胃癌诊治科普（四）：如何进行胃癌筛查？

临床工作中，会遇到患者家属咨询这样一些问题：“范大夫，我母亲得了胃癌，这个病遗传吗？我需不需要做胃癌筛查？”，“我有时候会有胃不舒服，需要做个胃镜看一下吗？”，“胃癌筛查是不是只能做胃镜，有没有其它方法？”。本期科普将会解读《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见》，为你解答上述疑问。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪一、胃癌的筛查对象我国胃癌筛查目标人群的定义为年龄≥40岁，且符合下列任意一条者，建议其作为胃癌筛查对象人群：1、胃癌高发地区人群；2、Hp感染者；3、既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病；4、胃癌患者一级亲属；5、存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。二、胃癌的筛查方法1. 血清学筛查（1）血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）检测：PG是胃蛋白酶的无活性前体。根据生物化学和免疫活性特征，PG可分为PGⅠ和PGⅡ两种亚型。PG是反映胃体胃窦黏膜外分泌功能的良好指标，可被称为"血清学活检"。当胃黏膜发生萎缩时，血清PGⅠ和（或）PGR（PGⅠ与PGⅡ比值）水平降低。有研究认为，将

胃高级别上皮内瘤变（严格把握手术适应征）

男性患者，高龄主诉：间断中上腹胀痛1月病史概要：患者无明显诱因出现中上腹间断胀痛，无恶心呕吐、无腹泻黑便等其他不适。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪检查结果：1、门诊胃镜示：胃角溃疡型肿物，累及胃体小弯，直径约4cm，胃窦糜烂。（红色椭圆内为病变）病理回报：1、幽门型粘膜中度慢性炎，伴中度肠上皮化生及淋巴滤泡形成；2、（胃角溃疡型肿物）活检：高级别上皮内瘤变；免疫组化结果显示：HER2(3+)。2、腹盆增强CT示：胃体小弯侧胃壁稍增厚，结合临床。查体：阴性。入院诊断：胃角高级别上皮内瘤变    术前准备：内镜评估胃病变是否能内镜下切除，结果显示：胃小弯溃疡型病变为浸润型，内镜下无法切净的可能性较大，建议外科手术治疗，术前钛夹标记定位。治疗方式：根治性远端胃切除术后病理：早期胃癌，组织学类型为中低分化腺癌，Lauren分型：混合型；癌组织侵及粘膜下层（距粘膜肌1.5mm）；未见明确脉管癌栓及神经侵犯；淋巴结内可见癌转移（1/32），转移癌局限于淋巴结内；（胃上切缘）及十二指肠断端未见癌；大网膜未见癌；肿瘤病理分期：pT1bN1。住院时间：术后8天出院。行医体会：1、对

胃癌术前新辅助化疗（术后病理显示：病灶完全消失）

典型病例分享——胃癌术前新辅助治疗（术后病理示：病灶完全消失） 男性患者北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪主诉：上腹隐痛3月病史概要：患者3个月前无明显诱因间断出现中上腹隐痛，无腹泻，无恶性呕吐，无黑便便血等不适。已按SOX方案新辅助化疗两周期。具体用药：奥沙利铂 130mg/m2 220mg iv d1，替吉奥 60mg bid d1-d14，q21d。查体：腹软，无压痛。检查结果：1、化疗前腹盆增强CT示：胃体、窦交界大弯侧胃壁不规则增厚，较厚处约13mm，可见溃疡，增强扫描后可见明显强化，浆膜层毛糙，周围可见多发淋巴结，较大约9×7mm。考虑胃癌，Borrmann-3型。（红色箭头处为病变）2、胃镜示：胃体窦交界前壁可见浸润型溃疡，基底深陷，多点取检送病理示：低分化腺癌。3、化疗后复查腹盆增强CT示：胃体、窦交界大弯侧胃壁增厚较前减轻，厚度约8mm，强化较前减低，周围多发淋巴结较前略缩小。（红色箭头处所指病变的胃壁增厚已经不明显）入院诊断：胃癌新辅助化疗后     治疗方式：根治性远端胃切除术手术标本照片：标本已剖开，箭头处为病变术后病理：新辅助化疗后（远端胃）

胃肠间质瘤的诊治

临床工作中，有时会遇到患者或患者家属拿着胃镜报告或者CT来咨询：“范大夫，我得了胃间质瘤，这是癌吗？”，“间质瘤是良性的吧？需要手术吗？”，“听说有一个药物伊马替尼可以治这个病，是不是只吃要就行？”“做完手术就没事了吧？”，等等。想要弄清楚这些问题，我们需要了解胃肠间质瘤的相关概念和诊治原则。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪一、胃肠间质瘤的定义胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为上可从良性至恶性，免疫组化检测通常表达 CD117 和 DOG1 阳性，大多数病例具有c-kit或血小板源性生长因子受体α多肽（platelet derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因活化突变，少数病例涉及其他分子改变，包括 SDHX、BRAF、NF1、K/N-RAS及PIK3CA等基因突变等。而胃癌和肠癌是由胃肠上皮细胞恶变而来，是完全不同的两种疾病。GIST根据原发病灶的部位、肿瘤大小和核分裂项多少的不同，具有不同程度的复发转移风险，因此不可单纯的认为该疾病是良性或

肿瘤术后，患者及家属需要注意什么才能恢复更快？

肿瘤手术后的恢复问题是外科医生关注的课题，也是患者和家属关心的热点问题。手术后经常会遇到患者或家属来咨询：“手术后补些啥能使刀口恢复得更快？”，“什么时候可以拔引流管？”，“病人发烧了，怎么办？”等等。其中不乏一些很专业的问题，针对病人病情的不同，所需要进行的医疗处理也有所不同，并不是三言两语能够说明清楚。专业的部分我们需要交给医生来处理。对于非专业的部分，患者和家属需要注意哪些细节才能够更好的配合医生，促进自己的康复呢？本篇科普，我将以胃肠肿瘤为例，对肿瘤术后患者及家属需要了解的一些通用性知识点进行讲解，弄清并且做好以下几点，您就可以成为医生眼中的优质患者/家属。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪一、遵守医院规章制度及病房管理要求医院常常人满为患，患者在医院住院期间，需要安静的休养。患者家属及好友的探视时间需遵守探视制度，不要打扰其他患者的休息。一般情况下，每位患者在术后安排一名陪护/家属足够照顾患者。医院护工具有长期照顾术后患者的经验，请护工进行陪护虽然需要花费一些费用，但其实是最经济实惠、性价比最高的方式。术后陪护过程中一些小细节的疏忽，可能会造成术后并发症发现的延迟，延长住院时间

乙状结肠直肠双发癌（手术同期根治）

典型病例——乙状结肠直肠双发癌（手术同期根治）女性患者主诉：间断腹痛1月余北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪病史概要：患者1月余前无明显诱因间断出现腹部间断隐疼痛，无发热、腹泻及血便。检查结果：1、地方医院肠镜回报：直肠、乙状结肠两处占位病变，乙状结肠病变较大堵塞肠腔，不能继续进镜观察。（红色箭头所指为两处病变）2、活检病理结果：乙状结肠为中分化腺癌，直肠为高级别上皮内流变，癌变（粘膜内癌）。3、本院腹盆增强CT：乙状结肠肠壁异常增厚，考虑结肠癌表现；直肠皱襞菜花样隆起，考虑息肉可能，建议结合肠镜检查。（红色箭头所指为两处病变，左图为直肠病变，右图为乙状结肠病变）查体：直肠指诊：距肛缘6cm，直肠右侧壁可触及一肿物，大小约2cm。入院诊断：直肠乙状结肠双发癌    术前准备：直肠病变较小，术前肠镜下钛夹标记定位治疗方式：同期行乙状结肠癌根治术、直肠癌根治术术后病理：（直肠+乙状结肠）腺癌，2灶。大者隆起型，中分化腺癌，伴微乳头型腺癌，癌侵至浆膜下脂肪组织（pT3N2M0）；小者隆起型，中分化腺癌，癌侵至粘膜下层(pT1N0M0)。未见脉管瘤栓；（近端切缘、远端切缘）和

结肠癌手术后，什么分期的病人需要做辅助化疗？

一、要想弄明白结肠癌手术后什么样的病人需要做辅助化疗，首先要弄懂结肠癌如何分期？目前临床上常用的癌症分期标准是由国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）制定的TNM分期。结肠癌和直肠癌的分期是同一套系统，统称为结直肠癌分期系统。以下是最新版结直肠癌TNM分期（第八版）：北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪1、原发肿瘤（T）Tx：原发肿瘤无法评价T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1：肿瘤侵犯黏膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a：肿瘤穿透腹膜脏层T4b：肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构2、区域淋巴结（N）Nx：区域淋巴结无法评价N0：无区域淋巴结转移N1：有1-3枚区域淋巴结转移N1a：有1枚区域淋巴结转移N1b：有2-3枚区域淋巴结转移N1c：浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤沉积（TD）     无区域淋巴结转移N2：有4枚以上区域淋巴结转移N2a：4-6枚区域淋巴结转移N2b：7枚及更多区域淋巴结转移3、远处转移（M）Mx：远处转移无法评

胃癌手术能不能留一部分胃不做胃全部切除？

临床工作中，有时会遇到患者或患者家属拿着胃镜和病理报告来咨询：“范大夫，我得了胃癌，是要把胃全部切除吗？”，“我的胃癌长的位置跟xx病床的位置一样，为什么他能留一部分胃，我的要全部切除”，“能不能留点胃？，把胃都切了以后怎么吃饭啊”，“胃切了一部分，以后还能不能长成一个完整的胃”等等。想要弄清楚这些问题，我们首先要了解胃的解剖和形态分型。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪一、胃的解剖和形态分型胃是消化管的最膨大部分，如图1A所示，上连接食管，下连接十二指肠。食物经食管进入并暂时贮存胃内，进行部分消化，一定时间后再送入十二指肠。胃上端与食管连接处的入口叫贲门，胃下端连接十二指肠的出口叫幽门。上缘凹向上方处称为胃小弯（长约12-14cm），下缘凸向下方称为胃大弯（长约36-42cm）。胃和食管连接部位贲门平面以上是胃底，靠近十二指肠处成为胃窦，胃底和胃窦之间的部分叫胃体。所有人的胃都包括上述这些解剖结构，但是并不是所有人的胃都一模一样。胃的形态、大小和位置又因人的体型和肌肉张力不同而存在差异。临床上，根据站立位运用造影剂充填胃作X线观察，可以将胃分为四个类型。如图1B所示，牛角型胃：整个胃上

化疗后出现骨髓抑制怎么办？

临床上有时候会有患者出现骨髓抑制做不了化疗的情况，导致化疗时间延期。那么出现骨髓抑制应该怎么办？需不需要注射升白针治疗？什么情况下可以继续开始化疗呢？想要解答这些问题，我们首先要弄清楚什么是骨髓抑制。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪一、骨髓抑制的概念和分度血流里的红细胞和白细胞都源于骨髓中的干细胞。血液里的血细胞寿命短，常常需要不断补充。为了达到及时补充的目的，作为血细胞前体的干细胞必须快速分裂。骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降，使周围血细胞数量减少。化学治疗和放射治疗、以及许多其它抗肿瘤治疗方法，都是针对快速分裂的细胞，因而常常导致不同程度的骨髓抑制。血细胞由多种成分组成，每一种成分都对人体起着不可缺少的作用，任何一种成分的减少都会使机体产生相应的副反应。目前化疗后骨髓抑制的分度采用的是抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准（WHO），如表1所示。化疗过程中，患者及家属需要注意表中各项指标的结果。当指标低到一定的程度，如中性粒细胞绝对值低于1×109/L，血小板计数低于50×109/L。也就是患者达到3度或4度骨髓抑制时，是容易出现并发症的信号，也是需要给予干预的指征。表1 骨

胃癌诊治科普（二）：胃癌术后病理报告单到底说了些啥？

临床工作中，常常会遇到患者或患者家属因为看不懂病理报告结果前来咨询，比如：“范大夫，我的报告里面写的有脉管癌栓，严重吗？”“淋巴结转移是不是就是扩散了？”“神经侵犯是什么意思？我身上的癌扩散到哪根神经了？”“我手术后需不需要做化疗？”等等。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪首先我们来说说术后病理报告是什么，它的重要性在哪。术后常规病理报告是指手术完成后，将从患者体内取下的组织固定、取材、脱水、包埋、切片等步骤后，根据疾病情况通过HE染色、特殊染色、免疫组织化学、荧光原位杂交等技术对疾病进行确诊，并为临床后续治疗提供信息的病理报告。简而言之，胃癌的术后病理就是指把手术切下来的包括胃癌在内的胃标本和淋巴结一起送到病理科经特殊处理后在显微镜下经病理科专家判断后给出最终的诊断。术后病理诊断是诊断的金标准，是最准确的诊断。通过术后病理结果能够：1、判断出患者肿瘤的分期；2、指导后续治疗及随访；3、进行过术前治疗的患者，还能评估术前治疗的效果。一、病理报告单的结构1、抬头：出示病理报告单的医院、患者个人信息2、肉眼所见：手术切下来的组织标本送至病理科经固定处理后，病理科医生会对标本进行解剖取材，这部

直肠癌肝转移（转化治疗后手术）

典型病例——直肠癌肝转移（转化治疗后手术）男性患者，71岁主诉：直肠癌肝转移4月北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪病史概要：患者4月前因排便习惯改变在当地医院查肝脏MRI示：肝左外叶占位。肠镜示：距肛门6cm见巨大溃疡，活检病理：（直肠）中分化腺癌。诊断为直肠癌肝转移。经本院多学科讨论后行同步放化疗，靶区：GTVp直肠原发灶，CTV包括GTVp髂内、闭孔、骶前淋巴引流区、直肠系膜区。GTVp及CTV三维外扩5mm分别形成PGTVp及PTV，处方剂量给予：95%PGTVp 50.6Gy/22f，95%PTV 41.8Gy/22f，并同步XELOX方案化疗3周期。复查肝脏病灶评效示部分缓解后，行肝转移灶切除。术后再行XELOX方案化疗2周期，复查盆腔MRI示：直肠癌疗后较前减轻，周围肠壁水肿。直肠周围、直肠上动脉走行区、左侧髂内血管旁淋巴结较前缩小。查体：直肠指诊进指7cm可触及环周质硬肿物，无明显触痛，退指指套无染血检查结果：1、治疗前肠镜示：直肠距肛缘6cm可见巨大溃疡，质脆易出血，病变环绕4/5肠周。病理：中分化腺癌。2、治疗前肝脏MRI：肝S2段见稍长T1稍长T2信号肿块，较大约46

一文读懂如何预防结肠癌？

临床工作中，有时会遇到患者家属咨询这样一些问题：“范大夫，我母亲/父亲这次因为结肠癌住院，结肠癌遗传吗，我以后会不会也得结肠癌？”，“结肠癌怎么预防？饮食生活上需要注意什么吗？”，“单位体检没有肠镜检查项目，我需不需要做个肠镜看看？”等等。想要弄清楚这些问题，需要知道如何预防结肠癌。结肠癌是一种常见的恶性肿瘤。根据美国2019年发布的最新癌症统计数据，结直肠癌发病率和死亡率均位于所有癌种的第三位。以往结肠癌主要发生在西方发达国家。随着我国人民生活水平的不断提高，饮食习惯的改变，我国结肠癌的发病率日渐增高，并呈逐步上升趋势。要想弄清如何预防结肠癌，首先要知道结肠的解剖位置、结肠癌的定义、流行病学特点和致病因素，下面逐一进行讲解。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪一、结肠的解剖与结肠癌的定义人体的消化道是一条起自口腔延续咽、食道、胃、小肠（空肠和回肠）、大肠（盲肠和结肠）、到肛门的肌性管道。食物在消化道内从上至下被消化吸收并转变成大便排出体外。如图1所示，结肠是大肠的重要组成部分，结肠起至盲肠（阑尾的根部与盲肠末端开口相连），分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4个部分，排列酷似英文字母“M

直肠癌术前新辅助治疗（术后病理示：原发灶完全消失）

典型病例——直肠癌术前新辅助治疗（术后病理示：原发灶完全消失）北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪女性患者主诉：大便带血1周病史概要：患者1周前无明显诱因间断出现大便带血，色鲜红，无腹痛腹泻等其他不适。已经行术前XELOXIRI方案治疗三周期，具体用药：奥沙利铂85mg/m2 145mg d1，伊立替康150mg/m2 140mg d1 d8，卡培他滨 1000mg/m2 1.5g bid d1-d7，q14d。查体：直肠指诊未触及肿物。检查结果：1、地方医院肠镜回报：直肠距肛缘6-10cm可见不规则隆起，表面溃疡，覆盖污苔，触之易出血，质脆。活检病理：直肠腺癌。2、化疗前盆腔MRI：直肠中上段溃疡型病变，肠壁近环周增厚，长度约60mm，病变穿透肌层，肠周可见不规则软组织肿块，直肠系膜内，肠系膜上动脉走行区多发肿大淋巴结。考虑直肠中上段癌，cT4aN2b？MRF+，EMVI+。（椭圆形内为直肠病变，箭头所示为肿大淋巴结）3、化疗后复查盆腔MRI：直肠中上段肠壁增厚较前减轻，长度现约43mm，肠周不规则软组织肿块较前缩小。考虑直肠中上段癌疗后，病灶缩小。直肠系膜内，肠系膜上动脉走行区肿大淋巴

胃癌诊治科普（五）：胃肠肿瘤术后如何定期复查？

临床工作中，有时候会遇到患者前来咨询：“大夫，我的手术是不是做的根治手术？”，“根治手术恢复后，是不是就治好了？”，“肿瘤都根治性切没了，为什么还要定期复查？”等等。想要弄清这些问题，首先要理解肿瘤的转移途径有哪些。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心范彪一、肿瘤的转移途径肿瘤细胞具有向周围组织侵袭和向远处组织器官转移的能力。肿瘤细胞的转移，是指恶性肿瘤细胞脱离其原来的生长部位，通过血液、淋巴道等途径，到达身体的其他器官和组织继续增殖生长，形成与原来肿瘤相同病理学特征的肿瘤病灶。原发部的肿瘤称原发瘤，其他组织器官新形成的肿瘤病灶称转移瘤。当患者体内出现转移瘤时，往往说明肿瘤已经发展至晚期，预后不佳。肿瘤的三大转移途径有：1、淋巴道转移：是恶性肿瘤最常见的转移途径之一。上皮来源的癌细胞（包括胃、结直肠癌细胞）较易出现淋巴道的转移。人体各重要脏器周围（包括胃和结直肠）存在丰富的淋巴组织和淋巴管。在一定条件下，肿瘤细胞从原发灶脱落浸润至淋巴管内，并通过淋巴管转运至淋巴结，停留并增生形成淋巴结转移灶（肿大淋巴结）。此后，肿瘤细胞可继续沿淋巴管转移到更远处的淋巴结，形成广泛的淋巴转移。也可以经淋巴系统入