乳腺增生不是病

       乳腺外科门诊最常见到的患者就是乳腺增生的患者，患者往往是因为乳腺的疼痛到医院就诊，这些疼痛表现多种多样，可以是胀痛、刺痛或者说不清楚的疼痛，可以一侧乳腺、双侧乳腺或者单侧乳腺的某个部位疼痛。进行乳腺相关的查体，可能只有乳腺腺体的增厚，进行辅助超声、钼靶检查，可能会发现乳腺上有一些小的结节，实性或者囊性，散在的钙化，还可能伴有一些腋窝的淋巴结肿大， BI-RADS（影像学分级）2级或3级，这些都需要外科处理吗？        目前没有明确的研究结果说明乳腺增生是乳腺癌的直接原因，女性在没有绝经的时候（卵巢还在分泌激素的时候），体内激素水平的变化会引起乳腺腺体的相应变化，这个过程可以引起乳腺的疼痛，因此，有乳腺疼痛的时候往往是说明身体机能还年轻，就像偶尔有点儿青春痘说明还青春一样。从西医的角度讲，乳腺增生不是病，而仅仅是一种生理状况，不是一种病理状况！一般的乳腺增生是不需要处理的，注意一些生活习惯，注意饮食规律健康，注意按时休息，注意心情平和愉悦，各种注意就好，有一些女性增生的乳腺疼痛比

乳腺癌内分泌治疗的绝经标准

       目前，公认的患者绝经标准是：1、双侧卵巢切除术后或者放射治疗性卵巢去势后；2患者年龄大于等于60岁；3、患者年龄小于60岁，连续监测血FSH（卵泡刺激素）、E2（雌二醇）水平符合绝经以后范围。        需要强调的是，辅助化疗前没有绝经的妇女，停经不能作为绝经的依据，因为患者在化疗后虽然会停止排卵或无月经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复的可能；对于化疗引起停经的妇女，如果考虑采用AIs作为内分泌治疗，则需要考虑进行有效的卵巢抑制（双侧卵巢完整切除或药物抑制，药物抑制如每月门诊使用诺雷得等），或者多次检测FSH和（或）雌二醇水平，以确认患者处于绝经状态。        对于激素水平检测的评价标准，目前尚没有共识，考虑到绝经与否影响采用AIs类药物的治疗效果，首都医科大学附属北京友谊医院采用最严格的评价标准，即“两高一低”的标准，要求E2＜20pg/mL；LH＞30 IU/L；FSH＞40 IU/L，多次检测达到此标准的小于60岁的患者判断为绝

乳腺癌复查与肿瘤标志物

       肿瘤标志物(tumor biomarkers)是指在肿瘤发生和增殖过程中,由肿瘤细胞生物合成、释放或者是患者对癌反应而异常产生或升高、反映肿瘤存在和生长的一类物质。这个概念是1978年Herberman在美国国立癌症研究所(NCI)召开的“人类免疫及肿瘤免疫诊断”会上提出的，次年在英国第七届“肿瘤发生生物学和医学”会议被学者们认可，并开始引用。临床上理想的肿瘤标志物应当具体有以下的特点：1、特异性高：即肿瘤标志物的升高提示出现可获得临床诊断的某种明确肿瘤；2、敏感性高：即在肿瘤的早期阶段，肿瘤标志物即出现可以检测出的异常增高；3、肿瘤标志物的升高和肿瘤的生长、转移有直接的正比例关系；4、临床检测肿瘤标志物的方法简便，成本低，容易推广，特别是在体液或者血液中容易检测。        乳腺癌的发生、发展受多个基因的调控，使乳腺癌在临床表现、组织学类型及分子免疫表型等方面呈现复杂多样的形式。目前临床上乳腺癌进行的相应的肿瘤标志物的检测主要有：CEA、CA153、CA125等，由

乳腺癌内分泌治疗的发展及基本观念

一、乳腺癌内分泌治疗的发展历史        乳腺癌的内分泌治疗距今已经有100多年的历史。在100多年的发展历程中，有3个里程碑性的事件，首先是1895年英国格拉斯哥肿瘤医院的Geoage Thomas Beaston医生用双侧卵巢切除术治疗复发转移的乳腺癌获得了良好的治疗效果，其病情介绍发表于1896年的Lancet杂志，获得轰动，成为乳腺癌内分泌治疗研究与发展的开端。格拉斯哥肿瘤医院也最终以Beaston命名医院，目前Beaston癌症中心是欧洲最具权威性的肿瘤医院。        第二个事件是随着雌激素受体从乳腺癌细胞中分离成功及其分子生物学机制的研究推进，内分泌分子靶向治疗也获得了开展，最初被作为避孕药开发成功的三苯氧胺(TAM)，经过一系列临床研究而获得临床应用，并逐步确立了其乳腺癌内分泌治疗一线药物的地位。        第三个事件是，到了20世纪90年代，第三代芳香化酶抑制剂(AIs)逐步上市。第三代AIs更有针对性地抑制绝经妇

乳腺癌的遗传性和BRCA1/2基因的关系

       经常有患者咨询乳腺癌会不会遗传？这个问题不容易用简单的会或者不会来回答。因为乳腺癌的发病除了受遗传因素的影响之外，还受很多其他因素的影响，因此乳腺癌的直系亲属并不一定会患乳腺癌，但是又不能说乳腺癌的发生与遗传因素没有关系。许多的流行病学研究探讨了家族史和患乳腺癌风险的关系，目前的结论认为：乳腺癌患者的一级亲属（母亲、姐妹和女儿）患乳腺癌的风险增加两到三倍；乳腺癌患者的远亲（表亲、父母的姐妹、父母的母亲）患乳腺癌的风险明显降低；绝经前诊断出乳腺癌或双侧乳腺癌的患者，其一级亲属患乳腺癌的风险更高。有多个乳腺癌患者的家族中，尤其是有发病年龄较小或患双侧乳腺癌患者的家族中，患者一级亲属患乳腺癌的绝对风险达50%，这一比例已经与常染色体显性遗传模式接近。也就是说，在乳腺癌发病人群中，只有一小部分发病情况类似于我们常说的遗传性疾病。据估计，在所有的乳腺癌患者中，由于遗传因素引起的发病占5%~10%，而在年龄小于30岁的乳腺癌患者中，由于遗传因素引起的发病占25%。1990年，Mary-Claire King领导的研究团队识别了17号染色体长

乳腺影像学检查报告中的BI-RADS

       经常有患者咨询，在乳腺影像学检查报告单中的BI-RADS是什么意思。BI-RADS是Breast  Imaging  Reporting  and  Data System的缩写，翻译过来是乳腺影像诊断报告与数据系统的意思，是影像科医生根据影像学表现给予乳腺的一个主观评价。一般的分为0-6级，代表的含义如下表：        通常，可以根据BI-RADS分级指导临床对乳腺病灶的处理：对于0级病灶需要进一步结合其他影像学检查来明确病变性质；对于2、3级小病灶进行临床观察即可，较大的2,3级乳腺病灶也可以考虑手术切除；对于4级以上的病灶有必要进行穿刺活检明确病变性质。

手术治疗乳腺癌的基本要求（保乳手术）

一、保乳手术切口选择 一般主张采用双切口；肿瘤位于乳腺上半部时，取平行于乳晕的弧形切口；肿瘤位于乳腺下半部时，以乳头为中心取放射状切口。肿块切口必须直接在肿瘤上面；对不近乳晕的病变不宜取环乳晕的切口；肿块切除过程中因边缘阳性而改行乳房切除术时，乳房切除术的切口应包容肿块切除的切口。皮肤切除不是手术的先决条件，它没有提高手术的有效性。 二、保乳手术切除范围 肿瘤的切除要使其完全包封在正常的脂肪和或乳腺组织之中。切除足以达到标本边缘肉眼上无肿瘤的数量就可以了。不要破坏皮肤边缘，否则会导致不满意的美容效果。并非一定要把胸肌筋膜包括在标本中，除非病变靠近它。腋窝放置引流，乳腺切口不放引流。需要进行腋窝清扫的病例，腋窝另做一平行于腋褶线的弧形切口，长约5～6cm。清扫范围同改良根治术，按Berg腋窝淋巴结的分级标准，清扫Ⅰ、Ⅱ级水平。 三、保乳手术禁忌症 v      既往乳腺或胸壁接受过中等剂量或高剂量放射治疗； v      妊娠期间需要接

手术治疗乳腺癌的基本要求（改良根治术）

图1. 切口设计        通常选择包含乳头在内的横梭形或斜梭形切口。腋窝淋巴结清扫一直被认为是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其目的不仅仅是为了切除转移的淋巴结，更重要的是了解腋窝淋巴结的状况，以便确定分期，选择最佳治疗方案。按照Berg腋淋巴结分级标准，LevelⅠ是指背阔肌前缘至胸小肌外侧缘，Level Ⅱ是胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘，Level Ⅲ是胸小肌内侧缘至腋静脉入口处（Halsted 韧带）。出现LevelⅠ、Ⅱ阴性而Level Ⅲ 阳性的跳跃式转移很少见，仅为3%。LevelⅠ阴性而Level Ⅱ阳性的情况有报道。目前大多数学者认为，清扫LevelⅠ、Level Ⅱ的所有淋巴结是必要的，不影响局部控制率，腋窝淋巴结复发率仅为3%。 图2.解剖腋窝及保留腋窝重要解剖结构         保留腋窝重要结构：胸长神经、胸背神经、腋血管、胸背血管。

乳腺癌手术方式的演变

       对乳腺癌进行外科治疗最早的记载要追溯到公元前3000年到公元前2500年古埃及医书上的记载，当时的人们主要是采用各种方法弄掉乳腺上的肿块，但疗效都不佳，至公元前400年，希波克拉底总结外科治疗乳腺癌的经验，认为，不要轻易的对乳腺癌进行手术治疗，手术治疗暴露肿瘤只会让病情恶化，有意思的是，当时的希波克拉底和Gallen认为，乳腺癌是一种系统性疾病，这与今天我们对乳腺癌的某些认识有些相似。手术治疗的患者生存时间要比非手术治疗患者的时间短。所以最初的乳腺癌手术治疗应该算是失败的。到了18世纪和19世纪，欧洲逐渐出现了损伤更大的手术治疗乳腺癌的方式，除了去掉乳腺肿块本身，还强调了要扩大切除乳腺肿块周围的一些组织甚至切除整个乳房，当时的手术治疗还是相当简陋的。这些手术治疗方式使乳腺癌治疗的疗效获得一定的改善（图1）。 图1. 十八世纪用于乳腺癌外科治疗的工具       乳腺癌的现代外科治疗开始于19世纪中叶，这一时期的德国病理学家Rudolf Virchow(图2)经过对尸体进行病理