气胸的诊断与治疗

     气胸是指各种原因导致的胸膜腔积气。     一、气胸的分类   （一）气胸按病因学分类   气胸通常分为自发性气胸和获得性气胸。自发性气胸包括：特发自发性气胸、继发自发性气胸、月经性气胸和新生儿气胸；获得性气胸包括：创伤性气胸、医源性气胸及压力性气胸。    自发性气胸：    1、特发自发性气胸:无基础病理学改变形成的气胸。    2、继发自发性气胸：继发于基础肺疾病形成的气胸：如继发于慢性阻塞性肺病、肺囊性纤维化、自发性食管破裂、Marfan综合征、嗜酸性肉芽肿、肺癌、胸膜转移瘤（肉瘤）、支气管哮喘、肺脓肿、淋巴管平滑肌瘤等疾病形成的气胸。    3、新生儿气胸。     4、月经性气胸。     获得性气胸：    1、创伤性气胸：由胸部闭合性或开放性损伤所形成的气胸。    2、医源性气胸：由

气胸的外科治疗

    为缓解气胸症状，避免并发症并预防气胸的复发，有相当一部分气胸患者需要外科手术治疗。    一、气胸外科治疗手术适应证    1、反复发作的气胸，发作2次及2次以上的气胸患者。       2、内科治疗无效（包括插管引流）一周仍持续漏气的患者。       3、双侧自发性气胸患者。       4、血气胸患者，胸膜腔有活动性出血，需急诊手术治疗。       5、本次发作气胸，原有对侧气胸史的患者。       6、引起气胸的疾病需要外科治疗的患者，如肺部有肺大泡、肺癌、支气管扩张等，手术可以气胸和原发病一并处理。      7、气胸在治疗过程中出现并发症，如胸腔有感染倾向、化脓等。       8、首次发作气胸后职业的原因，如飞行员、潜水员、在

漏斗胸如何进行严重程度分级

据漏斗胸畸形程度、胸脊间距和漏斗胸指数作为依据，将漏斗胸的严重程度分为四级（如下图）江西省胸科医院胸外科王武明漏斗胸的严重程度分级级别   胸骨凹陷心肺受压胸脊间距漏斗胸指数轻度稍为明显无 >7㎝    <0.2 中度 显著稍受压5-7㎝0.2-0.3 高度更为显著显著受压 5-7㎝   0.2-0.3 重度 严重更显著受压 <5㎝   >0.3

哪些肺癌患者适合外科手术治疗？

    自从1933年Graham完成世界第一例成功的肺癌切除至今，肺癌的外科治疗取得了辉煌成就。尽管有多学科的多种治疗肺癌手段，但外科手术仍然是肺癌治疗首选的最佳治疗方法。患者愿意冒着手术风险、承受着手术创伤的痛苦、花费巨额的手术费用去接受手术，就是外科手术较内科治疗好的多的确切疗效。然而，绝大多数肺癌一旦确诊就是晚期，已经失去手术时机，确诊的肺癌患者仅有20%左右的患者适合外科手术治疗。哪些肺癌患者适合进行手术治疗呢？江西省胸科医院胸外科王武明   患者是否适合外科手术治疗主要根据肿瘤的临床分期、病理类型及患者全身情况决定。符合以下情况的患者，应该首先外科手术治疗：一、Ⅰ、Ⅱ期及部分经过选择的ⅢA期非小细胞肺癌。二、Ⅰ期小细胞肺癌。三、全身情况能够耐受所实施的手术的患者。   符合上述情况的患者需限期手术治疗，患者肯定能从手术中获益。影像学上已有明确纵隔淋巴结转移的N2病人，不能马上进行手术治疗，至于ⅢB、Ⅳ期非小细胞肺癌及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期小细胞肺癌病人及全身情况不能耐受手术的患者，手术不应列为主要治疗手段。

咯血常见病因有哪些？

    许多肺部疾病及一些系统性疾病可以引起咯血，常见有以下原因：    一、感染性疾病：1肺结核，2支气管扩张症，3肺脓疡，4肺曲霉菌病，5支气管内膜结石，6坏死性肺炎。江西省胸科医院胸外科王武明    二、肺部肿瘤：1肺癌，2肺转移瘤，3支气管腺瘤。    三、胸部创伤：1肺部挫伤,2支气管断裂，3支气管血管瘘。    四、肺血管性疾病：1二尖瓣狭窄，2急性左心衰，3肺栓塞，4肺动静脉畸形。    五、系统性疾病：1肺出血-肾炎综合征，2韦格纳肉芽肿，3白塞病，4特发性肺含铁血黄素沉着症。    六、医源性损伤：1肺动脉造影，2气管支架植入，3支气管镜检查，4肺活检。    七、其他：1子宫内膜异位症，2支气管胸膜瘘，3气管-支气管异物。

在蛛丝马迹中发现肺癌的预警信号

近几十年来我国肺癌的发病率与死亡率逐年攀升，研究表明，早期肺癌经积极治疗，5年生存率达80-90%,而晚期肺癌患者则鲜有存活超过5年的患者。然而，肺癌患者一经确诊，75％的患者就已经处于晚期，死亡率极高，给患者家庭及社会带来严重负担。造成这一结果的原因有两方面：一是肺癌早期症状轻微，甚至5-15%的患者无症状，即使有症状也复杂、多变，缺乏特异性症状；另一方面是绝大多数人并不了解肺癌的病因及常见表现，以至于他们出现症状未能及时就医诊治。江西省胸科医院胸外科王武明难道我们就对肺癌的早期诊断无能为力吗？其实不然，尽管肺癌症状缺乏特异性，存在隐蔽性，不过，再狡猾的敌人也会露出蛛丝马迹。当肺癌来临时，往往会露出一些蛛丝马迹，我们还是可以在复杂、多变的症状中发现这些蛛丝马迹，这些蛛丝马迹就是我们发现肺癌的早期预警信号。那肺癌有哪些预警信号呢？主要有以下几个方面：一、无明显诱因的刺激性干咳，尤其是持续性干咳，且高音调金属音，持续2-3周，治疗无效者；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者；二、持续或反复出现痰中带血而无其他原因可解释者；三、原因不明的四肢关节肿胀、疼痛及杵状指（趾）；四、原因不明的

何谓咯血？大咯血的诊断标准是什么？

   喉及喉以下的呼吸道和肺出血，经口咳出者称为咯血。咯血可以是各种严重疾病的重要表现，即使咯血量很少，也应予以重视。咯血的过程难以预料，有时，初始仅少量痰中带血，却可以是大量的致命性咯血的先兆。    大咯血的定义尚无普遍公认的标准，对每日咯血量的规定从100毫-1000毫升。因为咯血的主要危险是窒息，而24小时咯血量200毫升以上及有窒息的危险，因此，有人主张24小时咯血量200毫升以上即应视为大咯血。但较多为大家接受的标准是：一次咯血量大于200毫升或24小时咯血量大于600毫升称之为大咯血。江西省胸科医院胸外科王武明    大咯血的主要危险是窒息及失血性休克。大咯血引起失血性休克而致死的比较少见，更常见的是大量的血淹溺肺泡，阻塞气道，因窒息和顽固性低氧血症而导致病人死亡。大咯血致死的危险因素与咯血量、出血速度、肺内滞留的血量以及病人基础肺功能储备相关，而与咯血的病因无关。

肺结核手术治疗的原则及如何选择手术方式

      肺结核外科手术治疗原则是尽可能切除病灶及最大程度保留健康肺组织，其具体手术操作与治疗非结核性病变的手术无多大差别。江西省胸科医院胸外科王武明      肺结核手术的手术方式的选择主要根据病灶性质、部位及范围，同时要兼顾患者肺功能，既要保证结核病治愈，又要保证患者术后生活质量的提高。      1、肺楔形切除术  适用于靠近肺边缘、表浅的局限性结核病灶。优点是操作简单，损伤小，恢复快，尽量保存了有功能的肺组织。缺点是肺断面容易产生结核病灶残留及出血，导致术后支气管胸膜瘘及气胸；另外，如切除肺组织过多或过深，易损伤肺门血管及支气管。       2、肺段切除  适用于局限于1个肺段的结核病灶，如结核球、干酪样病变及小的空洞。优点是最大限度地保留了肺组织，肺功能损伤小，手术创伤小。缺点是：肺段间组织是相连的，并无明显的解剖上的分界面，手术操作复杂，手术要熟悉肺段的解剖及生理变异，掌握一定的手术技巧；肺结核虽有好发的肺段，但需手术治疗

支气管动脉栓塞术治疗咯血失败的原因有哪些？

     支气管动脉栓塞术是治疗大咯血的有效方法，特别是近期疗效，患者术后咯血逐渐停止，但有较高的复发率。综合国内外文献资料，急性大咯血患者支气管动脉栓塞术的有效率为75%-90%，中远期复发率为10%-52%。咯血复发的主要原因有：江西省胸科医院胸外科王武明     一、栓塞物质被吸收。     二、栓塞不彻底，责任血管未完全栓塞。     三、病变附近新侧支循环血管建立。     四、病变进展，出现新的出血灶。     五、肺循环参与病变的血液供应。     六、栓塞血管再通。     支气管动脉栓塞后咯血复发第一高峰期在术后1-2月，主要原因是栓塞物质被吸收，责任血管未完全栓塞等技术方面原因。故在支气管动脉栓塞靶血管后应该再次造影确认还有没有需要继续栓塞的血管，在咯血患者栓塞材料选择方面应尽量选择永久性材料栓塞。第二个复发高峰期在术后1-2年，

哪些肺结核不宜外科手术治疗？

   肺结核患者出现以下情况时，不宜外科手术治疗。   1、肺结核活动期，有明显结核中毒症状，或伴有肺内其他部位新近出现的侵润性病变，体温、脉搏不正常，血沉明显偏快，应暂缓手术治疗。江西省胸科医院胸外科王武明   2、肺结核未经过系统、正规抗结核治疗者。   3、肺结核伴有其他脏器结核病，曾经过系统的抗结核治疗，病情仍在恶化，直接威胁患者生命，即使切除肺部病变也不能治愈结核病者。   4、病人一般情况差，具有广泛而严重的肺部结核病变或严重肺气肿、支气管哮喘，肺功能已明显受损害，最大通气量小于预计值的40%，残气量与肺总量的百分比在50%或以上，肺动脉平均压达35mmHg或以上者。   5、凝血功能障碍，有明显出血倾向者。   6、预切除肺叶支气管有活动性支气管内膜结核。   7、有张力性空洞、纤维厚壁空洞、肺门空洞及支气管扩张或狭窄不适宜行胸廓成形术。

哪些肺癌患者不适宜外科手术治疗？

    尽管外科手术是肺癌治疗的首选方法和基本手段，但确诊肺癌患者中，仅约20%的患者能接受外科手术，80%的患者一旦确诊就是晚期，失去手术机会。哪些肺癌患者不适宜外科手术治疗呢？有以下情况的患者不宜选择手术治疗：江西省胸科医院胸外科王武明    1、浅表淋巴结（锁骨上、颈部、腋窝）、对侧纵隔及肺门淋巴结转移的患者，即TNM分期中的N3患者。    2、术前影像学检查发现的同侧纵隔广泛或不可切除的淋巴结转移，即TNM分期中的N2患者。    3、肿瘤局部外侵严重，侵范胸内重要脏器者，如：纵隔、心脏、大血管、食管等，即TNM分期中的T4患者。    4、肿瘤远处转移，如骨骼、肝脏、肾脏、皮肤等转移者，即TNM分期中的M患者。    5、同侧胸腔内其他组织结构受累而出现上腔静脉综合征、Horner综合征、臂丛神经综合征、喉返神经受累而声音嘶哑患者等，手术风险较大，为相对禁忌证。    6、出现胸膜及心包转移而出现恶性胸腔积液及心包积液者。 

新版肺癌TNM分期（第8版）

发表者：叶波江西省胸科医院胸外科王武明目前世界各国临床应用的国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）第七版肺癌TNM分期标准是2009年颁布的，至今已有6年多没有修订了，在过去的6年多时间里，肺癌的诊断和治疗研究领域取得了巨大的进展和长足的进步，特别是薄层高分辨CT及正电子发射计算机断层显像（Positron Emission Tomography/Computer Tomography,PET-CT）的广泛应用，筛查出大量早期肺癌病人，随着胸腔镜技术广泛应用于临床，手术治疗更加微创化，手术切除更加精准，同时伴随着分子遗传学研究进展，中晚期肺癌也步入了个体化分子靶向治疗时代。因此，旧的分期标准已暴漏出一些问题，难以满足目前的临床需求，迫切需要对其进行修订。正是在这样的大背景下，2015年，国际肺癌研究学会（International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC）对肺癌分期系统进行了更新，制定了第八版国际肺癌TNM分期标准，目前第八版肺癌分期修订稿已发

漏斗胸都需要外科手术吗？

    漏斗胸是最常见的胸壁畸形，手术是矫治漏斗胸的唯一有效方法，但并不是所有漏斗胸都需要外科手术治疗。以下情况可以不需要手术。     一、胸廓轻度畸形，漏斗胸指数FI小于0.2的患者。     二、无明显心肺受压及心理功能障碍的患者。     三、3岁以前有假性漏斗胸，有可能自行纠正。

何谓漏斗胸？漏斗胸发病情况如何？

前胸壁胸骨中下部与其两侧肋软骨及部分肋骨异常向后弯曲凹陷呈漏斗样畸形，称之为漏斗胸。该畸形在出生后1年内发现的占80%，随着年龄的增长，漏斗样畸形日益明显，并影响心肺功能与精神情绪。漏斗胸是最常见的胸壁畸形，占胸壁畸形的90%以上。漏斗胸发病率为0.1-0.3%，是小儿外科的常见病，男与女之比约为4:1，成人患者较少，其中11-37%的患者有家族遗传史。有些婴幼儿前胸壁凹陷伴反常呼吸，在2-3岁后自行消失，称之为假性漏斗胸。故手术治疗不宜过早进行。江西省胸科医院胸外科王武明

手汗症有哪些临床症状？

手汗症的主要症状就是双手异常多汗，因出汗的程度不同可以有不同的表现，轻者仅表现为手掌湿润，重者可有明显的汗滴，出汗时手掌湿冷并常伴有皮肤脱皮、皮炎、汗疱疹等皮肤变化，多数患者还伴有腋窝、前额及足底等其他部位多汗，这些部位同样会出现相应的皮肤改变。原发性手汗症不但双手基础汗液量增加，而且对其他正常刺激的反应也会显著增加，如精神紧张、感情冲动、手部活动增加及外界温度升高时，会使双手汗液的分泌明显增多，有的甚至出现明显汗滴，呈洗手样，但在睡眠时，患者手汗的症状并不明显。江西省胸科医院胸外科王武明

肺部孤立性结节的CT诊断价值

肺部孤立性结节（SPN）是指直径≤3厘米的肺实质内的类圆形病变，不伴有肺不张、肺炎、淋巴结肿大。江西省胸科医院胸外科王武明随着影像技术日新月异的改进及人们健康体检意识的提高，肺部孤立性结节发现越来越多。SPN包括许多不同性质的病变，如良性肿瘤、恶性肿瘤、转移性肿瘤、炎性假瘤、肉芽肿性病变等。尽管这些病变性质各异，但其影像表现有颇多相似之处，有些甚至相同，难分彼此，成为肺部影像学鉴别诊断的难点之一。在众多的影像检查手段中，胸部CT检查在SPN定性诊断中是应用最广泛、最可靠、最有价值的无创性诊断方法。以CT表现为基础鉴别SPN的良恶性应全面观察，综合分析结节的部位、大小、密度、内部结构、边缘形态、强化特点及与邻近结构的关系，对鉴别肺结节良恶性意义重大。一、结节部位  尽管肺部良恶性结节可以发生在任何部位，但在上叶前段是肺癌的好发部位，而上叶尖后段及下叶背段是良性病变结核的好发部位。二、结节大小  研究表明，直径大于20㎜的结节恶性概率高达50%；8-20㎜的结节恶性概率18%；4-7㎜的结节中的恶性概率不足1%；小于4㎜的结节极少出现恶性。因此，结节

咯血窒息有哪些临床表现？

   致命性大咯血主要死亡原因是窒息导致的严重低氧血症所致，可导致病人迅速死亡，特别是年老体弱者，死亡率达80%以上。因此，早期发现并正确诊断窒息，及时采取急救措施至关重要。而要早期发现与正确判断窒息就必须清楚窒息的临床表现，那咯血窒息有哪些临床表现呢？主要有以下一系列症状：   1、病人窒息先兆为胸闷、憋气、冷汗、喉头咕噜作响，血液咯出不畅或见暗红色血块。江西省胸科医院胸外科王武明   2、患者咯血过程中突然咯血停止，呼吸困难加重，伴明显痰鸣音，神情恐慌、呆滞。   3、咯血突然停止、呼吸增速、吸气时三凹征；或仅从鼻腔、口腔流出少量暗红色血液，随后张口眩目，面色由灰白转发绀，呼吸音减弱或消失。    发现患者出现上述窒息症状，应立即采取紧急抢救措施，挽救患者生命。

什么原因导致原发性手汗症的发生？

目前国内外有关原发性手汗症的发病机制研究不多，具体发病机制尚不明确。研究表明，手汗症患者汗腺的病理组织学并没有明显改变，说明其发病机制并不在汗腺本身。多数学者认为手汗症与交感神经功能亢进有关。有学者通过电镜对手汗症的交感神经节超微结构进行观察发现，T2-4交感神经节的节前纤维明显增多，髓鞘明显增厚。这些变化可能使得交感神经中枢对交感神经兴奋的控制增强；同时，因为髓鞘的厚度与神经传导速度成正比，患者交感神经传导速度较正常人明显增快。另外，交感神经功能方面的研究亦发现，T2-4交感神经节中乙酰胆碱受体α7亚单位表达水平明显增高，说明手汗症患者胸交感神经节的兴奋性增强。江西省胸科医院胸外科王武明原发性手汗症患者有一定的家族遗传倾向，遗传学研究认为手汗症是一种常染色体显性遗传，其表型的外显率为28%。

如何进行漏斗胸的分型

根据胸壁畸形情况及手术的实际需要，曾骐教授将漏斗胸分为三型，临床较为实用。一、对称性：下部胸骨对称性下陷，范围局限或广泛，最低点位于中线，胸骨的中央点与凹陷的最低点位于同一点。二、偏心型：胸骨的中心在中线上，但最大凹陷位于一侧软骨上，范围局限或广泛，也可为自锁骨至下胸壁的较深的凹槽。江西省胸科医院胸外科王武明三、不均衡型：凹陷最低点在或不在中线上，胸壁一侧的凹陷重于另一侧，造成每侧胸壁与垂直线形成的角度不同。

漏斗胸有哪些临床症状与体征？

      漏斗胸常见于15岁以下的儿童，很少见到40以上的患者，这可能是因为漏斗胸及脊柱侧弯压迫心肺，损害呼吸和循环功能，致使患者生存时间缩短，40岁以前就已经去世。轻微的漏斗胸可以没有症状，畸形较重的压迫心脏和肺，影响呼吸和循环功能，肺活量减少，功能残气量增多，活动耐量降低。幼儿经常反复呼吸道感染，出现咳嗽、发热、活动后呼吸困难、脉快、心悸、甚至心前区疼痛，主要是因为心脏受压、心排血量在运动时不能满足需要，心肌缺氧，因而引起疼痛。有些患者还可以出现心律失常，以及收缩期杂音。漏斗胸有时合并肺发育不全、马方综合征、支气管哮喘等疾病，这些疾病合并存在时常常成为患者不可耐受的畸形，往往需要尽早手术纠正。       漏斗胸患者呈凹胸、凸腹。多数患儿有体征性体形，胸扁而宽，脊柱侧凸，“钩状肩”畸形。患者生长发育差、消瘦、易感冒，反复出现呼吸道感染，常有肺炎、支气管炎或喘息性支气管炎；有心悸，运动后呼吸困难。听诊胸骨左缘可闻及收缩期杂音或心律失常。