腰椎内镜微创术后注意事项及康复最全攻略

（一）关于卧床休息问题：复旦大学附属中山医院神经外科余勇当病人从手术室回到病房，通常还是要有一定的卧床休息时间，一般2-6个小时内绝对卧床，根据具体情况而定；如果是在全麻下手术，卧床时间可能更长一点。术后3天时间内，多卧床，但可以下床轻微活动，可以自己上卫生间。早期下床时，有的医生主张佩戴腰围；这个并不强制。如果佩戴腰围，腰围要有支撑力，避免使用有松紧带的腰围，支撑作用不好。另外腰围要有一定的宽度，要能够包裹住整个腰椎。（二）伤口护理问题：椎间孔镜术后伤口较小，只有几毫米，我们一般只缝合一针，术后注意保持局部伤口干燥，4～5天换药1次，术后12-14天门诊拆线。目前科室已采用美容皮肤胶粘合伤口，可避免术后伤口拆线问题。（三）术后疼痛问题：大多数病人，术后的腰腿疼痛，就可以获得缓解，但当天多数患者可感觉腰部一定程度腰部酸胀，这个是正常现象，主要原因是穿刺损伤、手术是在水压环境下等因素，第二天即明显缓解。有些病人，在手术后第三天将开始出现所谓的“术后反应”， 有的医生称之为“椎间孔镜术后的反复期(康复期或水肿期)”。表现为术前症状重现，甚至加重，也可以出现

颅颈交界畸形系列（二）小脑扁桃体下疝 脊髓空洞

颅颈交界系列（二）小脑扁桃体下疝 脊髓空洞复旦大学附属中山医院神经外科余勇 脊髓空洞症形成的原因很多。肿瘤、炎症、畸形都会引起。其中，合并小脑扁桃体下疝畸形的脊髓空洞比较常见。 小脑扁桃体下疝畸形也称Chiari畸形（Chiari malformation），是一种先天性畸形，由捷克病理学教授Chiari于1891年的尸检报告中发现并首先提出来的，根据畸形的程度分为四型。其中Ⅰ型的特点是：小脑扁桃体向下方疝出、超过枕骨大孔水平而第四脑室保持在枕骨大孔以上。这种类型在临床上是最常见的。而脊髓空洞症为其最常见的合并症。研究显示小脑扁桃体下疝畸形的发病率约为1%，其中50%-75%的患者都合并存在脊髓空洞症，通常与颅骨发育异常有关，主要是后颅窝的狭窄和畸形。这种病多发生在20岁以后，26%-37%的患者无明显症状。 患者往往早期的症状是感觉症状，如上肢或躯干的麻痛；逐步发展。可以出现“感觉分离”即痛觉和热觉功能损伤，但是触觉却正常存在。随后可以出现的下运动神经元的损伤，会导致手部和上肢的肌肉萎缩。这种肌肉萎缩是“润物细无声”般

史上最实用关于经皮内镜腰椎间盘突出手术的问答

一）什么是椎间盘？什么是椎间盘突出？为什么椎间盘突出会引起腰腿痛？ 复旦大学附属中山医院神经外科余勇人的腰椎分5个节段，在腰椎和腰椎之间就是椎间盘（如下图）。椎间盘是有弹性的，就像弹簧一样。正是由于腰椎盘的存在，我们的腰部才能够自由的活动。正常人的椎间盘是与椎体后缘是平行的，不压迫神经。当到了椎间盘的弹性下降或是退变的时候，椎间盘就会向后突出，压迫硬膜囊及神经根，而这些神经是支配腰腿部感觉运动的，所以会引起腰痛、腿痛等一系列的症状，这就叫做腰椎间盘突出症。二）什么是经皮穿刺内镜下的椎间盘手术？为什么说它是最高效、最微创的治疗椎间盘突出的手术？经皮穿刺内镜下的椎间盘手术就是经腰背部皮肤穿刺（几毫米的穿刺切口），送入工作工作通道（就是一个中空的管道，医生通过这个管道进行手术操作），到达突出的椎间盘位置。由于在工作通道的头端，配有高清的摄像头，这样，手术医生可以清楚的辨别突出的髓核、神经根、硬膜囊，从而达到精准清除病变的髓核，完美保护神经根，并给神经根松绑，达到手术目的。经过以上的介绍，大家可以看到，现代的经皮穿刺内镜下的椎间盘手术实现了将小“孔”切口与高清可视化技术相结合，让手术医生能更好

为什么我建议患者选择传统的固定融合手术？

一位甘肃的患者来找我看病，她是一位60岁的老人，微胖；长期腰痛（4-5年），走不了200米，会双下肢麻木无力，近期出现右侧下肢的疼痛。她的腰椎磁共振影像显示：腰4-5节段椎管狭窄严重。我把她收进了病房。复旦大学附属中山医院神经外科余勇我仔细研究了她的一系列检查，在术前沟通的时候，我告诉她最好选择TLIF术式。通俗的讲，就是做开放式的手术。患者说：“余医生，我们知道你很擅长做内镜微创手术，为什么不给我们做？做开放的手术，不是创伤大，花费多吗？”实际上，医生选择术式，一定是根据病人的具体情况，不是说微创一定就比开放好。一定要选择合适的病人。这个患者的X线平片显示腰4-5椎间隙非常狭窄，椎间盘内有气体，疏松；腰4不稳定；正是这种不稳定，造成韧带的增生、小关节的增生，从而产生狭窄。术前的CT的重建影像可以看的更加清楚。这个患者的手术最好能达到3个目标：1）对硬膜囊进行减压；2）恢复椎间隙的高度（椎间孔的高度）3）恢复L4-5的稳定。内镜手术当然非常微创。这个病人让我来做内镜下的狭窄手术，在现有的技术水平完全可以完成。但是手术只能完成对硬膜囊的减压。没办法达到恢

颅颈交界畸形系列（一）我的历程和中山医院颅颈交界畸形治...

颅颈交界篇（一）颅底凹陷、寰枢脱位 ------我的历程和思考题记 《 神经外科医生做脊柱》发表以后，反响比较热烈，无论是圈内还是圈外。其实发这个的目的不是秀一个技术，我更想是讲述一些故事。因为我们这一代国内的神经外科医生做脊柱工作，每个人的经历、渊源都不相同，不像传统的脑外伤、脑血管、颅底等等，这些领域基本上在每个医院，神经外科医生的成长都是代代相传，水道渠成。而我们，不同的人，可能有不同的故事，我想讲述一些，能够给各位看官一些借鉴和启示，是为补充的题记。复旦大学附属中山医院神经外科余勇我1995年开始读神经外科的研究生时接触脊柱脊髓，那时主要就是髓内外的肿瘤。开脊髓的髓内肿瘤，认为是最高境界了。真正接触脊柱的理论，是2006年夏天，到北京参加了菅凤增教授的脊柱培训班，（好像是菅主任的第二届班）那时菅教授的团队也年轻，国内神经脊柱的班也不像现在这么多。主要学习了内固定的理论和操作，颈椎病腰椎病的基本知识，学习班时间不长，却受益非浅，感谢菅主任带我入门。2009年，中山医院送我出国学习，我当时联系了Michael Y. Wang，是因为他写过非常多的脊

经皮穿刺内镜微创腰椎间盘手术后出现反跳痛是怎么回事？

经皮穿刺内镜手术是当下治疗“腰椎间盘突出症”最微创的一种手术方式。其借助天然解剖间隙建立微创工作通道，内镜下摘除突出的椎间盘，对腰椎骨结构及软组织破坏极小，术后恢复快，给患者提供了一种微创治疗的选择。复旦大学附属中山医院神经外科余勇患者多因腰腿痛保守治疗无效而选择微创手术。有不少患者在椎间孔镜术后的头几天感觉“脱胎换骨”，疼痛明显缓解了。然而再过几天或几周又会有点“打回原形”的感觉。是不是有复发了？很多患者焦虑不安。实际上这并不一定意味着椎间盘突出的复发。大多数患者继续适当的使用抗炎止痛的药物又能逐渐缓解。造成这种情况主要的原因可能如下：1）经皮穿刺内镜微创手术只是把突出的髓核摘除，使得原本受压迫的神经松解，在神经根周围人为造成一个空隙。可是在医生关闭伤口后，这个空隙会被凝血块和周围组织损伤造成的水肿所充填，从而对神经根造成新的刺激。（图一）随后凝血块被机化吸收，创伤造成的水肿也逐渐消退，伤痛逐渐减退，机体得到恢复。所以在恢复的过程中，不同的人会出现明显的症状加重过程。加重的时间从3-5天开始，到4-6周，甚至3月逐渐恢复。2）微创手术摘除了突出的髓核，但纤维环的完整性手术是没有办法修

内镜微创治疗颅底凹陷症

颅底凹陷是由于各种原因造成的齿状突异常突入枕骨大孔，使延颈髓腹侧受压而产生临床症状的损伤性疾病。由于颅颈交界区复杂的解剖结构和生物力学特点，使其外科治疗具有巨大的挑战性。数十年来，经典的经口腔入路齿状突切除术成为标准术式而在临床广泛运用。虽然经口入路具有可以直接显露齿状突的优点，但该术式亦存在许多缺陷。例如：需要使用张口器，不可避免地造成牙齿损伤和舌的压迫肿胀；当显露不充分时尚需切开软腭甚至硬腭；手术创伤较大，影响术后发声；由于术后呼吸管道肿胀，需延长气管插管时间，甚至进行气管切开术；术后不能正常进食，需鼻饲，增加患者痛苦；口腔唾液中的细菌亦增加了术后感染的风险；以及术野较深，视角受限等。近年来，随着神经内镜技术的迅速发展，单纯内镜下齿状突切除术解除延颈髓腹侧压迫成为可能。但目前这一手术方式尚处于起步阶段，在国际上仅在少数医疗中心开展。复旦大学附属中山医院神经外科余勇 我们通过临床病例，体会内镜下经鼻入路进行齿状突切除术术具有如下优点：（1）可近距离、广角全景观察术野，消灭了手术死角，术者能在更为清晰的视野下直视操作，使手术更安全、微创。

脊髓髓内肿瘤的诊断和治疗

一、概述脊髓髓内肿瘤占中枢神经系统肿瘤（脑和脊髓）的2%-4% ,占椎管内肿瘤的20%-25%。儿童的髓内肿瘤发病率高于成人,约占椎管内肿瘤的50%左右。按照病理类型,常见的髓内肿瘤中室管膜瘤45% ,星形细胞40% ,血管网织细胞瘤5% ,其它肿瘤如:脂肪瘤、海绵状血管瘤、表皮样囊肿等占10 %。复旦大学附属中山医院神经外科余勇由于髓内肿瘤埋藏在正常脊髓组织中（图1），手术切除必然带来正常脊髓的损伤。70 年代以前,脊髓髓内肿瘤的手术死亡率、致残率高,而且大多神经外科医生顾虑髓内肿瘤切除会加重脊髓损伤,引起术后瘫痪、呼吸功能障碍、大小便障碍等并发症,一般多倾向于保守治疗,常采取椎板减压、活检、肿瘤部分切除术,再给予放射治疗。或者是等待患者完全丧失了运动、感觉或者大小便功能完全丧失后才进行手术。随着MRI 的问世,术前诊断更加明确。而且显微外科技术的不断进步,手术器械的更新,以及电生理监测技术的术中应用,脊髓髓内肿瘤的手术有了长足的发展,手术成为目前治疗大多髓内肿瘤的唯一有效方法。图1：颈2-3的脊髓髓内肿瘤模式图二、常见的脊髓髓内肿瘤1. 室管膜瘤:

颈椎椎管内神经鞘瘤的微创手术治疗进展

颈段神经鞘瘤是指位于颈椎椎管的神经鞘瘤，由于肿瘤生长常和颈髓、椎动脉、颈神经关系密切，手术风险大。传统的手术方法大都采用后人路切除椎板，然后行肿瘤切除术。近年来，为减少手术入路的创伤，多采用患侧半椎板切除手术入路。但是，半椎板切除仍然破坏了单节脊椎椎板的连续性。我们从2006年开始应用部分半椎板切除手术人路显微外科治疗颈段的神经鞘瘤，取得了良好的治疗效果。由于手术大大减少了骨质、韧带的创伤，使得很多患者免于手术必须内固定，大大减少了患者的痛苦和经济压力。复旦大学附属中山医院神经外科余勇 部分半椎板手术入路示意图： 左侧示意图为传统的全椎板切除手术入路，将与肿瘤相应节段的棘突和椎板全部切除，暴露椎管，进而切除肿瘤。中间示意图为改进的半椎板切除手术示意图，将与肿瘤相应节段的患侧（肿瘤所在侧）棘突和椎板全部切除，暴露患侧椎管，进而切除肿瘤，减少了创伤。右侧示意图为我们的部分半椎板切除手术示意图，保留了椎板的连续性，最大限度的减少了骨质的切除和韧带肌肉的剥离，保护了脊柱的稳定性。 先介绍一个传统的病例：病例1：患者，男，16岁，诊断：右侧颈1-2神经鞘瘤 该

腰椎系列（三）脊柱压缩性骨折为什么要积极治疗？

老同学的妈妈从助动车后座上摔了一下，腰痛不已，到了上海的另外一家大医院急诊，CT显示胸椎第12节压缩性骨折；急诊的医生不是脊柱专科医生，告诉她回家躺着，等骨折自愈，要躺2-3个月时间。还好，临离开急诊，叮嘱她去看看脊柱专科医生。复旦大学附属中山医院神经外科余勇老同学知道我是神经脊柱专科医生，给我打电话，征询我的意见。我给她在中山医院做了一个磁共振检查，进一步确诊。老同学征询我的建议：保守治疗是不是好？对于压缩性脊椎骨折的病人，确实有些患者经过绝对卧床，骨头可以畸形愈合，愈合好了，也可以生活无大碍。但是，这种毛病的病人大都年事已高，女性为主，大都因为骨质疏松，外伤也许不重，但却引起压缩性骨折。绝对卧床保守治疗，对于好多老人来说，由于失去原有的生活节奏，失去了正常活动，很容易产生褥疮、坠积性肺炎等等并发症。老人保持正常的日常活动太重要了。一下子不能动了，牵一发而动全身，往往会引起我们意想不到的负面效应。所以，脊椎压缩性骨折的风险不在于骨折本身，在于老人绝对卧床，生活方式改变带来了潜在的风险。如果手术，会不会手术风险很高？现代医疗技术条件下，这是个微创手术。说是手术，其实没有切口，是穿刺下操