成功切除颈部巨大海绵状血管瘤

近日，我院血管外科成功切除一巨大颈部血管瘤。患者11年前发现右颈部肿物，质地柔软，诊断为海绵状血管瘤，因无明显不适，未引起重视。这些年肿物逐渐增大，患者到多家综合医院或专科医院求治遭拒绝。患者于三月下旬辗转来我院血管外科。从外院的核磁片上看右颈自腮腺水平至锁骨上一巨大不规则肿物影，肿物占据颈动脉鞘及颈后，向前贴邻颌下腺后缘，向后延伸至右侧头颊肌后方，向内推压右侧颈总动静脉向前内移位，并贴邻颈静脉，肿物向外达皮下，右侧胸锁乳突肌受侵，颈浅静脉穿行于肿物内。入院查体右侧颈部可触及13cm×9cm肿物，皮温略高，触之柔软，无压痛，有弹性，挤压后可缩小，压力去除后迅速充盈。向前达右侧胸锁乳突肌前缘，向后达斜方肌，向上达下颌角，向下达右侧锁骨，界限不清，未触及动脉搏动，颈动脉未闻及杂音。入院诊断：右颈部血管瘤。北京大学人民医院血管外科张学民患者入院后请多个科室会诊，评估手术风险，多次向患者及家属详细交待病情和手术方案，完善术前准备后，于2009年4月9日全麻下行右颈部血管瘤切除术，患者血管瘤体巨大，累及周围血管、神经、肌肉，术中仔细分离血管瘤，尽可能分离保护颈部血管和神经，切断胸锁乳突肌，并切除

血管起搏器治疗肢体缺血

最近，一款新的仪器被用于临床（图1），治疗肢体严重缺血，该产品外观如同心脏起搏器，也和起搏器一样，发出规律的电信号，通过特定的电刺激，阻断使血管收缩的神经冲动，使血管扩张。图1 脊髓刺激仪所谓肢体严重缺血，是指因为外周动脉的闭塞性疾病进展恶化，导致肢体主干血管堵塞，肢体末端微循环严重灌注不良，导致远端躯体组织的营养障碍，严重的会发生坏死，导致截肢（图2，图3）。肢体严重缺血在临床上主要见于下肢动脉硬化、糖尿病足、脉管炎、雷诺氏病（图4）等各种风湿免疫性血管炎。前两者多见于老年人，后几种往往见于年轻患者。图2 下肢缺血趾端坏疽图3 动脉硬化的CTA图像图4 雷诺氏病导致手指指端坏疽对于肢体严重缺血的患者，目前主要的治疗方法是介入和外科手术，所谓介入治疗就是通过体表一些部位穿刺血管，将球囊送至特定的闭塞段血管，在血管腔内扩张，必要时放置支架开通动脉（图5）。这是目前的主流治疗方法，创伤小，回复快，大多数局麻下就可以完成。所谓搭桥，就是用自体静脉或人造血管在闭塞段上下两端架起桥梁，将血液越过闭塞段直接送到远侧通畅的血管（图6）。这种方法创伤稍大，一般全麻，需要1-2周才能拆线，由于有人造移植

输液后为什么起红线

近日连续碰到几起前来问诊或要求会诊的案例。其一是急诊内科患者，输液后手上起了红线，当时伴有疼痛，但前来就诊时，红肿已经消退，仅手背上留有一个偏硬的条索。另一个是近日会诊患者，因为癫痫持续1小时，抢救治疗几日后出现手脚红色疼痛索条。这是一种常见的血管问题——浅静脉炎。北京大学人民医院血管外科张学民这样的患者其实临床很多见，大多发生在住院输液的患者，而急诊作为抢救性输液的重要部门，这类患者也不少见（图1），但因为患者流动性强，一些患者可能会在其他医院就诊处置。图1. 输液后前臂头静脉的浅静脉炎一些患者因为刚治好一个病，又发生这种情况，感觉不能接受。那么我们来分析一下这个病是怎么来的。我们输的液体和我们的血液成分是不一样的，哪怕是生理盐水，人体血管里流淌的血液虽然有生理浓度的盐分，但却不是盐水，而是包含了各种电解质、蛋白质和血细胞的混合体。人体血管的最内层直接接触血液的是一薄层细胞——内皮细胞，具有防止血栓形成的功能。而我们输注的各种药品，都是经过提纯的化合物，具有一定的酸碱度（PH值），由于其分子大小的不同，又具有一定的渗透压，所谓渗透压通俗点来说就是一种物质溶液拉拽水分子，稀释自己的能力

微创技术治疗主动脉缩窄

主动脉缩窄包括先天性和后天性。先天性主动脉缩窄主要病变集中在动脉韧带附近（在胚胎期连接肺动脉和主动脉的管道残迹），是主动脉发育异常导致。后天性往往由动脉炎症或动脉硬化引起。北京大学人民医院血管外科张学民由于动脉缩窄，导致缩窄近端压力高，而远端压力低。临床表现为上肢和头颈部血压高，搏动感强，下肢疲乏无力或间歇性跛行。查体可以发现下肢动脉搏动弱，上肢血压明显高于下肢血压，在肩背部可以问及血管杂音。由于长期加重心脏负担，一些病人可以导致心衰。CT和核磁可以明确诊断。以往对先天性主动脉缩窄多采用外科手术的方法，创伤大，有的需要术中低温，死亡率高，并有一定的截瘫率。近年来出现的新型支架使这类患者有机会通过微创方式得到治疗。治疗中只需在大腿根穿刺或切开一小口，将支架送至预定位置扩张起来就可以。而且这种支架有裸的，也有带膜的，可以反复扩张，其体内粗细由球囊大小而定，从而对一些年轻患者也无需担心日后发育管径不能增长。我本人采用这种方法治疗过几个病人，治疗效果不错当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

奇葩，颈动脉里长隔膜

周一，我们做了个颈动脉内膜剥脱手术，患者是62岁男性，之前因头晕在神经内科住院，外院CTA提示右侧椎动脉狭窄，左侧颈动脉狭窄，左侧锁骨下动脉起始段闭塞。造影提示左侧椎动脉起自主动脉弓，国外资料显示这种变异发生比例为2.4%~5.8%。按说左椎动脉起自弓，开口也不窄，应当不会因为锁骨下动脉开口部位闭塞导致盗血。但我们造影时发现患者左椎动脉入颅前有分支向左锁骨下动脉远端盗血。北京大学人民医院血管外科张学民图1. 右椎动脉开口狭窄（蓝色箭头）；左锁骨下动脉闭塞（白色虚线）；左颈外动脉闭塞，左颈内动脉可疑溃疡（红色箭头）图2. 选择性左椎动脉造影，可见椎动脉入颅前有分支4月1日做了颈动脉造影和右侧椎动脉支架。左颈动脉可见颈总有长段斑块狭窄，左颈内动脉类似溃疡表现，左颈外动脉闭塞（图3）。拟行左颈动脉内膜剥脱，顺便打通左侧颈外动脉。图3. 左侧颈动脉造影可见颈总动脉狭窄，颈外闭塞，颈内图像类似溃疡型斑块表现2019年4月9日，在全麻下行左侧颈动脉内膜剥脱术，考虑到颈总动脉长段斑块，手术显露较长一段颈动脉。图4. 手术显露左侧颈动脉分叉，控制颈动脉及其分支在肝素化后阻断颈动脉，从前壁剖开，可见左颈

周围动脉疾病调查表

周围血管病是除外心脏血管（冠脉）和颅内血管的其他血管的疾病。包括了主动脉疾病、下肢动脉疾病、内脏动脉疾病、颈动脉疾病和静脉疾病等。其中下肢动脉疾病患者预计全世界有1亿患者，50岁以上可能有1/10有周围动脉病。其中最多见的是下肢动脉病，主要由下肢动脉粥样硬化闭塞造成，目前已经大多可以通过微创介入方法治疗。其治疗的主要目的是改善生活质量，延长保肢时间。生活质量如何评价呢？国外有人开发出一个调查问卷用以评估患者症状和治疗后改善情况。北京大学人民医院血管外科张学民下列问题提示您动脉堵塞的部位、特别是下肢如何影响您的生活。请阅读并回答。没有对错之分，请标记出符合您情况的答案。动脉阻断通常代表周围血管疾病，通过不同方式影响不同的人。一些感觉痉挛或隐痛，另一些感觉疲劳。那条腿（或臀部）的不适、疲劳、疼痛、隐痛或痉挛最重？右腿（臀部）         左腿（臀部）       双侧一样       双侧都没有       请阅读下表，并指出过去四周时间，周围血管病

动脉硬化系列讲座之三：有一种不放心叫——把心放进肚子里...

曾经有为老先生来到门诊，对医生说：“大夫，我的心脏掉到肚子里了，您帮我看看怎么回事？”原来老先生有慢性阻塞性肺病肺气肿、加上比较肥胖，前胸摸不清心跳，但最近无意中发现肚子里可以摸到一个蹦蹦跳的“心脏”，家人怕老人家有什么问题，带老人家来看医生。众所周知，心脏在人的前胸部，一些比较瘦的人，可以在左前胸摸到心脏的跳动。但不知为何中国人有一种安慰或承诺别人的说法叫：“把心放进肚子里”，意思是让人放心，事情一定会按计划发展。心脏可以放进肚子里吗？真实世界中肯定是不可以的。但的确有些老人会发现，肚子里有个拳头大的蹦蹦跳的“心脏”，这是怎么回事呢？如果真的发现这种情况，应该尽快到医院，找血管外科医生除外一个潜在的致命性疾病——腹主动脉瘤。腹主动脉瘤是个什么鬼？主动脉是人体从心脏延伸出来的一条最粗大的血管，负责把心脏打出的血液送往全身。主动脉在膈肌以上的部分因为在胸腔，所以叫胸主动脉，穿过膈肌后进入腹部，叫腹主动脉。正常成人腹主动脉大概直径在1.5-2.0厘米（图1），随着年龄增长，动脉口径会略有增大。这部分血管走行紧挨在脊柱前方，位置比较深，除一些比较瘦的人以外，一般人很难摸到。图1：正常腹主动脉

主髂动脉闭塞微创治疗新思路

昨日，我们为一个主髂动脉闭塞患者实施介入手术，开通了腹主动脉到左髂总髂外的闭塞血管。特殊之处是这个病人4年前因为主髂闭塞，右下肢缺血而行主髂动脉介入扩张支架成型术。北京大学人民医院血管外科张学民4年前的手术在腹主动脉下段放的是一种覆膜支架，本次手术我们从左上肢送入导管导丝，在原有腹主覆膜支架外向下推进，直至到达髂外动脉下段的真腔内，和左股动脉穿刺导管对接，建立轨道后再使用球囊逐次扩张，之后放置支架。手术历时约2小时，术中失血约20ml。主髂动脉闭塞是一种下肢动脉闭塞的常见类型，主要表现有双下肢发凉、发麻、跛行等缺血症状，其跛行症状与股腘动脉闭塞有所不同，除小腿外，可能出现臀肌跛行的表现，主要是行走后腿抬不起来，休息片刻好转。由于髂动脉的一条分支供应会阴，病人因为供血不足还会出现血管性阳痿表现。医生检查时，会发现双侧下肢包括臀部肌肉萎缩，下肢毛发稀少，趾端苍白，股动脉以下就都无法触及搏动。CT血管成像可以确诊。图1：正常主髂动脉模式图以往对这类疾病都采用开刀手术的办法，其一是腋双股动脉人工血管搭桥，这是一种从上肢借血的办法，有点是创伤相对较小，无需开腹；缺点是人工血管路径长，走行在皮下，

血管外科三十六计之 围魏救赵——脊髓电刺激仪治疗下肢缺血...

下肢缺血是一个很宽泛的概念，包含了各种原因导致的下肢供血不足，其中在现代社会最常见的是下肢动脉硬化，其次还有下肢动脉栓塞、血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足、雷诺氏病，外伤导致的急性下肢缺血或夹层导致的下肢供血不足。其中动脉硬化和血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足导致的慢性缺血的严重病例可以导致肢体静息痛和肢端坏疽（图1）。图1  下肢缺血导致趾端坏死静息痛是一种时时刻刻的疼痛，与运动无关，患者经常整夜端坐抚足呻吟，痛苦不堪，严重的疼痛影响睡眠，长期睡眠剥夺会导致患者严重消耗，身体每况愈下；更有甚者，出现肢体坏死，感染。血栓闭塞性脉管炎是一类特殊的病症，患病的经常是作为家庭主要劳动力的青壮年男性，其原因可能与寒冷、激素、吸烟有关，疾病之所以叫脉管炎而不叫动脉炎，因为其不仅波及动脉，还有静脉受累，由于管壁炎症增厚，继发血栓导致堵塞和肢体远端缺血。慢性动脉闭塞是一个逐渐发展的过程，在这个过程中会有一定的侧枝建立和开放，但如果病情发展迅速或者侧枝建立的不好，不能满足闭塞远侧肢体灌注就会发生症状，一些患者在狭窄的基础上的血管痉挛或在此基础上形成血栓，就会导致病情急转直下。对于这样的疾病，血

糖尿病足

近年来糖尿病足的发病，无论在发达国家还是发展中国家都呈明显上升趋势。2011年全世界糖尿病患者达到3.5亿，占总人口的6.6%，欧洲有5500万患者。糖尿病患者医保花费的20-40%和糖尿病足有关。2005年美国疾病控制中心的数据估计，大约2080万人患糖尿病，占美国人口的7%，糖尿病患者的4%到10%会发生糖尿病足，也就是每年人口的1-4.1%。在糖尿病患者生命周期中25%会发生糖尿病足。糖足导致的截肢占非创伤性下肢截肢的一半。糖尿病足给医疗保健系统造成了巨大的医疗和财政负担，保守估计美国每人花费达到45000美元，这些估计还不包括对患者生活能力，运动或潜在的生产能力受损导致的患者的精神伤害。北京大学人民医院血管外科张学民糖尿病足的发生有血运的因素，也有糖尿病导致的周围神经系统受损的原因。我当住院医的时候，曾经在急诊接收过一个老年患者，因为下肢发凉，把脚放到暖气片上，结果出现大面积烫伤；临床上许多糖足患者，下肢的溃烂都和使用热水袋或热水泡脚有关。所以血管外科医生对热水泡脚一般都持保留态度。糖尿病患者足部一旦开始破溃，很容易继发感染，这种感染经常是散发着一股恶臭（图1），治疗周期很长。

胸壁上起个棱是怎么回事？

周一下午门诊，来一个老太太：“大夫，帮我看看身上起一条棱怎么回事”？说着，患者撩起衣服，我一看，在患者右侧胸壁一直到腹壁见一线样凹陷。轻触可以摸到一个质地偏硬的索条。北京大学人民医院血管外科张学民图1.右侧胸壁索条（摘自文献）图2. 男性患者也不少见这是一种胸壁的浅静脉炎，诊断不难，主要靠临床表现和检查（图1,2）。我又详细询问她的病史，自己感觉到这个索条有4-5天了，有点轻微的疼痛。仔细追问近期是否用过什么药物？有没有外伤、手术、特殊疾病……都没有。于是一边安慰患者，一边给患者开出一些检查单，其中有一张是肿瘤标志物筛查（图3）。（图3）图3. 开具的肿瘤常规两天后检查结果出来，有几项指标异常（图4），结合病史高度怀疑和胸壁索条有关。建议患者去看胸科、乳腺科。图4. 肿瘤标志物筛查里多项指标增高胸腹壁的浅静脉炎又叫Mondor病。主要表现是胸腹前外侧壁皮下的索条样结构，这一般是一种自限性的疾病。该病最早在1850年代早期就有报告，1939年法国外科医生Henri Mondor报告了一个病例组，并详细描述。此后类似的索条样病变发生在腹壁、腹股沟、腋窝和阴茎等处都有散在报告。阴茎Mon