现有治疗方案进展或无可替代治疗方案的，NTRK基因融合而且无已知耐药的成人儿童实体瘤。剂量和给药方法 （1）如果患者的体表面积≥1 m2，每天二次，每次100mg，空腹或随餐口服。 （2）如果患者的体表面积＜1 m2，每天二次，每次100mg/m2，空腹或随餐口服。如果漏服，发现时若离下次服药6小时以上，可以按量补服，下次服药仍按照原间隔时间。如果服药后发生呕吐，不可补服，下次服药仍按照原间隔时间。剂量调整 如果发生3/4级不良反应，暂停Larotretinib，按表1减量直至症状缓解至1级以下，在四周内缓解可按表1减量重新服用。如果症状在四周后仍无法缓解，永久停用Larotretinib。 应避免与强效CYP3A4抑制剂同时使用，如果不可避免时，将Larotretinib的剂量减半，停用CYP3A4抑制剂3-5个半衰期后，恢复Larotretinib原剂量。 应避免与强效CYP3A4诱导剂同时使用，如果不可避免时，将Larotretinib的剂量加倍，停用CYP3A4诱导剂3-5个半衰期后，恢复Larotretinib原

神奇的抗癌神药--NTRK抑制剂

2018年11月美国FDA（食品药品监督管理局）又加速批准了拜耳制药的一款重磅靶新药——Larotrectinib（Vitrakvi，LOXO-101）上市。这个药物价格不菲，官方透露一个月11000美金-32800美金不等（约合人民币7.6万—22.8万/月! 这个药物真的那么神奇吗？答案是肯定的，对于经过多线治疗仍然进展的晚期肿瘤患者，只要NTRK基因有融合突变则服用该药的有效率高达75%，肿瘤完全缓解率就是肿瘤在体内完全消失俗称治愈的比率也高达22%。这对于无药可治的晚期肿瘤患者是一个十分惊人的数值。而且不像易瑞沙或泰瑞莎对于肺癌那样只对一种肿瘤基因突变有效，Larotrectinib对于17种肿瘤都有效，只要有NTRK基因突变即可。所以是一个泛瘤种的靶向药物。只不过NTRK基因在肿瘤中的突变率很低，大多在1%左右。但这并不影响该药的神奇。所以对于无药可治的晚期肿瘤患者不妨做一个二代测序，一旦具有NTRK基因突变则患者的生命完全可能出现惊天大逆转！这个药物也是少有的成人儿童皆可以使用的疗效基本一致的药物。所以晚期肿瘤患者（无论成人还是儿童）都不要轻言放弃！

进展期胃癌的治疗进展

哪些人容易患胃癌

胃癌在我国的发病率很高，哪些人群更容易患胃癌？1、 患有癌前病变：癌前病变是指有癌变倾向的良性疾病，如：（1）慢性萎缩性胃炎，癌变率可达10%；（2）慢性胃溃疡，癌变率低于3%；（3）胃息肉，直径>2cm，多发且基底较宽者癌变率高；（4）胃部分切除者，残胃癌变率可达0.3%-10%；上海交通大学医学院附属第九人民医院肿瘤科姜斌 2、饮食习惯不良：如饮食不规律、吃饭快速、喜高盐/热烫食品，喜食致癌物质亚硝酸盐含量高的腌制、熏制、干海货、隔夜菜，喜食烧烤的红肉、常食用霉变食物、少食新鲜蔬菜等3、长期酗酒及吸烟：酒精可使粘膜细胞发生改变而致癌变。吸烟也是胃癌很强的危险因素，青少年时期开始吸烟者危险性最大4、有胃癌或食管癌家族史：患者家属中胃癌发病率比正常人群高2~3倍5、长期心理状态不佳：如压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪恶感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等，胃癌危险性明显升高6、某些特殊职业：长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者及金属行业工人，胃癌风险明显升高7、地质、水质含有害物质：地质为火山岩、高泥炭、有深大断层的地区，水中Ca/SO4比值小

肿瘤会传染吗？

肿瘤不是传染病，所以不会传染，所以家属不需要特别避讳。饮食等生活起居不需要特别隔离，也不需要专门消毒。

初次诊断肿瘤（癌症）后怎么办？

    癌症是一种恶性疾病，多数肿瘤目前治愈率仍然不高。因此，任何人得知患肿瘤后（即便是医学人士），不论是本人还是家属都会手忙脚乱，不知所措。对于普通老百姓，更是无头苍蝇，失去方向。虽然肿瘤种类众多，诊疗方法繁冗复杂，各有区别，但至少我们应该知道并清楚就医的一些大致方向和需要关注的重点。上海交通大学医学院附属第九人民医院肿瘤科姜斌1.  初期准备     如果影像检查初步确认或高度怀疑肿瘤，比如怀疑肺癌，这时通常还需要全身的CT检查（头、胸、腹、骨扫描）等检查（如有条件，可以做全身的PET-CT检查），目的是确定肿瘤转移的范围，确定分期（如果没有病理，有时还需要穿刺活检，确定肿块性质和分型），以判断能否手术。如果没有进行评价肿瘤全身转移情况就盲目手术是不负责的做法，因为肺癌一旦出现远处转移，一般就不需要进行手术治疗； 2.  如果可以手术，尽快行手术治疗3.  如果不能手术     部分患者可以通过先化疗甚至放疗，使肿瘤缩小后，然后再手术

肿瘤确诊有赖于CT引导下经皮穿刺术

为什么每次化疗前都要做各种检查？

许多患者经常会问，为什么每次化疗前都要做检查，是不是在重复不必要的检查？   化疗是一种特殊的治疗，肝功能、肾功能、心功能、造血功能等必须达到相应的标准才能化疗，所以每次化疗前必须检查这些指标，某些轻微异常的情况下，可以调整化疗药物用量，但当相关功能明显异常时，则暂时不能化疗，有些药物甚至需要停用。比如临床常用的阿霉素、表阿霉素、赫赛汀等化疗药物，心脏毒性较为明显，使用这类药物前必须对患者进行全面的基础心脏功能评价，包括病史、物理检查如心电图、心动超声，生化检查如心肌酶谱等，若患者出现临床明显的左室功能减退应考虑停用该类药物。如果相关功能出现明显异常仍然给予化疗，可能会带来严重后果，甚至危及生命。这些基本的功能项目要求每次化疗前都要进行检查。上海交通大学医学院附属第九人民医院肿瘤科姜斌   化疗前检查的另外一个重要目的是了解肿瘤情况和评价治疗疗效，通常需要通过影像学检查如CT或MRI等来了解肿瘤大小和转移情况，并通过对比治疗前和治疗后的“片子”来评价治疗疗效，从而判断当前所用的化疗方案是否有效，如果有效，则继续使用该方案，一旦发现当前化疗方案没效

肿瘤会遗传吗？

肿瘤不是遗传病，但具有一定的家族聚集性或易感性。也就是说，如果家族中有直系亲属患肿瘤，则一般情况下家族中其他直系成员患癌的可能性要比没有家族史的人要高，特别是在家族中有多个成员患肿瘤的时候。因此，家族中有多个成员患肿瘤时，其他成员应该注意定期特别体检。上海交通大学医学院附属第九人民医院肿瘤科姜斌

肿瘤复发、转移后该怎么办

    恶性肿瘤最大的特点就是具有侵袭性、转移性。虽然肿瘤首次发现时进行了手术彻底清除，术后也给予辅助化疗等手段进行巩固治疗，但仍然会有一部分患者发生复发或转移。1.手术也做了，化疗也做了，为什么还会复发、转移？    这是因为有一小部分肿瘤细胞从一开始就潜伏在了人体的某些组织或器官，并且处于休眠状态，而化疗药物对休眠状态的肿瘤细胞无能为力。如果这些潜伏的肿瘤细胞免疫原性较强，而且患者免疫力也较强，这些残存的细胞也可能会逐步被免疫系统清除，肿瘤就不会再复发。但是很多时候，肿瘤细胞能够很好地伪装，导致人体的免疫系统无法识别它们，若干时间后，这些沉睡的肿瘤细胞重新激活，并迅速生长，就导致了肿瘤的复发和转移。这个问题目前仍然是医学界的难题之一。上海交通大学医学院附属第九人民医院肿瘤科姜斌2.如何知道肿瘤复发、转移了？    术后辅助化疗以后，需要严密随访，以便及时发现可能的复发或转移。主诊医师通常会给患者制定一个随访计划，定期进行相关的检查。比如说肺癌，在最初的2年，每4 -6个月检查一次，随后每年一次；结直肠癌，在最初的2年，每3

化疗后不适反应一般需要多长时间恢复？

不同的化疗方案、不同的患者、不同的体质状态需要的恢复时间不一样，有的患者化疗后没有什么不适感觉，有的患者会有点乏力，2-3天后就好转，症状较明显的，通常情况下一周时间内逐渐恢复正常。上海交通大学医学院附属第九人民医院肿瘤科姜斌