“精准、决策和切口“--乳腺导管内癌局部处理的热点问题

毛晓韵 金锋   中国医科大学附属第一医院乳腺外科　　热点一：DCIS是否需要术后放疗　　随着时代进步，乳腺癌手术治疗的时机和范围有很大的改变，手术范围小了但更加精准了。目前的趋势是本着安全的原则，能少切就不多切。对于DCIS的局部处理，4个大型随机性试验证明了保乳术+术后放疗可以大幅降低局部复发率，虽然局部复发患者都是浸润性病变，但预后与是否辅助化疗无关。目前临床上是以肿瘤学分级、肿瘤切缘是否阳性、激素受体情况、年龄、肿物的触诊情况等，以及与临床和病理相关的van nuys 预后因素和MSKN指数作为导管内癌术后放疗风险评估指标。　　来自瑞典的一项研究纳入了379例钼靶阳性表现的DCIS患者，切缘阴性，术后按其危险因素决定是否放疗，根据激素受体表达情况，25%的患者术后接受了内分泌治疗。研究者通过组织化学方法检测了p16、Ki-67、COX-2、PgR、FOXA1和SIAH2的表达，通过原位杂交检测HER-2是否扩增。研究发现患者DCIS原发灶的病理学分级或肿物大小均不能改变术后发生浸润性病变的风险，但全乳房放疗可以明显降低这种风险。如未放疗，p16、Ki-67、COX-2

[ASCO2016]年轻女性乳腺癌患者生育热点问题回顾

毛晓韵 金锋  中国医科大学附属第一医院乳腺外科生育对患者治疗意愿的影响　　一项多中心前瞻性队列研究入组了620例新近诊断为乳腺癌且年龄≤40岁的年轻女性患者，中位年龄为37岁。入组患者中68%在治疗前就与医生讨论了治疗对生育功能的影响，51%关注不孕的可能性。因为担心不孕，1%的患者拒绝化疗，1%的患者考虑不接受内分泌治疗，3%的患者拒绝内分泌治疗，11%的患者考虑少于五年的内分泌治疗，10%的患者接受了生育功能保护治疗。挪威一项以癌症人群为基础的队列研究发现，在各肿瘤患者中乳腺癌、宫颈癌和白血病患者生育的可能性最小。医生对生育及相关后果的认识　　意大利一项162位肿瘤医生对乳腺癌患者生育问题态度调查结果表明，91%的肿瘤医生认为这个问题很重要，83%的肿瘤医生认为雌激素会刺激潜在的激素受体阳性肿瘤细胞生长，40%的肿瘤内科医生认为生育可能会增加激素受体阳性乳腺癌的复发风险，部分怀孕的乳腺癌患者会因为担心怀孕增加乳腺癌复发转移风险被主动流产。目前大多数针对年轻乳腺癌女性的生育功能的研究都集中在长期生存方面，很少涉及到其生育功能保护对乳腺癌治疗决策的影响或者是生育功能保护的策

延长内分泌治疗如何更精准？

[ASCO2016]金锋：延长内分泌治疗如何更精准——可手术ER阳性乳腺癌5年内分泌治疗预后相关因素研究中国医科大学附属第一医院乳腺外科毛晓韵中国医科大学附属第一医院乳腺外科毛晓韵发自美国芝加哥ASCO2016现场，金锋审阅　　5年的内分泌治疗可以降低可手术的ER阳性乳腺癌术后0~4年和5~14年两个阶段的乳腺癌死亡率，这项纳入46 138例可手术ER阳性乳腺癌（肿物≤5 cm，淋巴结状态为N0，N1-3 或N4-9）的研究发现，肿物大小和淋巴结状态是5年内分泌治疗后乳腺癌复发转移的影响因素，肿瘤分级、Ki-67、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体（HER-2）状态也是有影响的。　　淋巴结有1~3枚转移的患者相对于淋巴结没有转移的患者，远处复发的相对危险度（RR）为2.08（95%CI：1.87-2.32）；T2N0患者相对于T1N0患者，远处复发 RR为1.73（95%CI：1.53-1.95）；在T2N0患者中，肿瘤病理分级高的患者相对于分级低的患者，远处复发RR为2.02（95%CI：1.44-2.83

SUPERMO临床试验中病理质控的重要性

SUPERMO（乳腺癌乳房切除术后放疗选择性应用的临床试验）是一项III期的多中心随机对照临床试验，其用于评估中危可手术乳腺癌患者行全乳房切除术后胸壁辅助放疗的作用。这项临床试验由英国爱丁堡大学发起，16个国家共1688位乳腺癌患者入组。其将入组患者中危因素定义为如下：1)T1-2pN1M0患者；2)T2pN0病理组织学分级III级或/和淋巴管侵犯阳性患者；3)T3pN0患者。　　目前SUPERMO试验的病理质控报告指出，研究中心的两位病理医师对参与此项临床试验患者乳腺癌原发灶及淋巴结切片进行病理复审，单盲阅片以得出关于肿瘤类型、组织学分级和淋巴结转移情况与入组时分中心一致的结论。在此项临床试验中，两个大的分中心英国和冰岛共入组此研究85%的患者（英国入组患者占75%，冰岛入组患者占10%），不同国家的分中心在组织学III级和淋巴管侵犯阳性患者占入组患者的比率无明显统计学差异，其中1215位为淋巴结转移阳性，414位为淋巴结转移阴性的乳腺癌患者。82.0%（1369例）的入组患者参与了此次病理复审，其中963位为淋巴结转移阳性，406位为淋巴结转移阴性的乳腺癌患者。其中104例淋巴结转

中国医大一院乳腺就诊小TIP

1､中国医科大学附属一院本部门诊位于沈阳市和平区南京北街155号，中山广场旁。2、门诊位于5楼和3楼，固定有5楼D区14诊室，D区21诊室，C区5诊室，3楼F区B304诊室。可先于网上挂号或者窗口挂号，然后到医院后，先扫码报道（如果不报道，医生电脑上显示不出患者的名字和信息），然后等待叫号。中国医科大学附属第一医院乳腺外科毛晓韵3、彩超位于四楼彩超中心，钼靶位于2楼钼靶室。大夫开完彩超后，可用手机交费（所有的收款台也可以交费），如行彩超，手机交费患者可收到电脑预约排位的彩超检查时间，收款台交费患者则去四楼可看到电脑预约排位的彩超检查时间，如预约时间来不了或想找某个老师做彩超，于四楼彩超中心人工预约处预约。预约钼靶，需去2楼预约。4､退费流程：1)先于服务台打出发 票，让医生签字盖章；2)再麻烦服务台帮助电脑上取消项目；3)收费处退费。如果需要办理入院，办理入院须知：非沈阳市医保患者，带中国医大一院乳腺外科挂号票（任何一天的任何医生的都行），沈阳市医保患者，带中国医大一院乳腺外科挂号票（任何一天的任何医生的都行，要带医保的挂号票，如果没挂，需要挂一下），先去乳腺外科医生办公室，开入院通知