膀胱癌保留膀胱综合治疗——系列报道之四

保留膀胱治疗从20世纪80年代起就有研究，随着手术技术、放疗技术、化疗药物及医疗设备等进步，目前，国际上比较公认的保留膀胱方案是：最大限度经尿道膀胱肿瘤电切(transurethral resection of bladder tumor,TUR-Bt)联合术后同步放化疗的多学科综合治疗模式(tri-modality therapy,TMT)。长期随访显示，TMT的5年总体生存率(overall survival,OS)为57%，DSS为66%，与RC肿瘤治疗效果相当，而且5年的膀胱保留率高达71%，患者生活质量有明显提高。但是，TMT方案依然存在需要进一步研究和改进的地方，包括：优化患者的选择、TUR-Bt与活检技术的改进、同步放化疗方案的选择、新辅助化疗与辅助化疗的意义等。北京大学第三医院泌尿外科毕海最大限度TUR-Bt的重要目标是完整切除肿瘤，它是影响TMT治疗效果的重要因素。美国麻省总医院的治疗经验显示，完整切除肿瘤患者的TMT治疗的CR率(79%)要明显高于未达到完全切除的患者(57%)(p<0.001)，膀胱挽救性切除的概率(22%)

PSA升高的注意事项！

        前列腺特异抗原(PSA)是主要由前列腺上皮细胞产生的，有助于前列腺癌早期诊断，监测治疗反应及判断预后。        血清中的PSA绝大部分来源于前列腺，具有器官特异性，但不是前列腺癌的特异性抗原，正常及良性前列腺增生的前列腺上皮均可分泌PSA。北京大学第三医院泌尿外科毕海        虽然总PSA的正常值普遍设定在0～4ng/ml，但临床上常需根据患者年龄调整PSA正常值。参考值（Tandcm-R法）为40～49岁：0～2.5ng/ml；50～59岁：0～3.5ng/ml；60～69岁：0～4.5ng/ml；70～79岁：0～6.5ng/ml。        血清PSA还可在下列情况下升高：前列腺炎，尿潴留，直肠指诊，前列腺外伤，前列腺活检。因此，存在这些因素时，需要等待1周到2周左右再行PSA复查。临床上也纳入游离PSA与总PSA的比值以提高诊断准确性，如果小于0.2，提示恶性可能。        另外持续服用5α还原酶抑制剂6月以上可使血清PSA水平回降低50%左右，计算PSA时需要翻倍计算。        对于排除上述因素，P

膀胱癌保留膀胱综合治疗——系列报道之三

保留膀胱治疗（TMT）对于患者适应症的选择非常重要。TMT治疗通常适用于不能耐受RC手术的MIBC患者和能耐受RC手术但强烈要求保留膀胱的MIBC患者两大类，研究显示，T3-4分期、肿瘤多灶、原位癌以及肾积水是不良预后的高危因素，因此，基于临床特征的选择对患者预后至关重要。北京大学第三医院泌尿外科毕海对于不能耐受RC手术的MIBC患者，TMT治疗的预后较差。在西南肿瘤协作组的早期研究中，不能耐受或者不可切除的局部进展期膀胱癌患者，TMT治疗5年OS仅为32%，而拒绝手术患者为45%。这可能与不能耐受RC手术的患者高龄、身体情况较差有关，但治疗效果的差异是否与其它因素相关仍有待进一步探讨。肿瘤分期对于TMT治疗效果的影响已被广泛证实，T1、T2、T3和T4期膀胱癌对同步放化疗的完全缓解率分别为86%、80%、66%和43%。哈佛大学附属麻省总医院TMT治疗长期随访结果也显示，T2期膀胱癌的OS是T3/T4期膀胱癌的1.5倍，DSS是T3/T4期膀胱癌的1.8倍。TUR-Bt不完全可能是T3-4期膀胱癌预后差的主要原因，因此，对于T3-4期膀胱癌患者，需要

膀胱癌保留膀胱综合治疗——系列报道之二

欧美国家从20世纪80年代起就开始研究保留膀胱治疗，目前国际上比较公认的保留膀胱治疗方案是：最大限度的膀胱肿瘤电切（TUR-Bt）联合术后同步放化疗的三联疗法（TMT）方案。长期随访显示，TMT的5年总体生存率（OS）为57%，疾病特异性生存率（DSS）为66%，与根治性膀胱切除（RC）肿瘤治疗效果相当，而且5年的膀胱保留率高达71%，患者生活质量有明显提高。目前TMT治疗存在北美模式和欧洲模式两种，主要差别在于疗效评估的时间点，北美模式将同步放化疗分为诱导和巩固两个阶段，评估时间点安排在诱导治疗后，而欧洲模式在结束同步放化疗后的4周左右进行评估，两种模式的效果差异目前尚无定论。而且，TMT治疗依然存在需要进一步研究和改进的地方。北京大学第三医院泌尿外科毕海TMT的疗效评估方案是麻醉下TUR-Bt或者膀胱镜活检联合尿液细胞学的综合评价，如果均未发现肿瘤，考虑达到完全缓解（CR）。目前TMT治疗后的CR率为60-81%，主要受到患者肿瘤分期以及TUR-Bt是否完全的影响。对于肉眼观察认为切除完全的患者，TMT治疗后的CR率(84%)明显高于未能切除完全者

膀胱癌保留膀胱综合治疗——系列报道之六

国内保留膀胱治疗刚起步，目前治疗方案仍未统一。有学者采用TUR-Bt、术后2-4周辅助3周期化疗、化疗完成后进行放疗的保留膀胱模式。有单位则采用新辅助化疗2-3周期、TUR-Bt、术后评估完全缓解者行放疗的保留膀胱模式。两个团队把放化疗作为独立的辅助或新辅助治疗方式，在既往研究中被证明保膀胱效果较差。因此，我们应充分认识和熟悉同步放化疗的用法和意义，为我们开展TMT治疗打下坚实的理论基础，为中国MIBC患者提供更有效的治疗选择和更优的治疗效果，制定属于国人的保留膀胱治疗方案。北京大学第三医院泌尿外科毕海虽然缺乏针对MIBC患者TMT治疗与RC治疗的随机对照研究，但是大量临床数据显示，TMT治疗是一种与RC治疗效果相当的治疗方案，在不影响OS的情况下，极大的提高了患者的生活质量。但是TMT治疗依然有许多需要进一步探讨和深入研究的问题，内镜成像技术改进和免疫治疗在膀胱癌的引入都已成为TMT治疗的发展方向。本次系列报道已结束，后期将进一步报道膀胱癌相关其它内容，请各位关注，谢谢！以下是北京大学第三医院保留膀胱治疗小组成员的门诊时间，如有相关诊治需求的患者可以

膀胱癌保留膀胱综合治疗——系列报道之五

单纯放疗是早期无法手术的MIBC患者的主要治疗方式，研究显示，其疗效明显弱于同步放化疗。单纯化疗作为保留膀胱治疗方案的研究数据较少，一项回顾性研究显示，63例新辅助化疗后不愿行RC手术的MIBC患者，TUR-Bt术后达到CR的患者中30%发生复发和死亡。在另一项II期非随机对照试验中，Solsona等为75例MIBC患者采用了TUR-Bt手术联合3周期化疗的保留膀胱方案，结果显示1/3的患者治疗后存在肿瘤残留或复发问题。因此，单纯放疗以及单纯化疗均非优选的保留膀胱方案。北京大学第三医院泌尿外科毕海同步放化疗是目前TMT治疗的重要环节，与传统膀胱癌化疗不同，同步化疗是作为放疗增敏剂在TMT治疗中发挥作用。BC2001试验显示，同步放化疗组的2年无复发生存率(67%)和5年OS(48%)均优于单纯放疗组(54%和35%)，而且同步放化疗组3-4级毒性反应的发生率与单纯放疗组相比也没有明显差异。目前，同步化疗的一线方案依然是以顺铂为基础的化疗。但是，MIBC患者在诊断时年龄较高、合并症较多、肾功能较差，顺铂的应用受到限制，需要寻找替代治疗措施。目前可选择的替

膀胱癌患者保留膀胱治疗——综合报道之一

在我国，膀胱癌的发病率已超过肾癌和前列腺癌，成为泌尿外科最常见的恶性肿瘤。初诊的膀胱癌患者中，有25-30%为肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer, MIBC)。目前，根治性膀胱全切术(radical cystectomy, RC)依然是MIBC患者的标准治疗手段，5年的肿瘤特异性生存率可以达到62%，但58%的患者出现了围手术期并发症，术后90天的死亡率达到了2.3-8.0%。同时，RC也在一定程度上对患者的排尿习惯、性功能及身心健康都造成损害，严重影响患者术后的生活质量。因此，越来越多的医生及患者希望能够寻找到良好的替代治疗手段，既能保留膀胱，又能达到和RC相同的肿瘤治疗效果。北京大学第三医院泌尿外科毕海保留膀胱治疗从20世纪80年代起就有研究，随着手术技术、放疗技术、化疗药物及医疗设备等进步，目前，国际上比较公认的保留膀胱方案是：最大限度经尿道膀胱肿瘤电切(transurethral resection of bladder tumor, TUR-Bt)联合术后同步放化疗的多学科综合治疗模式(tri-mo

EAU2019专题报道--肌层浸润性膀胱癌的治疗选择

基于病例的讨论是EAU最具传统的主题形式，根据病例的特点，各个专家发表自己的意见和建议，能让听众更有效的学习和凝练知识点，学以致用。今天跟大家分享一个肌层浸润性膀胱癌患者的诊治病例。北京大学第三医院泌尿外科毕海意大利摩德纳医院的Maurizio Brausi教授分享了一个他们中心的病例：这是一个中年男性45岁，在一个瓷砖厂工作，从17岁开始就抽烟，每日30只，因为肉眼血尿到医院就医。B超提示膀胱左侧壁3.5-4cm肿物。麻醉下膀胱镜可见一个4cm肿物，周围散在绒毛样区域。随后进行了膀胱肿瘤电切和膀胱内随机活检。病理提示：高级别尿路上皮癌(G3)，侵及固有层和固有肌层，膀胱多点活检未见肿瘤及原位癌，脉管侵犯。分期：T2G3。复查CT提示：膀胱左侧壁增厚，上尿路正常，未见肿大淋巴结。与患者充分沟通，将指南中的所有治疗方案均告知患者后，患者表达了希望在治愈肿瘤的同时，获得很好的生活质量（控尿功能、勃起功能及生育功能）。最终，医生选择了3个周期的GC化疗方案以及后期采用CT和二次电切评估后再决定治疗方案的决定。在3个周期化疗后，患者接受了CT评估及二次电切，他