十二指肠巨大间质瘤--不同手术，一样的微创理念

写完医疗科普《危险有关键的十二指肠—病例实例》后，有很多人咨询这方面的问题，因为十二指肠肿瘤中，间质瘤相对多见，而这种疾病的手术和十二指肠癌、十二指肠乳头肿瘤的诊断和治疗都明显不同，这里结合上月的4个典型病例，再提供一点科普知识。 因为很多人说手术图片直接展示，给人刺激太强，所以我手绘了一张胃十二指肠结构图。70年代人，大都和我一样没有上过绘画培优班，如果觉得立体感不强，请包涵！   十二指肠上接胃出口（幽门），表面有血管标识，内面的粘膜形态与胃也完全不同，所以界限非常清晰，根据走行位置分为球部、降部、横部和升部。升部与小肠上段间没有严格交界。 十二指肠发生的癌，不多见，但手术切除时要同时切除可能发生转移的淋巴组织，手术范围比较大，包括全十二指肠、胆管下端和胆囊、胰头、胃远端，消化道重建也比较复杂。尽管手术复杂，但现在可以通过腹腔镜手术或者机器人腹腔镜手术微创完成。 十二指肠肿瘤中，间质瘤比癌更常见。间质瘤的切除一般只切除肿块，不需要做淋巴清扫，所以大多数不需要做胰十二指肠切除，只需要完完整整地切除肿块，保证术中肿瘤不破损，再完成肠道重建。

十二指肠常见疾病，还能微创治疗吗？

图片可能引起不适，在微医网站发布中删除，如要查看，请搜索我写的相关科普 为啥说十二指肠是消化道的“七寸”？ 十二指肠是消化道中最关键的一段，是消化吸收功能的起始段。食物经过胃的研磨和预处理，进入十二指肠开始深加工和吸收。这一段也消化道最复杂的一段。这里有胆管和胰管向内汇合，有消化道主血管从外表跨越。它还是耐受性最强的一段，一方面它要抵抗胃酸的刺激，同时还要接受强力消化液--胰液和胆汁的侵蚀。 十二指肠会生些啥病？ 十二指肠最常见的疾病是消化溃疡，胃酸的腐蚀是关键的内在原因，而熬夜、吸烟、饮酒等不良生活习惯是重要的诱发因素。自从有了强力抑酸药物后，消化性溃疡再也不需要切胃治疗了。药物特别是用于抗风湿、止痛、抗血小板凝聚的药物例如阿司匹林、消炎痛等，也容易引起十二指肠溃疡出血，穿孔。 但如果忽视了治疗，一旦发生大出血、穿孔和梗阻，就不能靠药物治疗了。这些严重并发症与溃疡的部位有关，一般十二指肠球部后壁的溃疡可能发生大出血，前壁则多见穿孔。溃疡大出血可以通过血管介入的方法解决，不一定需要外科手术。 近年来已遇到

肠梗阻还可以这样治——肿瘤引起腹胀、梗阻怎么办？

       肿瘤导致消化道梗阻是一个常见问题，表现为腹胀、腹痛、呕吐，停止排气排便等。其治疗方案应根据肿瘤程度和病人一般健康状况而定。         1、切除肿瘤后重建通畅的消化道是解决梗阻问题的最好办法。梗阻对健康状况、对手术的耐受能力影响很大，因此术前应尽可能通过胃管或空肠减压管引流等方法缓解梗阻病情后，一次性完成肿瘤切除和消化道重建。多数病例应用胃管减压可以取得较好效果，必要时应用内镜辅助下的空肠减压可以更快更好地排除小肠内的积液积气，这部分内容参见我们的学术论文（腹部外科2011年24卷第3期）。        2、对于结肠梗阻，也可以通过置入消化道支架解除梗阻，然后再一次性手术，（参见我们的学术论文：中国内镜杂志2011年第12期）。在病人病情较重不能耐受根治性手术而前面所说的缓解梗阻的方法未能奏效的情况下，可以先做造口手术，病情好转后再次进行肿瘤切除手术。如果身体状况可耐受手术，可以进行急诊手术，切除肿瘤并

治疗胆总管结石的方法

       二十岁的王小姐患了 胆囊结石，本不准备做手术，但近来疼痛实在难忍，来医院一检查，原来是一粒结石掉到胆总管了，引起严重的胆绞痛，胰腺也受到影响。        面对这个现实，王小姐不得不要求自已接受大半个月的痛苦的住院治疗过程，以及肚子上长长的手术疤痕。但在术前告知谈话时，协和医院的医生为她提供了一个包含几种治疗方案的菜单，这个菜单让她眼前一亮。因为有三种方案可避免开刀手术，而只需要在腹壁上做几个小孔，就可解决胆囊结石和胆管结石这两个问题。王小姐看了以前治疗的各种病例后，仔细对比了每种方法的优缺点，选择了经胆囊管取出胆总管结石的方法。第二天，经过两个多小时的腹腔镜手术，王小姐摆脱了结石的困扰。一个星期后，她和同病室的只做了胆囊切除的病友一样，高高兴兴地回家了。        据武汉协和医院腔镜外科中心蔡开琳博士介绍，这个菜单里面包含了目前最先进的三种胆管结石的微创治疗方法，也就是腹腔镜下胆管切开出取石法，经口取石(ERCP)+腹腔镜切除

直肠绒毛状腺瘤高级别上皮内瘤变，不仅保肛门，还要保功能

       老陈因为大便异常，做肠镜检查发现直肠长了一大片息肉，病理报告是绒毛状腺瘤，还有高级别上皮内瘤变。上网一查，这个高级别上皮内瘤变，原来叫原位癌，又听说有人还因为这病开了刀，改了道，还要接着做化疗，这下子老陈紧张了。        因为老陈的息肉比较大，邻近肛门，还是高级别上皮内瘤变，所以当地的几家医院建议要做直肠切除术，手术中再看能不能保肛门。当他来咨询怎样才是最好的治疗方法时，我告诉他现在下决定还很困难，因为还缺一项很重要的检查，那就是超声内镜。这个检查可以判断息肉究竟到了肠道的哪一层，这对于后续治疗非常重要。武汉协和医院胃肠微创外科蔡开琳        内镜中心的直肠超声检查给了老陈一个幸运的结论，他的息肉还停留在粘膜层。粘膜层就是肠道内面的毛绒绒的那一层，这层没有淋巴管，即使息肉有局部恶变也不会有淋巴转移，因此只做粘膜层切除就可以了。但采用以前的方法切除下来的粘膜在做病理检查时会有困难，不容易判断病灶是否局限于粘膜内，是不是完整切除了

直肠肿瘤：肠镜、CT都做了，为什么还要超声肠镜？！

       肿瘤病人最迫切的希望一般就是尽快把肿瘤给拿掉！是不是越快手术就约好呢？对于这个问题，至少有一种肿瘤不一定越快手术越好，这就是直肠癌。        直肠癌的治疗是以手术为主的综合治疗，但对于肿瘤比较深的病例，需要术前做放疗后再手术远期效果才可能更好，保留肛门的可能性更高；还有一些很浅的病例还不一定需要手术，肠镜下切除也可能足够。治愈如何选择治疗方案和手术时机，必需依靠术前肿瘤恶性程度分级和分期。        术前评估依赖肠镜、病理检查，还需要CT或MRI或超声内镜，对于低位直肠肿瘤，磁共振（MRI）优于CT，有条件时应该选择MRI。        对于靠近肛门口的直肠肿瘤，单一的MRI或者超声内镜都不一定能非常准确地评估肿瘤的深度，常常需要两种检查联合评估，这点对于决定是否能够安全有效地实施保肛手术非常关键。复杂病例需要外科医生、消化内镜医生和放射科医生一起联合阅片。 &nbs

胃间质瘤治疗方法选择，哪些可以微创？哪些不必要手术？

       胃肠道间质瘤（GIST）是具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤，最常见于胃。与胃癌不同，它不是起源于胃肠道的内层粘膜，而是粘膜下的细胞发生的一种肿瘤，其恶性程度也不像粘膜来源肿瘤一样有截然的良恶性之分，目前较经典的是根据肿瘤大小以及有丝分裂指数(MI)来评估间质瘤的恶性程度，如肿瘤直径<2cm,MI<5/50高倍视野则认为是极低度恶性。        胃间质瘤向腔内生长呈息肉样肿块常伴发溃疡形成，向浆膜外生长形成浆膜下肿块，可单发或多发，向胃外生长的间质瘤，一般肿块体积较大后才被发现，肿块最大可超过30cm。肿瘤大体形态呈结节状或分叶状。        临床上消化道出血与触及肿块是常见病征。当肿瘤长大后，容易导致表面粘膜溃疡，出现消化道缓慢或者快速出血，分别表现为贫血或者是突发呕血、黑便。肿块内部若出现出血，可以出现腹痛、肿块可以突然增大；肿块内坏死可导致患者出现发烧。       &

老年人结直肠癌的治疗——一些供家属决策的背景知识

       结直肠肿瘤的发生与年龄有非常密切的关系。由于担心结肠镜检查的风险，很多人不愿意接受定期的大肠癌筛查，老年人更是如此，所以很多老年结肠肿瘤患者都是在肿瘤比较大，出现明显的梗阻或者出血后才就诊。在年龄较高，病情较重，有风险治疗的长远效果不好预计时，要不要手术这个问题就成为一个非常难以决定的问题了。下面结合本人经常被问到的问题，提供一些知识点，本文也会随时更新、添加；如果转发请注明原创为华中科技大学协和医院胃肠外科、微创外科蔡开琳主任医师。        1、预期目标与肿瘤分期：如果肿瘤分期还好，有可能完整切除，结直肠癌的预后大多数较好，一般建议手术。如果肿瘤已有广泛转移，一般长远效果较差，建议做一些保守治疗。但出现梗阻、严重出血，可以做一些缓解症状的手术，例如改道手术。单发梗阻情况下，也可以采用肠镜下支架治疗。        结直肠癌肝转移的治疗近年来有了很大的进步，这个内容本文不作进一步讲述。    

结肠癌、直肠癌术后，如何避免癌再发？

       结直肠癌有同时或异时多发的可能，因此，结直肠癌治疗后患者是再发结直肠癌的高危人群，现在还没有有效的方法避免早期肿瘤的发生，但是，通过规律随访监测，可以及时发现早期肿瘤，应用不开刀的微创手术，将其清除，避免肿瘤再次进展到“癌”这个程度。        通俗地说，我们不能避免肿瘤再萌芽，但可以避免肿瘤再长大！        结直肠癌术后的监测推荐方案如下：        1.病史和体检，每 3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月 1次，总共 5年，5年后每年1次。        2.监测CEA、CA19-9，每3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1次。        3.腹/盆超声、胸片每3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1次。4

别误解医生的严谨

       患病后想快点得到安全有效诊治是人之常情。但很多时候，疾病的合理诊治是需要认真的检查、评估加治疗前准备的。一味求快，有时候就真的会“欲速则不达”。在我的专业领域，就有太多这种例子，但这篇科普不是讲这个，而是要提醒，不要把医生严谨的评估和准备当做拖延或者过渡医疗，其实降低住院时间也是我们追求的目标。        半月前的一个周四，有一位直肠与肛管交界处肿瘤的病人来咨询能否保肛手术，他在外院做了肿瘤活检病理报告为直肠粘膜高级别上皮内瘤变，又做了CT扫描，准备开刀了又临时来我们医院咨询一下。        因为低位直肠肿瘤的深度评估非常重要，国内外的诊疗规范都指出必须要磁共振或/和超声内镜评估。但这两项对设备、对医生要求比较高，预约时间也偏长，限于条件，一些医院只能做CT检查。我给他开了这两项检查，因为两项检查的综合评估准确率明显高于单独的任何一项。因为这个部位比较特殊，早期肿瘤不太容易确认。没有特别提示，即使有一些异常影像，也难以做出肿瘤的诊

胃肠癌治疗要先分期，小肿瘤别大意，大肿瘤别早放弃！

       胃肠肿瘤的病情早晚，有国际上公认的评估指标。胃肠癌和胃肠间质瘤、内分泌肿瘤等的评估指标并不同。        在评估胃肠癌时，这些指标中没肿块大小，肿块深度才是关键指标。如下图，结肠肿瘤只有1CM大小，从肠镜下看就像一个很普通的息肉一样，大多数这样大小的息肉还没癌变。但根据我们术前的精确评估，这例病人不能采用内镜下切除。经过腹腔镜手术切除后，病理检查也证实，这例小 肿瘤已到了肌层，还找到了一枚有转移的淋巴结。对比我写的上一篇科普短文“直肠绒毛状腺瘤不仅要保肛，还要保功能”可见，胃肠肿瘤的治疗是该手术，还是可以内镜下切除？在方案制定过程中，精确的术前检查是非常重要的。        肿瘤发展深度对判断预期效果很重要，但也不是唯一指标。对于局部进展期肿瘤，也就是没有远处转移的，只要能安全、完整地切除肿瘤病灶，效果也可以比较好。例如下图所示，是一例进展期 胃癌，从胃腔可见近7CM的溃疡，向深处发展已进入胃后面的胰腺中去了，肿块包绕了脾脏血管，形

如何看待病理报告中的淋巴结转移？

       提到胃、结直肠肿瘤，淋巴结是避不开的话题，限于专科限制，这篇科普主要谈胃结直肠肿瘤术后的病理。        1、胃肠镜检查单因为活检只能取表面粘膜，所以一般没有淋巴结病理检查。        近年来超声内镜检查越来越重要，可以对胃肠管壁外的淋巴结或者肿块进行细针穿刺病理。这样就有淋巴结病理结果。        2、淋巴结肿大，不一定是转移。        有转移的淋巴结，大多数会增大变硬，但出现肿瘤后，局部粘膜屏障出现缺陷，会引发炎症反应，也会刺激淋巴结肿大。即使手术前CT、MRI检查，或者手术中发现很多肿大淋巴结，也不一定有转移。        3、淋巴结总数与手术范围有关，也和肿瘤性质、术前治疗有关。        淋巴结总数：是在病理检查