天气潮湿，饮食起居调节很重要！

近期全国各地降雨比较多，天气潮湿，中医认为这样的气候类型，人体容易出现湿气。饮食方面，可以多吃些薏苡仁，山药之类的食品。空调开启除湿模式，保持环境相对干燥也很重要。

感冒后现“肉眼血尿”，警惕IgA肾病

如今患肾脏病的人越来越多了。肾脏病被称为“沉默杀手”，刚出现问题时往往没有明显症状，等到有症状出现往往已经很严重了。这是因为早期肾脏的代偿能力比较强，只要肾脏受损不是很严重，尚未受损的肾脏组织就会自动代偿性工作，担负起受损肾脏组织的功能。   感冒后出现“肉眼血尿”，警惕IgA肾病 23岁的小林去年刚从大学毕业，品学兼优的他很快找到了一份好工作，而就在此时祸从天降，一次感冒发烧后，早晨上厕所发现尿液呈深茶色，吓得他赶紧到医院检查，尿检发现尿蛋白达到两个+，红细胞高达1000多个。 “这种情况是发生了肉眼血尿，有很大可能性是患了肾炎。”进一步的检查表明，小林的肾功能正常，血压也是好的，双下肢及颜面部均无水肿，但是做肾脏穿刺却发现他患的是IgA肾病。 “IgA肾病的临床表现多种多样，主要是血尿和蛋白尿。很多病人有肉眼可见的血尿。一般会有一个前驱的感染，如感冒后引起免疫功能失调，出现血尿。尿的颜色较深，有的表现为泡沫尿。还有病人没有症状，体检发现镜下血尿和蛋白尿。这时候要赶紧到临床医生那里做穿刺来确诊。” IgA肾病是我国引起尿毒症最多的一种

体检发现肾结晶怎么办？

在门诊时经常会碰到这样的B超报告单：肾脏小结晶，单肾或双肾。再看具体描述，基本上是2~3mm大小，高回声，无声影，超声科医师会称之为肾结晶。肾结晶是肾结石的先兆，是一种良性病变，碰到这种情况需要治疗吗？相信是很多患者朋友的疑问。 针对肾结晶，很多医生会告诉患者，这是肾结石形成的前期表现，要尽量多喝水，多运动，定期复查等等。你听了，也许半信半疑、一脸懵懂，这样靠谱吗？经验表明，单纯的多喝水，往往不能让肾结晶消除，有可能最终会形成结石。当然了，多喝水、多排尿，这是基本要求。除此之外，还有很多工作要做，首要的是对患者进行评估。 代谢评估：  （1）评估内容包括尿液分析（可含尿培养）、血清电解质（钠、钾、氯、碳酸氢盐）、血清钙、血清肌酐。 （2）存在已知危险因素的患者，应该进行深入的代谢评估。 危险因素包括： 年龄<18 岁；双侧或多发结晶； 结石反复发生病史（既往有两次及以上肾结石史）；合并肾功能不全；合并系统性疾病（如痛风、骨质疏松、肠道疾病、甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒等）。 深入的代谢评估： 1. 完整的饮食评

IgA肾病：中西医结合治疗，肾功能持续改善！

2年前发现肾功能异常，治疗不详，2019-6-25嘉兴二院住院，肾穿刺病理诊断IgA肾病（系膜增生伴球性及节段性硬化及新月体形成占26%），尿蛋白2 ；白蛋白44.3g/L，尿素10.28mmol/L，血肌酐243μmol/L，尿酸566μmol/L。予以对症支持治疗，效果不佳，来我院治疗。 2019-7-22开始强的松加赛可平，及中药治疗；2019-08-05复查：肌酐208.1μmol/L;继续原方案治疗。2019-08-19复查尿常规尿蛋白弱阳性;尿沉渣红细胞计数152.2个/μl;2019-09-16复查生化：肌酐188.1μmol/L。目前患者感觉良好，肌酐稳步下降。

肾性贫血治疗重大进展:Roxadusta首先在中国上市。

随着慢性肾脏病（CKD）的发病率逐年升高，肾性贫血成为治疗CKD面临的重要课题。肾功能衰竭导致人体促红细胞生成素分泌不足，加上铁、叶酸等造血原料的缺乏，是形成肾性贫血的主要原因。一种新型的口服治疗肾性贫血的药物，全球范围首先在中国上市，研究表明临床效果显著。该研究成果，分为两篇论著发表在2019-7-24的《新英格兰》杂志上，是近年来中国学者为数不多重量级文章。 在非透析CKD患者中，起始的8周随机对照研究显示，Roxadusta治疗组较之安慰剂组能更加有效的纠正肾性贫血。在后续18周的开放标签研究中，Hb水平得到了稳定的保持。 Roxadusta作为一种HIF-PH酶抑制剂，能通过启动HIF（缺氧诱导因子）通路，能促进铁在胃肠道、网状内皮系统和肝脏的吸收、增加骨髓前红细胞表面EPO受体、促进内源性生理浓度EPO生成，从而有效升高血浆EPO水平，达到纠正肾性贫血的效果。

IgA肾病：LeeV级，半剂量激素治疗仍然收效！

一中年男性患者，2018-11体检查肾功能肌酐146，伴有尿蛋白，收入院治疗，肾穿刺提示IgA肾病（LeeⅤ级），牛津（M0E0S1T1C1），2018-12-18查肾功能肌酐163，尿蛋白肌酐比值0.81，尿常规蛋白 ，红细胞90/ul，予以半剂量激素，中药汤剂治疗；2018-2-17查肾功能肌酐157，尿蛋白肌酐比值0.46，激素逐渐减量。2019-5-12查肾功能肌酐124，尿蛋白肌酐比值0.42，病情明显缓解。       IgA肾病是我国原发性(特发性)肾小球肾炎最常见的原因，高达50%的受累患者会缓慢进展为终末期肾病，IgA肾病进展的临床预测指标包括：血清肌酐升高、高血压、持续性蛋白排泄大于1000mg/d。 在IgA肾病患者中，疾病进展的风险增加与肾活检中的组织学发现有关。这些组织学发现包括：更严重炎症性疾病的指标，例如新月体形成和除存在于所有患者中的系膜沉积物外，还存在毛细血管袢免疫沉积物；以及慢性纤维化疾病的指标，例如肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化和血管性疾病。牛津分类是一种病理学分类，可识别出与不良

膜性肾病合并ANCA相关性血管炎肾病

【诊余随笔】68岁老太，2018.6开始出现浮肿，2018.6.21日来我科住院，行肾活检，查尿蛋白4.8g/d，诊断为膜性肾病合并ANCA相关性肾炎，予激素冲击治疗后（7.4-7.6日）改为甲强龙16mg 来氟米特10mg/d，中药汤剂治疗。激素逐渐减量，尿蛋白量稳步下降，2018-12-02尿蛋白/尿肌酐0.42g/g。今日来复诊，2019-03-03尿蛋白/尿肌酐0.11g/g;尿蛋白已经转阴，嘱甲强龙片4mg，qod；来氟米特片10mg，qd。膜性肾病合并ANCA相关性肾炎相对比较少见，2年前一个年轻女性患者予以激素冲剂加环磷酰胺治疗，已痊愈，目前已停药定期复诊。少见病尚无临床对照研究，因人而异制定个性化治疗方案，中药治疗明显减少感染发生机会，值得肯定。I'mproud,I'maTCM(TraditionalChineseMedicine).

梅毒相关性膜性肾病

【诊余随笔】七十老妪，大量蛋白尿水肿，肾穿刺诊断为膜性肾病，活动性梅毒，不排除梅毒相关性膜性肾病，皮肤科驱梅治疗，肾病科小剂量激素加雷公藤多甙，因舌苔极其厚腻，配合中药汤剂治疗。三个月病情逐步缓解，半年蛋白尿完全消失，血浆白蛋白正常，舌苔厚腻消失。已大半年未来复诊，上周来诊，所有指标正常，舌苔如常。中医辩证湿热内蕴，暗合西医梅毒活动？Maybe！

膜性肾病相关知识

膜性肾病（MN）是中老年人肾病综合症常见的病理类型之一，以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特点。但近年来膜性肾病的发病呈年轻化趋势，在浙江省人民医院肾脏病科的病房里，你会经常会发现年纪轻轻的膜性肾病患者，既有还没走出校门的小姑娘，也有刚刚参加工作不久的小伙子。 膜性肾病的治疗相当棘手，首先在于对其发病原因还不太明了。近年来，M型抗PLA2R在特发性膜性肾病发病中的作用受到越来越大的关注。法国尼斯大学的Lambeau教授团队的研究发现，抗PLA2R的靶抗原PLA2R1可能存在多个抗原决定簇，从而产生多种抗原决定簇特异性的自身抗体。目前常用的针对全段PLA2R1自身抗体的检测包括了所有针对不同抗原决定簇的自身抗体，而Lambeau教授团队开发了不同抗原决定簇特异性抗体的ELISA检测方法。研究发现，患者的抗原决定簇表达与其临床特征和疾病转归存在相关性。这项研究进展显示，抗原决定簇特异性的第二代抗PLA2R的ELISA检测方法更有价值。针对不同抗原决定簇特异性的自身抗体的检测有助于更好的评价患者的临床疾病程度，并预测疾病预后，且可能作为指导膜性肾病治疗选择的重要指标

膜性肾病研究进展

来自法国索邦大学的Ronco和Debiec教授近期在TheLancet杂志上发表了一篇关于膜性肾病研究和治疗新进展的综述，总结了过去13年里有关膜性肾病（MN）发病机制，诊断和治疗方面的新进展。本文编译了其中与临床较为相关的部分，供同道一起学习。     膜性肾病的流行病学和临床特征     世界范围内，成人MN的年度发病率是1个新发病例/100000人/年，也就是欧洲每年有10000个新发病例。MN可影响所有年龄和种族的患者，但是在男性中较女性中更多（性别比=2:1），发病高峰在30-50岁。年轻女性中的MN要高度怀疑狼疮的可能性。儿童中MN不常见（来自儿童的肾活检标本中MN<5%）。MN常常与乙型肝炎有关，较少与自身免疫性疾病或甲状腺疾病有关。     60-80%MN患者表现为肾病综合征，剩余的表现为无症状的蛋白尿（<3.5g/24h），其中60%会进展至完全的肾病综合征。镜下血尿发生于50%的MN患者中，但是大量血尿和红细胞管型很少见。80%

膜性肾病：一种新的标志性抗体被发现

特发性膜性肾病（IMN）是成人肾病综合征的常见病因，是一种器官特异性的自身免疫性肾小球疾病。表达在人类足细胞上，且与IgG4共定位表达于上皮下免疫复合物中的M型抗磷脂酶A2受体（PLA2R）是其主要的抗原。大约70%的IMN患者循环中存在针对PLA2R的自身抗体。 1型血小板反应蛋白7A域（THSD7A）是近年认识的另一种足细胞自身抗原，存在于欧洲和北美8%~14%的血清抗PLA2R抗体阴性的IMN患者中。THSD7A与PLA2R具有相似的结构和生化特性。有国外研究发现THSD7A相关的IMN患病率是2.6%，这些患者有较高的恶性疾病比例，提示可能的疾病关联。 新的标志性抗体不断被发现，对于提高膜性肾病的诊断与治疗水平具有重要意义。

膜性肾病：利妥昔单抗Vs环孢素，雌雄已决？

2019年7月4日《新英格兰》杂志上一篇临床研究显示，利妥昔单抗治疗膜性肾病不劣效于环孢素，但疗效更持久，严重副作用更少。这是一项由美国 Mayo Clinic主导的开放标签、随机、多中心、非劣效临床研究，由位于北美的22家医学中心完成。 选取病人标准 年龄在18~80岁之间，肾穿刺病理诊断为膜性肾病，14天内两次24小时尿蛋白定量大于5g，经过至少三个月的足量RASi治疗尿蛋白定量下降不足50%，肌酐清楚率大于40ml/min.1.73m2。 治疗方法： 利妥昔单抗组：每次1000mg，第1天和第15天静滴。假如6个月尿蛋白定量下降大于25%，但是没有完全缓解，上述治疗再来一次，不管CD19 计数多少。假如完全缓解了，第二轮治疗就免了。假如尿蛋白定量下降小于25%，推定利妥昔单抗治疗失败，那么同样第二轮也就免了。 环孢素组：环孢素3.5mg/kg体重，分两次服用（Q12h），药物浓度控制在125~175ng/ml。假如六个月完全缓解，环孢素在两个月内减量、逐渐停药。假如六个月尿蛋白定量下降小于25%，认为是治疗失败，停用环孢素治疗。假

肾淀粉样病变，一种和淀粉无关的肾脏病。

近年来，随着肿瘤的高发，肿瘤相关性肾病引起业界的重视，其中既包括实体肿瘤，也包括血液系统的肿瘤，以及浆细胞疾病引起的肾脏疾病。近期我们治疗了一例淀粉样病变（AL型），使用硼替佐米治疗24次，简要病史如下： 五十余岁男性患者，发现中等量蛋白尿10个月，2018-12我科肾穿刺诊断为AL，伴有左室壁厚，心肌钙蛋白一过性升高，血清游离轻链L/K：302/8.08.给予每周一次万珂（硼替佐米）治疗，治疗12次后，血清游离轻链L/K：12.6/6.5，已经达到血液学缓解；蛋白尿1.46g，肾功能正常，TNI0.042ug/L，脑钠肽前体2240，仍有中等度肺动脉高压。2019-6完成24次万珂治疗，定期门诊复诊。2019-8-12日复诊，患者自我感觉良好，血压正常，无水肿，24小时尿蛋白定量440mg，血白蛋白39.1g/L，肾功能肌酐61.7umol/L，TNI0.029ug/L，脑钠肽前体935pg/ml。治疗达到了血液学缓解，肾脏情况稳中趋好。 淀粉样变性（ＡＬ型）是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，并沉积于组织器官，造成组织结构破坏、器官功能障碍并进行性进展的疾病，主要与克隆

IgA肾病治疗新进展

IgA肾病（IgAN）是最常见的原发性肾小球肾炎，其成年人全球发病率至少2.5/10万每年。亚洲人群更常见。IgAN由肾活检证实以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球沉积。临床上以血尿和蛋白尿为主要表现。 IgAN的发病机制 IgA在肾小球系膜区的沉积是多因素作用的结果。主要机制是：肠道或者呼吸道粘膜在感染，毒物或者其他刺激的作用下，浆细胞和B细胞所产生IgA1。IgAN患者中，粘膜所产生的IgA存在较大比例的IgA铰链区的半乳糖缺陷（Gd-IgA），导致自身抗体产生，形成抗原抗体复合物，沉积于肾脏系膜区。沉积的免疫复合物导致系膜细胞增生，细胞外基质增多，释放细胞因子和生长因子（包括TGFb1），足细胞和肾小管损伤，最终导致肾功能恶化。免疫荧光研究显示肾小球局部补体C3活化与预后不良有关。 IgAN的遗传相关性 新观点认为IgAN是一种有很强遗传相关性的自身免疫性疾病。遗传多样性在其发生发展过程中发挥重要作用。大多数健康成人血液中存在一定水平的Gd-IgA，但只有小部分人会沉积在肾小球中致病。患者血清中Gd-IgA是疾病进展的独立相关因素。血清中高水平的抗Gd-IgA的自身抗体与患者生存

激素治疗IgA肾病（LeeⅤ级)，仍然有效！

一中年男性患者，2018-11体检查肾功能肌酐146，伴有尿蛋白，收入院治疗，肾穿刺提示IgA肾病（LeeⅤ级），牛津（M0E0S1T1C1），2018-12-18查肾功能肌酐163，尿蛋白肌酐比值0.81，尿常规蛋白 ，红细胞90/ul，予以半剂量激素，中药汤剂治疗；2018-2-17查肾功能肌酐157，尿蛋白肌酐比值0.46，激素逐渐减量。2019-5-12查肾功能肌酐124，尿蛋白肌酐比值0.42，病情明显缓解。 IgA肾病是我国原发性(特发性)肾小球肾炎最常见的原因，高达50%的受累患者会缓慢进展为终末期肾病，IgA肾病进展的临床预测指标包括：血清肌酐升高、高血压、持续性蛋白排泄大于1000mg/d。 在IgA肾病患者中，疾病进展的风险增加与肾活检中的组织学发现有关。这些组织学发现包括：更严重炎症性疾病的指标，例如新月体形成和除存在于所有患者中的系膜沉积物外，还存在毛细血管袢免疫沉积物；以及慢性纤维化疾病的指标，例如肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化和血管性疾病。牛津分类是一种病理学分类，可识别出与不良肾脏结局相关的几种变量(不依赖于临床特征)，这些变量包括系膜增生、毛细血管内

糖尿病+肾小球微小病变，激素治疗一个月，尿蛋白转阴！

【诊余随笔】糖尿病 肾小球微小病变，激素治疗一个月，尿蛋白转阴！         一位74岁老太太，糖尿病史3年，下肢水肿2月，入院时肾病综合征状态，予以肾穿刺，病理考虑微小病变，3月6日开始予以甲强龙片9片治疗，加强血糖控制。近日入院复查，尿蛋白转阴，血浆白蛋白26，较前升高，水肿消失，血糖控制良好。           糖尿病合并肾病，明确病理诊断很关键，对于制订治疗方案具有很强的的指导意义！