放射性肠炎和营养不良

营养不良可以看作是长期的器官功能下降和营养摄入不足导致的结果，个体有时甚至存在生命危险。对于癌症患者，营养不良更是增加了住院时间和死亡率。不幸的是，由于营养不良的临床表现无特异性，很多人没有认识到营养的重要性，间接导致放射性肠炎的高死亡率。东南大学附属中大医院普通外科王晶敏法国一项研究发现，在接受盆腔放疗的18个病人中，有16个出现了程度不等的营养不良；国内一组研究中，对于156名出现放射性肠炎并发症的患者进行统计，其中1/3存在营养不良。对于没有就诊的，没有临床表现的放疗患者，可能存在更大比例的营养不良。长期家庭式肠外营养是一种良好的治疗手段，在美国对家庭式肠外营养治疗的患者进行统计，发现3%是由于放射性肠炎；欧洲的报道大约是7%；但是梅奥诊所认为，其比例应该是14%。说明在慢性放射性肠炎中，营养不良是一个十分常见和危险的因素。营养不良的原因：1、放疗之前就存在营养不良：由于是癌症患者，很多本身就存在消瘦、体质差，有研究报道11-33%的病人在盆腔放疗之前就存在营养不良。2、功能性短肠综合症：由于放疗，导致肠道粘膜受损，细胞分泌和吸收功能下降，肠道长度虽然在正常范围，但是功能可能已经

放射性肠炎的围手术期治疗

营养不良的治疗：很重要！！禁食可以使肠道休息，疾病容易愈合；此时比较合适的是联合肠外营养；但是，长期禁食可能导致肠黏膜萎缩、肠壁通透性增强，因此对于长期禁食的病人，建议联合应用谷氨酰胺，维持胃肠道粘膜正常功能和结构。东南大学附属中大医院普通外科王晶敏因为肠内营养符合肠道生理功能，有利于受损肠黏膜和上皮细胞的修复，保持肠道粘膜的屏障作用，维持正常肠道菌群，减少肠道感染的发生率。所以当患者肠道症状逐渐得到控制后，应该及时从肠外营养过渡到肠内营养，并最终以肠内营养的形式该患者提供能量和营养物质。就算是患者进行手术治疗或者内镜治疗，也是需要营养支持。因为与未行营养支持者相比，术前营养支持者可显著降低术后感染的发生率；总体并发症发生率、感染并发症发生率、肠造瘘率、术后住院时间明显优于营养不良者。而且术后短肠综合症也需要营养支持。其他围手术期的相关治疗：1、生长激素：可以促进细胞的增殖，从而促进肠绒毛的生长和修复。由于生长激素有促进肿瘤细胞再生的作用，治疗上应该慎重。2、生长抑素：早期可以减少消化液的分泌及丢失，减少消化液对于肠黏膜的侵蚀作用，控制腹泻和消化道出血，保持内环境稳定，减少肠道负担。3

放射性肠炎部分术后并发症

肠切除+I期肠吻合术为远期效果最好的方式，但仍存在以下并发症的可能：1、吻合口漏：放射性肠炎并发肠瘘的治疗可能非常困难，除具有其他原因所致肠瘘的病理生理改变， 如营养不良、内稳态失衡、感染等，尚有以下特征： （1）组织愈合能力差：闭塞性血管内膜炎和间质纤维化使肠管易受损伤，愈合能力差，微小的损伤即可致瘘，且难愈合。瘘口周围受放射及漏出肠液双重损伤，呈板样纤维化改变，几乎无愈合能力。（2）腹腔粘连严重：肠瘘的发生、腹腔感染使粘连更严重， 呈“饼状融合”或“冰冻骨盆”，难以松解。（3）病变呈进行性：初次治疗后残留的病损肠管继续演变，可再出现症状。（4）易出现复杂瘘：单发肠瘘发生后，肠液长期侵蚀周围黏着的已有放射性病损的器官 （回肠、直肠、膀胱、阴道），致复杂瘘发生。东南大学附属中大医院普通外科王晶敏2、腹腔出血：可能发生在手术中，也可能发生在手术后，应该密切观察引流管，一旦发现是大出血，立即二次手术。3、严重感染、真菌感染：由于细菌沾染或者放射性肠炎导致的肠道细菌紊乱，也可能是由于病人抵抗力下降，特别当病人合并营养不良时，其他原因包括异物残留、失活或坏死组

放射性肠炎常用的术前检查

本病的诊断首先要有放疗病史、临床症状、排除了其他诊断。C反应蛋白并不能常规用于诊断本病；东南大学附属中大医院普通外科王晶敏血浆瓜氨酸、粪便中的钙卫蛋白和乳铁蛋白目前尚在研究当中，他们确切的临床意义还不确定。上消化道或者下消化道内镜检查是十分有益的，特别在排除引起腹部症状的其他疾病方面。其中下消化道镜检查更可以显示放射性肠炎导致的粘膜变化，或者导致的并发症，具有重要的诊断价值；有时可以使用钡剂灌肠，对于确诊直肠乙状结肠通畅，是否存在放射性直肠炎有意义。增强CT：在腹部疾病的诊断和鉴别诊断中具有重要意义，是首选的影像检查项目，对于了解病变范围、是否存在并发症、肿瘤有否复发。MRI（核磁共振）影像检查也很有意义，可以显示重要的，具有诊断价值的病变表现，特别是在患者的回盲部；胶囊内镜已经有报道，用于放射性肠炎的诊断，特别对于放射性导致粘膜的缺血，溃疡和坏死。

放射性肠炎术中探查要点

1、受损肠管：大体观：慢性放射性肠炎的病变肠管灰白色，肠壁显著增厚，浆膜微血管扩张，肠管缩短，管壁质地脆弱，质地僵硬、增厚、无弹性、无蠕动，系膜增厚挛缩，肠袢相互粘连或与腹壁及盆腔粘连。肠壁间互相粘连、或与腹壁、盆腔粘连明显。腹腔和盆腔通常存在广泛而致密的粘连，器官之间和肠袢之间的间隙甚至可能完全消失，外观犹如一整块灰白的组织。膀胱、盆腔脏器、直肠与粘连于盆腔的小肠之间无明显间隙，形似“冰冻骨盆”。手术分离、肠管吻合时非常困难。尽量少分离，或者只分离与腹膜的粘连，而不要进行肠管与腹腔脏器之间的分离。对于进入盆腔的肠管，一概不分离。东南大学附属中大医院普通外科王晶敏多次手术，部分患者最终发展为短肠综合征而依赖于营养治疗。2、远端肠管：放射性小肠炎常合并放射性直肠炎，放射性乙状结肠炎。术前必须排除远端不梗阻。横结肠是否正常？直肠和乙状结肠是否正常？3、判断剩余肠管是否足够：距离苍白肠粘膜20cm的肠管认为是正常小肠，判断所剩小肠是否够1.5米（短肠综合症），确定手术方式。 

放射性肠炎手术方式的选择

1、肠切除+I期吻合：远期效果最理想。未受损肠管长度足够，而粘连程度稍轻者可行病变小肠全部切除+右半结肠切除。由于盆腔肿瘤放射治疗，横结肠一般无放射性受损，可行小肠、横结肠端端吻合，回肠-横结肠吻合是安全的。东南大学附属中大医院普通外科王晶敏2、肠道短路手术：腹腔粘连明显，不易完全分离，则可行放射性损伤段肠管旷置，受损小肠上段正常肠管与横结肠行侧侧吻合。旷置短路手术虽易于操作，但亦有其弊端，如旷置段肠管癌变，反复感染，出血，盲袢综合征等。吻合方式只有侧侧吻合，否则极易术后复发肠梗阻。但是，也有一个问题，就是如果发生短肠综合症，吻合口过大容易加重腹泻，如果控制吻合口大小（起到回盲瓣作用），或许可以减轻腹泻。3、肠造口术：只是解除肠道梗阻，然后保守治疗，带症状控制，腹腔炎症好转，一般要等待3-6个月之后，再行II期手术，将造口还纳。4、肠粘连松解术（禁用）：因为无法松解，容易肠漏，术后再梗阻，所以禁用。

放射性肠炎的病理表现

放射线对肠壁的损伤作用有直接和间接两种方式，在组织病理学上通常可分为3个时期，即急性期、亚急性期和慢性期。急性期发生在放疗后早期，亚急性期发生在放疗后2～12个月，慢性期发生在12个月以后。东南大学附属中大医院普通外科王晶敏急性期损伤放射线直接引起肠黏膜上皮细胞的再生障碍，导致肠壁损伤，在代谢旺盛、有丝分裂活跃的细胞表现的最为明显，尤其是肠粘膜基底部的隐窝细胞和粘膜上皮细胞。粘膜的完整性依赖于对脱落上皮细胞的不断的更新，在非照射区域绒毛上皮的正常更新一般需要5～6天。当由于放射损伤引起的肠黏膜上皮的脱落速度超过隐窝细胞产生的速度，黏膜上皮再生系统的平衡即被破坏，脱落的上皮细胞不能够被有效的补充，结果就会出现肠粘膜脱落（sloughing），肠壁绒毛变短，上皮表层区域变小。当细胞更新系统进一步受到损伤，就会形成微小溃疡，随着时间的推移，微小溃疡相互融合，可以形成肉眼可见的溃疡。同时，黏膜下发生一系列病理生理变化，出现水肿、炎性细胞浸润以及毛细血管扩张等，并引起肠黏膜对液体和营养物质的吸收障碍，黏液的过量分泌，甚至引起出血。急性期的变化常常引起自限性临床症

肠道造瘘口的并发症

1、瘘口肠管回缩：外置肠管过短、结肠游离的距离不够、缝合固定不确切、过早拔除起支撑作用的玻璃棒。一旦发生常常需要重新缝合。2、瘘口周围感染：以腹壁脓肿多见，最好B超检查后确定。原因是：1、缝合时穿过肠壁的粘膜层；2、肠袢脱出时污染了腹壁；3、肠袢的切开太早，周围还没有形成保护性的粘连；4、造瘘口的肠袢处理粗暴，血运不佳，至有肠坏死脓肿一旦形成，应拆去1～2针缝线，以利引流。东南大学附属中大医院普通外科王晶敏3、瘘口的坏死：以单口式多见，系造瘘肠管的血运不足所致，因此术后3～5天必须观察瘘口粘膜的颜色。一旦确定常要再次手术，须知肠管坏死的范围不是单凭腹外检查就可以确定的，任何病例的腹内肠管都有可能坏死。4、瘘口的狭窄：单纯因缝合所致者较少，大多是腹壁感染后疤痕过多所致。狭窄最显著的部位一般是在皮肤平面的周围，而很少腹壁全层。术后常规扩肛是很好的预防方法，或者切除皮肤层。5、瘘口旁疝：造瘘口肠管与腹膜缝合不确实或残留的孔隙过大，术后有剧烈的咳嗽、腹胀，均可导致小肠脱出一般在瘘管周围留一小指间的孔隙最为合适。常需二次手术。采用腹膜外造口路径可改善本并发症。6、腹内疝：注意肠管与腹壁间的空隙，

什么是盲襻综合征

盲襻综合征(blind loop syndrome)是指由于各种小肠病变或手术后导致肠腔盲襻内容物淤积和细菌繁殖所引起的吸收不良综合征。主要表现以脂肪泻(腹泻)、营养不良、体重下降、维生素B12缺乏和巨细胞性贫血等症状为主要特征，病情严重者可产生中枢神经系统症状。东南大学附属中大医院普通外科王晶敏肠道运动机能不良、小肠盲襻、小肠手术等均可使小肠运动迟缓，肠内容物排空不畅或在其中反复徘徊，引发肠内细菌(包括厌氧菌)过度繁殖。大量肠菌可消耗肠内维生素B12，肠菌毒素又可抑制肠壁对维生素B12的吸收以及破坏已被吸收的维生素B12，从而导致维生素B12缺乏和巨细胞型贫血。肠内厌氧菌还可产生某种蛋白酶影响肠内营养物质的吸收，同时细菌水解结合胆盐为游离胆盐，使肠腔内胆盐减少，脂肪酸和脂溶性维生素的吸收受到影响，导致脂肪泻；肠菌还可脂肪酸羟化形成不能吸收的羟化脂肪酸，后者可损伤肠上皮，影响其对水和钠的吸收，引起水样泻。盲襻综合征的主要病理生理改变是腹泻、营养不良、消瘦和贫血(巨细胞型)。肠道细菌均含有蛋白酶，可使肠上皮刷状缘膜内的酶失去活性，影响肠壁对营养物质的吸收

放射性肠炎的病理生理过程

本病的严重程度最直接的相关因素是放疗剂量。其它相关因素包括：既往腹部或盆腔的手术史、小肠憩室、盆腔炎性病变、高血压、吸烟、糖尿病和营养不良。东南大学附属中大医院普通外科王晶敏本病的发展可分为五个阶段起始阶段：主要作用于细胞水分子，产生许多自由基类物质，密布在DNA周围；放射还可以引起线粒体膜渗漏，释放线粒体中的活性氧类物质，放大辐射的损伤效应。信号放大阶段：电离辐射本身、活性氧类物质、DNA断裂，都可以引起信号的放大和进一步传导，在此阶段，转录因子如NF-KB和P53被激活，并在其中起到关键作用，其中前者更是粘膜产生炎症反应的“开关”。信号传递和放大阶段：本阶段，几百个黏膜炎症相关基因转录被上调，验证信号在细胞内或细胞间被放大。有作者统计本阶段涉及的验证通路大约有13个，可见发生机制十分复杂，并且贯穿于放射性粘膜炎的各个阶段。溃疡阶段：此阶段是上述细胞活动的结果，导致表皮丧失，渗出增多，引起伪膜形成和溃疡，细菌和真菌可定植于粘膜破损处，有时甚至导致败血症，可有明显的临床表现。愈合阶段：这是最后阶段，多种生长因子作用于成纤维细胞、表皮细胞和内皮细胞，促进

放射性肠炎的临床分期和症状

放射性肠炎可以被分为急性期和慢性期两种类型。急性放射性肠炎是指的在放疗后2-12周，由于放射线直接损伤了小肠粘膜上的增生细胞，导致功能性的可吸收小肠粘膜面积减少，吸收功能下降，严重了可以导致脂肪、碳水化合物、蛋白、维他命等吸收障碍性的营养不良、胆盐代谢障碍。而且，小肠的分泌功能和蠕动性也下降，导致肠壁糜烂、成纤维性变性和肠壁增厚。临床特点包括恶心、呕吐、伴有里急后重的腹痛、便血等症状。东南大学附属中大医院普通外科王晶敏本病一般在放疗后第2周开始出现症状，到第4-5周，症状最为严重，严重程度因人而异，大多可以通过保守治疗，自行缓解；但其中15-20%的病人因症状严重而不得不改变放疗方案，但极少会因此而需要手术治疗。慢性放射性肠炎常可持续数月到数年，其临床表现可以从小肠、结肠、直肠的一般性疾病到肠梗阻的所有症状。其临床表现包括消瘦、腹痛、腹泻、直肠出血、吸收不良、不全性或完全性肠梗阻、假性肠梗阻、非特异性的腹部不适、肠穿孔等。其中1/3的病人可能需要手术治疗。同时在诊疗过程中也要考虑原有癌症复发或者新发癌的出现。

什么是放射性肠炎？

   放射性肠炎是腹腔、盆腔和腹膜后肿瘤经过放射后引起的肠道并发症，可以累及小肠、结肠、直肠，其特点是吸收能力下降或丧失。最早报道在1897年，其发病率差异较大，可以波动在5%-17%。 由于小肠粘膜的细胞更新频率高，其比周围脏器对放射线更加敏感，也更容易导致放疗后损伤，所以对于腹盆腔放疗后，小肠粘膜最容易受到损伤，特别是在细胞的有丝分裂期。所有接受放疗的病人中，80%病人小肠受到影响，其中的20%对于生活会有一个中到重度的影响。那么什么样的病人容易导致本病呢？一般说来接受的放疗剂量大于45Gy、既往有过腹部手术、消瘦体质、老年、女性、合并血管性疾病和同步放化疗。 慢性放射性肠炎的致死率不但很高，而且近年呈现不断增加的趋势。一篇文献记载，如果将各种原因包括进去，本病的5年的致死率达到58%。但是接受正规治疗（包括家庭式全肠外营养）的一项美国研究认为，其5年生存率可以达到64%。 由于妇科肿瘤很多采用放射治疗这种方法，女性发病率明显多于男性，大约男女发生比例是1：9，特别随着临床中放射治疗时间的延长，频率的增加，放疗后肠炎或肠梗阻发病率有逐年增加的趋势，

肝囊肿的微创治疗

       先天性肝囊肿是一种良性病变，但是囊肿增大到一定程度，常因压迫临近器官或者肝脏，出现腹部不适，严重的可能影响肝脏功能。        腹腔镜技术作为一种微创治疗技术，有可创伤小，手术快，恢复快，最大限度地减少对于患者的创伤，促其早日康复的特点。        我们最近使用腹腔镜技术，就一例第8段肝囊肿（2枚）的病人进行腹腔镜下肝囊肿开窗术，术后4天出院，目前随访3月，良好。