考林医生行医心得（58--1）

考林医生行医心得（58--1）    《老人双下肢乏力之迷》      上周小时邻居海军到医院来找我开点高血压的药，并且询问了一些医疗上的问题，我都给予了详细解答。其间我突然想起了他舅子夫人三年前找我看病这件事，此病人的病情一直是个未解的悬案，由于就问海军他舅子夫人目前病情如何？海军告诉我他亲戚于去年9月确实查到恶性肿瘤，是乳腺癌，随即在北京做了手术，是早期的。        事情是这样的，三年前此病人不明原因双下肢乏力已半年，表现为双下肢近端大腿乏力，每次由坐位起身很困难，要用双手撑着桌子才能费力地起身，曾在某附属医院神经内科住院，住院期间医生给病人做了很多所能想到的与双下肢乏力有关的检查，排除了常见神经系统疾病、糖尿病、甲亢甲减性肌病、风湿免疫性和遗传代谢性肌炎肌病、重症肌无力（包括胸腺瘤）和低血钾低血钠等疾病，始终没有查明病因。由于患者知道我和海军是小时的邻居，于是患者出院后带着所有的住院检资料来找我看

考林医生行医心得（57--2）

考林医生行医心得（57--2）  《由看腹痛勾起的伤感回忆》      去年12月某晚我接到本院同事小熊打来的咨询电话，小熊说她哥哥不明原因右下腹痛2天加重1天，在本院某科就诊过，当班医生体检阳性发现：右下腹压痛明显，但无腹肌紧张、反跳痛和放射痛。无发热+检血血象（WBC+DC）不高→→提示无细菌感染；尿常规正常，无红细胞+B超未发现右输尿管结石→→提示尿结石可能性不大；下腹CT仅发现回盲部肠管有大便滞留，无阑尾炎表现，右下腹痛原因不明，给予了抗感染及对症治疗，病情无缓解。小熊打电话来想听听我的意见，得知患者上述情况后我首先建议扩大腹部的检查范围，上致肝胆胰，下致会阴、阴囊和大腿根部，以排除老年人疝气（斜疝、直疝、股疝病）、睾丸扭转和肝胆疾病等病因。我又默想十余分钟后回电给小熊，给出一个推理的附加条件，要求她哥哥弯腰转身，看右下腹痛是否会加重，患者在做转身动作时腹痛会加重，我告诉小熊她哥哥的右下腹痛可能是腹直肌腱鞘炎引起的，进一步问是否有腹部外伤撞击情况，患者说没有这些情况。第三天小熊又带着哥哥到本院另一科

考林医生行医心得（57--1）

考林医生行医心得（57--1）    《老人反复摔跤之迷》      今年大年初一我给安义的叔叔婶婶拜年，婶婶接了电话，听到我的声音婶婶很高兴，期间问起叔叔的身体健康状兄，她很感激地说你叔叔的病情去年多亏了你，要不然不知如何是好，现在情况好多了，他每天在学校操场上都能走上5~6圈没问题。      那是去年9月底发生的事，某天婶婶打电话来说叔叔从6月份起左大腿外侧一个长了40余年的包块突然发炎溃烂，在当地医院治疗了2个月伤口才愈合了，但近一个月来不知何因反复出现行走一段时间后左膝关节后窝总感觉被人踢了一脚似的，然后身体往前冲摔倒，已摔跤8~9次，有几次数差点把80岁的老俩口摔倒，当时正值热天，叔叔全身多处皮肤擦破溃烂，最后叔叔连家口都不敢出了，整个家庭的正常生活受到了严重的影响。当地医生也摸不清头脑，老人为什么会反复摔跤？还是建议到南昌大医院来诊治，婶婶又听说她一位同事出现与叔叔病情相似的情况，在我院某科治好了，叔叔也想到该科住

考林医生行医心得（56）

考林医生行医心得（56）  巜湖边漫步之医学畅想》      今天我在玉泉岛上班，像往常一样傍晚时我会在青山湖边散步，锻炼一下身体，期间想看看大自然有什么新的变化，有的，只见路旁的柳树枝吐着嫩芽，看着总会让经历过寒冬的人们感到一份欣悦，一份希望，那是春姑娘在向大地表露少女的心迹，哦，春天真的来了！旁边的茶树捧着鲜艳的茶花在迎接春姑娘呢，湖里的鱼儿也耐不住时不时地跳出水面想看看俊俏的春姑娘长的啥模样，打破了一湖的平静。每年的早春总是这样，不管你愿不愿意，挡也挡不住，苏醒的大自然中的新生命总会裹着一身充满荷尔蒙的外衣，像莽撞的年少到处乱跑乱撞，追逐着春梦，撞出爱情的火花……      这时我又想起了几天前一位朋友给我电话拜年，后又说起一个月前这位朋友落枕一事，他遗憾地说如果当时真听了我的建议，就不会后来吃那么大的痛了。事情的经过是这样的，一月前这位朋友打电话来咨询，他晨起感左颈肩上臂疼痛伴活动受限已2天了，自己已用麝香风湿膏和红花油治疗，疼痛微改善，当

樊考林疑难病诊治心得（55--2）

55--2）  《致命性腹痛》    本周三晚上近十点我收到一位中学同学的电话求助，原来是她爱人突发左侧腹部剧烈疼痛，已在某附属医院急诊科诊治，做了全腹部CT和心电图检查，本病例的难点是腹部CT未发现明显异常问题，心电图示胸前多导联ST一T波改变。时间已过去了3个多小时，患者腹痛难忍，但诊断仍不明确，这位同学十分焦急，她平时经常关注我在朋友圈里发的行医心得，此时她想到了我。我问患者腹痛是持续性还是阵发性的，她说是持续性剧痛，分析：患者持续性左腹痛可排除胃肠道疾病，需要考虑的病因包括急性胰腺炎、胆结石胆绞痛、肾及上段输尿结石（但CT已排除）、肠系膜上动脉栓塞（特点为患者腹痛症状明显，但按压痛体征不明显，即症状与体征不对称）、急性主动脉夹层（本例诊断的难点是CT未发现，这就给疾病诊断带来极大的困难，本来CT在绝大部分情况下是可以发现主动脉夹的）、急性心肌梗死和胸肺疾病向腹部放射痛……，如果没有发现提示疾病的关键线索，就会使医生陷入迷茫困惑之中，不知如何下手。同学又提供了一条血压息信，血压210/122mmHg，不明原因突发的胸腹部

樊考林疑难病诊治心得（55--1）

《真的是化脓性扁桃体炎吗？》      2020年1月初的某天晚上我收到高一尖子班一位同学的电话咨询，事情经过是这样的，她儿子发热咽喉肿痛数天，先到了某附属医院看呼吸科就诊，医生检查发现患者有双侧扁桃体肿大，化验血常规示白细胞2.7万，该医生考虑诊断急性化脓性扁桃体炎，因血象太高就将患者转至五官科进一步诊治，五官科医生看过病人后也考虑为急性化脓性扁桃体炎，并开了3天抗生素点滴抗感染治疗。我的这位同学经常看我写的行医心得，所以给我打了电话，想听听我的意见。当时我看了她发过来的病历资料，血常规和肝功能均明显异常，先看血常规发现仅白细胞2.7万，但中性粒细胞百分比不高，当时我的第一反应是像应激反应血象表现，而不像严重细菌感染（因中性粒细胞百分比不高）。过了一会儿，我又重新查看血常规，想知道是哪一类细胞比例升高，结果发现是淋巴细胞百分比为百分之六十多，明显升高，我的第二反应是患者为病毒感染可能性大。进一步分析思考：患者发热、扁桃体炎+肝功能损害（转氨酶ALT、AST两叁佰）是哪一种病毒感染呢？我在家里来回走着，不停地揣摩着这个问题…，

樊考林疑难病诊治心得（54--2）

《漫漫求医路2》      现在我们来讨论一下这样一个问题，患者3年多来的多种不适症状和最后被发现的十指肠乳头癌之间是否存在内在联系？临床疾病诊断有一原则，就是针对患者同时或先后出现多种不种的临床表现，应尽量用一个疾病来解释患者所有的表现，实在解释不了，才考虑由2种疾病引起的。在此我想用一个疾病将患者3年的多种症状和最后结果联系起来→→→付肿瘤综合征（PNS），付肿瘤综合征是体内某部位肿瘤病灶分泌的物质引起机体产生免疫反应，通过这种免疫反应可以引起肿瘤病灶以外远处的多种器官组织的损害和功能障碍表现，这就是付肿瘤综合征的远隔（远距离）作用效应，可引起神经、肌肉、关节、皮肤、胃肠道和肾脏等多器官损害表现。付肿瘤综合征（PNS）表现可出现在原发肿瘤灶被发现前的数月~数年前，这就给疾病的诊断带来很大的困唯，常易误诊为神经官能症等其它疾病。      记得去年年底的某天药房小吴的一位朋友来我科为其家人开美施康定中枢镇痛药，我问患者患有什么病，该患者家属诉患者左侧颌面部不明原因疼

樊考林疑难病诊治心得（54--1）

《漫漫求医路1》      2020年7月5日一位高中同学带着他姐姐来找我看病，患者病史已有3年多了，身体不适初起于一次发热，在当地医院治疗几天后退热，但此后患者一直感身体不适，不适症状多样，主要表现为发作性感觉有一股气血自下往头上涌，但检查血压正常；总感觉颈部双肩疼痛不适；经常感上腹鼓肠鼓气，多发生在夜间，用手自扪数分钟后鼓气可消失；长期感怕冷，经常全身出冷汗，但无午后低热盗汗等结核中毒症状。3年多来患者在南昌市看了多家大医院（包括住院），均未查出病因，曾因上腹不适咽喉痛在某附属医院做胃镜喉镜检查，未发现异常。面对患者多种多样的不适症状，这需要接诊医生具备多学科综合知识和多视角看病人能力，才能从患者错综复杂的表现中发现疾病的蛛丝马迹，接诊此患者我花了几十分钟进行反复的问诊和仔细检查，患者诉自今年年初新冠肺炎疫情以来经常有半夜醒来后难以入睡，这几个月来人消瘦了十余斤伴乏力，但食欲无明显下降，这引起了我的警觉，据我所知，疫情以来因大家不敢出门，活动量明显减少，很多人都胖了几斤，而该患者反而消瘦，可能有隐情。我还询问了患者发病以来

樊考林疑难病诊治心得（53--2）

巜这个胸痛像极了冠心病》      2个月前某天下午快下班时收费处的小李带着她弟媳妇来我科给其母亲开冠心病的药，我边开药边询问其母亲的病情，顺便来锻练一下问诊技巧。得知患者主要表现为每次活动后出现心前区疼痛并向左上肢放射痛，像极了冠心病引起的心绞痛，估计十有八九的医生会下冠心病心绞痛的诊断。小李说患者初次来我院是在找某主任看的，诊断为冠心病。独立思考不轻信他人的工作习惯再次促使我进一步按照冠心病心绞痛的各种特点来仔细询问患者胸痛表现的特点，我问患者每次胸痛发作持续多长时间？小李说每次胸痛持续数分钟到半小时，胸痛可达半小时？下面最关键的一问就发现了问题，我说患者胸痛最长持续了多长时间？小李说患者最初胸痛可持续1~2个小时，后来胸痛时间逐渐缩短。再问患者当初持续1~2个小时的胸痛与现在的胸痛在表现形式和部位是否一样？小李说是一样的，致此我跟小李讲患者冠心病的诊断是错误的，因为冠心病劳累型心绞痛每次发作持续时间都在几分钟后自行缓解，最多不会超过15分钟，持续1~2个小时的胸痛显然不是冠心病心绞痛。有两种可能，要不就是当时发生了心梗，

樊考林疑难病诊治心得（53--1）

今年5月中旬某天我在医院当班，期间休息时在走廊上遇见了凌老，他在我院风湿科住院，让人感到惋惜的是凌老因腰椎间盘突出在某医院手术失败已坐轮椅一年余，几句问候之后我又想起了凌老老伴去年5~6月份因腹泻伴发热找我看病一事，于是我问凌老老伴后来是否做了胃肠镜检查？            看病经过是这样的，当时凌老老伴已腹泻黄色水样便4~5次一天伴畏寒发热，体温38.5℃，化验血常示白细胞1.5万、中性86%，提示细菌感染性肠炎，大便常规仅有红细胞2~3个/hp，大便隐血0B阳性。我在急诊科工作时经常遇到急性胃肠炎的病人大便常规红细胞、白细胞十~卌，大便隐血OB阳性的情况很常见，而这位患者大便红细胞2~3个/hp就出现0B阳性，当时我看到这个结果总感觉不对劲，后来我给她开3天的抗感染输液治疗，建议一周后复查大便隐血OB试验，患者经3天治疗后病情好转治愈。一周后患者按照我的要求复查了大便隐血OB检查，结果还是阳性。然而患者事先拿着这个结果给了另外一她熟悉的医生看过，她讲该医生说可

樊考林疑难病诊治心得（52--2）

巜四包毛豆的故事》      这个故事发生在1996年下半年，我刚调到急诊科工作不久独立值晚班，和其他初来急诊科上班或轮转的医生一样，由于急诊临床工作的经验不足，心里总觉得不踏实，遇到紧急抢救时都会有些慌乱。记得某晚十点多钟，我从晚上7点到10点一直忙着看病人（这是急诊科晚班的特点，很多病人白天要上班，没时间看病，只有吃完晚饭后才会到急诊科来看病），刚停歇下不到一刻钟，急诊来了一位呼吸困难的七十多岁的女性患者，由两个约8~10岁孙子孙女牵扶着来到我跟前，我一看这不是那位天天弓着背艰难地骑着三轮在豫章路沿街叫卖莱的老人吗。询问得知老人已呼吸困难2天了，今晚病情加重了才来看急诊，体检阳性发现：急性病容，血压185/100mmHg，心率130余次/分，呼吸30余次/分，口唇轻度发绀，心肺听诊示两下肺可闻及水泡音，查心电图无心梗表现，当时我考虑患者患有急性左心衰，马上开出医嘱给予端坐位、吸氧、西地兰1支稀释后缓慢静脉注射和速尿1支静注射等强心利尿抗急性左心衰治疗，本以为这样按教科书上的方法治疗，病人会很快缓解的，可治疗10分钟后老人的

樊考林疑难病诊治心得（52--1）

《上嘴唇红肿之迷》      2019年上半年某天我在玉泉岛上班，上午9时许两位小区的保安来找我看病，其中生病的那位自我介绍说，他是经本医务室的某位护士推荐而来，听说樊主任喜欢专研疑难病，今天就请你帮我看看病。原来患者出现上嘴唇红肿已2~3年，到过多家医院找过很多医生看过，都没有找到病因，花了很多冤枉钱也没治好，严重影响个人形像，很感烦恼。皮肤科医生说是唇炎，抗过敏治疗无效，最后寻访到一位民间医生并投医就治，那位江湖郎中吹牛说抱治好他的病，但后来一点效果都没有。我当时看到患者上嘴唇明显红肿（有点像八戒），以前这种情况的病人看得不多，这方面的经验也不足，但我还是与病人进行了充分地沟通，从多角度和既往史询问病人的情况，依然没找到患者可能的病因线索。    后来我就把此例疑难病设为我的“临床硏课题”，反复翻阅过去我读过的多本书籍，并上网多次查询，汇总了几种可引起嘴唇红肿的病因。某天我又回到玉泉岛上班，第二次主动把那位保安找来再次给他看病，我把我找到的几种病因讲给他听，最后问到是否有牙病，结果他

樊考林疑难病诊治心得（51--2）

肺性脑病（2）        大约在1994年的某天我堂弟从某县城打来电话，说他外婆生病了，随地大小便，在当地县医院看过病，医生诊断他外婆有脑梗（当时县医院还无CT检查），想请我去帮忙看一下。当天我乘火车赶到叔叔家，只见老外婆神志恍惚，有呼吸困难，体查阳性发现：眼球结膜充血水肿，口唇发绀，颈静脉怒张。但神经系统检查无脑梗引起的上运动神经元受损表现（无偏瘫及肢体肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性），当时我认为老人出现的精神恍惚，随地大小便不是脑梗引起的，而是肺性脑病所致，建议住院治疗，由于家人较忙，无人来照顾老人住院，最后叔叔决定在家里治疗，当时叔叔家里开了个工厂，有一个大的工业用氧气瓶（严格来讲用于医疗吸氧是不合格的），在我的指导下，叔叔自制了一个输液架和吸氧系统，叮嘱每天给予持续低流量吸氧（>15小时），并给予抗感染，化痰平喘等治疗，老外婆的病情逐渐好转过来了，从而证实我的判断是正确的。      温馨提示：家里有严重的慢阻肺，慢性呼吸困难

樊考林疑难病诊治心得（51--1）

肺性脑病（1）      那是1998年（21年前）的事了，某天清晨7时许我在急诊科值夜班，劳累了一晚正在写交班记录准备下班，这时急诊科门口又突然出现人声嘈杂噪动起来，我赶紧起身迎了过去，只见一位七旬男性老人被他的俩个儿子用竹板床抬入急诊科，老人已呈昏迷状态，有呼吸困难。我赶紧把患者按排到抢救室，一边快速询问病情并行体格检查，一边吩咐护士给予吸氧、测血压和建立静脉通道，检查阳性发现：患者神志不清，呼吸困难，眼球结膜充血水肿，口唇发绀（缺氧表现），颈静脉怒张。令人意想不到的是患者刚到急诊科没几分钟呼吸就突然停止了，于是我和当班护士立即给患者进行心肺复苏抢救治疗，陆续上班的同事也一并参加了抢救，在胸外按压及静脉给予呼吸兴奋剂约20分钟后患者恢复了自主呼吸，后我赶紧护送病人到呼吸内科住院治疗。      经了解患者有慢阻肺，肺心病多年，近段时间患者出现了反常情况，老人睡眠昼夜颠倒（晚上不睡，白天嗜睡），这把家里人折腾得疲惫不堪，昨晚家属给老人服用了一片安定，今晨发现老人呼之

樊考林疑难病诊治心得（50--2）

洛赛克不宜与波利维合用》    6～7年前某天我在玉泉岛值，一位老领导拿着一张写好了药名的单子来保健室取药，我看到药单上有洛赛克和波利维这两种药，当时我就指出这两种药不宜合药，我解释说因为洛赛克会影响波利维的代谢通路，降低波利维的抗血小板防血栓的作用，从而增高冠心病发生心肌梗塞的风险。这位老领导说这么多年来经历了省内外多名医生诊治，从来没有哪位医生意识到并提起这两种药不宜合用，后来老领导到医院让保健科主任请某科主任来给他调整抑制胃酸的药，几年过去了，去年年初的某天，我陪老领导来医院复查检血指标，正好遇到这位主任，谈起换药一事，该主任欣欣然地说是她第一个发现老领导的那两种药不宜合用，当时我心里咯噔一下，怎么我的原创就变成了她的原创？      现在到了老龄化社会，因患心脑血管疾病而服用波利维的老人很多，而老年人患胃食道反流引起烧心感服用洛赛克的也不少，因此波利维和洛赛克合用的机会较高，在这里提醒一下老年患者，这两种药不宜合用，当老年冠心病正在服用波利维的患者出现烧心感或胃溃疡时需要用抑制胃

樊考林疑难病诊治心得（50--1）

《皮肤发黑是怎回事？》        2017年的某天一位老干部的儿子找到我，说他父亲得了个怪病，不知什么原因皮肤发黑，具体情况是老人在皮肤发黑前7～8个月查得血小板减少，医生以“特发性血小板减”给予激素治疗一段时间，停用激素后不久患者经常易受凉感冒，身体多处皮肤逐渐变黑，医生也不知道是什么原因。听到这里我给出了自己的答案→→→肾上腺皮质功能不全（激素引起的药源性肾上腺皮质功能减退）。十多年来我曾读过至少十余例肾上腺皮质功能减退引起皮肤发黑的疑难病病例，印象较深的是在《内科会诊病例精粹（美国）》一书中介绍的一个病例：老年女性不明原因进行性疲乏无力、恶心和腹痛半年，腹部CT查得有胆囊结石，但外科医生认为用胆石症难以解释患者的长时间疲乏无力，入院检查发现患者身体皮肤多处发黑，无腋毛头发和阴毛稀疏，致此医生想到了肾上腺皮质功能减退这个病，后进一步查血尿皮质醇降低和血促肾上腺皮质激素（ACTH）升高确诊了患者的疲乏无力和腹痛是由此病引起的。所以当我听完老人儿子的描述后第一时间想到了这个病。  &

樊考林疑难病诊治心得（49--2）

真的是胃出血吗？》        6年前二月中下旬的某天晚上我值班，8点左右急诊科打来电话说有位人大代表（正值省里两会期间）有胃出血，让我到急诊科去按排一下患者是住院还是在急诊科留观治疗，我到急诊科见到了这位人大代表，中年男性躺在抢救车上，患者诉当晚晚餐后感胃部不适，呕吐了咖啡色胃内容物2次，请了担任会场医疗保障的医生看过，那位医生考虑胃出血就赶紧把病人送入我院急诊科，急诊科医生看过病人后也认为是胃出血，给予了静脉注了国产奥美拉唑止血处理，还给予了心电血压监测。我当时看到患者血压、心率和血氧饱和度均正常，患者状态尚好，并进一步询问了患者既往有无胃病胃痛史，近期有无消炎止痛药用药史，患者诉均无这些情况，又问患者当晚晚餐是否饮用过可乐饮料或红葡萄酒，好像患者饮用过可乐。我又看到床旁患者呕吐物确是咖啡色，于是我建议急诊科当班医生将患者呕吐物送检做隐血试验，后来化验结果出来了，阴性无胃出血，看到那位医生有些尴尬，我按排说让患者在急诊科输液观察，输完液后可让患者回宾馆，明天可继续参加会议。  &n

樊考林疑难病诊治心得（49--1）

《医术与医德》        本周出差顺利平淡，没有遇到医疗上需要处理的事，却意外喜获一次精神鼓励奖。原来在这次任务中我遇到了省警卫局的黄处长，好像我们有很久没在一起上任务了，老朋友在一起彼此寒喧一番，其间黄处长回忆起7～8年前我们在一起出差的情景，当时他表妹身体不适有一段时间了，之前已找了多位专家看病，均未找到病因，黄处长就顺便把她表妹的病情讲给我听，看看我的意见，当时我点一下考虑某某病，建议做一些相关检查，之后就按照我的建议去查，果真是我说的那个病，黄处长说他当时感到很惊讶。听到这些我确实感到很开心有成就感，然而我告诉黄处长我已记不起那件事了。在这里我想告诉我的朋友们，多年以来在工作上给我唯一的快乐来源就是来自经我诊治过了的朋友的赞赏和肯定，这也是促使我继续努力学习提高医术的动力，这种快乐比金钱带来的快乐更能让我的心灵得到纯粹的平静和慰藉。      这又让我记起4～5年前的某天一位叫孙本章的老干部来科里找我看病，老人气喘明显，走路都显得困难，

樊考林疑难病诊治心得（48--2）

《右下腹痛就是阑尾炎？》        大约在1998年左右某天急诊来了个40余岁的男性患者，新建县人，诉不明原因右下腹痛1天伴低热，无呕吐腹泻，无肛门停止排气。我给患者做了相关询问和体检，发现右下腹有仅轻度压痛，无反跳痛和腹肌紧张（无急性腹膜炎表现），查血常规示中度感染性血象，当时初步诊断：右下腹腹痛原因待查：急性阑尾炎？。患者无典型转移性右下腹痛，诊断阑尾炎有点勉强，但又不知道真实的病因，于是我请了当时在急诊外科轮班的普外科王主任会诊，王主任看过病人后，就把病人转至急诊科输液抗感染观察病情。第二天我上班得知该病人后来出了急性腹膜炎表现，紧急送普外科手术开刀，打开腹腔后，让医生感到意外的是患者不是急性阑尾炎穿孔，而是其它结肠肠管破裂引起的发病，后来反过来追问病史，患者诉头天不小心右下腹撞到了桌子角上，病因原来是肠管被桌子角撞伤撞破了。        通过这个病例的诊治过程使我得到很大的启发，在以后的工作中无论患者头痛胸痛或腹痛