达芬奇机器人甲状腺手术的专家共识

由于操作空间狭小，喉返神经及甲状旁腺的解剖和保护需要，达芬奇机器人手术系统已经成为最佳的辅助设备

打工仔甲状腺的工作日常 — 教你看懂甲状腺功能

大家好！我的名字叫甲状腺，是居住在你们人类颈部的一个打工仔，我每天的工作情况会直接影响到你们的健康。那今天，我就来跟你们介绍一下我的工作日常。 我的大老板叫做下丘脑，他工作可严谨了，总是要求我们的工作业绩要保持在一个固定的水平，不能太高，也不能太低。每次一旦发现我生产出来的产品太少了，他就会让他的秘书TRH通知我的顶头上司。我的顶头上司叫垂体，他也有一个秘书，叫TSH，每次垂体收到TRH的通知后，就会派TSH过来当监工，催我干活。在监工的催促之下，我只能勤奋地工作，生产出足够数量的T3、T4、FT3、FT4这些产品，通过血液运输线输送给我们的各个客户器官。等到我生产的产品数量足够多，甚至超出客户的需求了的时候，大老板又总能及时发现，然后让垂体把TSH叫回去，TSH这个监工一走，我也乐得可以偷个小懒，把工作节奏放慢，直到产品数量再次满足不了客户的需求被大老板发现……我们的工作流水线就是每天这样循环运作着，维持着产品的供需平衡。 但是，跟你们人类世界一样，生活不可能总是那么太平。我的周围有时候也会出现一些讨厌的坏家伙，影响我的工作状态。比如TRAb，他是TSH的双胞胎弟弟，

达芬奇密码-机器人技术开启甲状腺微创手术的新里程

       科技的进步让我们迎来了崭新的时代，当3D、高清、Endo-wrist和抖动滤过技术等诸多突破变为现实可行，甲状腺的微创手术悄然已经迈入了达芬奇机器人时代。        达芬奇机器人手术系统以麻省理工学院研发的机器人外科手术技术为基础。Intuitive Surgical随后与IBM、和麻省理工学院Heartport公司联手对该系统进行了进一步开发。美国FDA已经批准将达芬奇机器人手术系统用于成人和儿童的普通外科、胸外科、泌尿外科、妇产科、头颈外科以及心脏手术。达芬奇外科手术系统是一种高级机器人操作平台，其设计的理念是通过使用微创的方法，实施复杂的外科手术。        甲状腺手术历来是要求精准而著称，它不仅要求精准地切除甲状腺组织、完整保留喉返神经、喉上神经和甲状旁腺，并且在有必要施行区域淋巴结清扫时，需要完整保护好颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、副神经、膈神经等重要解剖结构。达芬奇机器人辅助下的甲状腺手术不仅胜任上述手术要求，还能够做

有几种情况可能造成胃癌术后胰腺炎？

患者：6月4日胃癌手术后13天6月17日重症胰腺炎二次手术后8月5日开始持续低烧37.5度左右。 化验、尿检（正常），血检（其中白蛋白8.2，中性细胞0.741），霉菌检查（阴性），CT检查左下腹部有积液，肠粘连。 胃癌（胃角部位）切除手术后13天胰腺周围坏死二次手术，腹部冲洗2周后三天高烧用抗生素1周后三天发烧38.5左右，用抗生素三周体温正常，停药后持续低烧37.5左右（低烧1周）。检查霉菌阴性。 持续低烧症状什么原因引起？怎么解决？需要哪些药物？如需进一步来了解病情，怎么和您联系？ 上海瑞金医院普外科严佶祺：有几种情况可能造成胃癌术后胰腺炎 1.吻合口漏 2.术中淋巴结清扫，或病变累及胰腺 3.术后饮食恢复中，过多摄入高脂、高蛋白类食物 仅从你提供的信息，又未见到患者本人，我无法给出切实的建议。

甲状腺结节如何治疗？

患者：2008年体检发现甲状腺结节， 2008年11月B超报告：一: 主要测值: (单位: mm ) 甲状腺：右叶:21*18 mm，左叶厚:20*18mm，峡部:3 mm。二: 超声诊断: 甲状腺形态不规则,包膜完整，内部回声不均匀，其内见多个等回声区和混合回声区,最大位于右叶下极,大小14*13mm, 包膜完整, 周边见丰富血流. 超声印象：甲状腺内实质性占位(多发性),考虑:甲状腺腺瘤(多发性)合并部分囊性变可能, 建议进一步检查. 2008年11月甲状腺功能报告: 总T3 1.15ng/ml 参考值 0.58---1.59 总T4 9.96ug/ml 参考值 4.84---11.72 流离T3 3.03pg/ml 参考值 1.71---3.71 游离T4 1.56ng/ml 参考值 0.70---1.48 促甲状腺素 0.752uIU/ml 参考值 0.350---4.940 2009年6月复查B超， 2009年6月B超报告：甲状腺：右叶 23*16 mm，左叶 17*15mm，峡部厚3 mm。被膜光滑整齐，双侧叶不对称，内部回声不均匀，见多个不均匀低回声，内见散在细小光点

肝移植时代的门脉高压症的治疗

       肝硬化食管胃底静脉曲张出血是终末期肝病吗?        我们对终末期肝病的判断主要基于对肝功能的评估。食管胃底静脉出血是肝硬化的并发症，而非诊断终末期肝病的依据。相反有些肝硬化终末期的病人虽伴有食管胃底静脉曲张，但却终身未发生出血。1954年Child首先提出肝功能分级的概念，在此基础上Child和Turcotte于1964年提出了Child-Turcotte分级，也就是通常所称的Child分级。Child分级是以胆红素、白蛋白、腹水、肝性脑病和营养作为指标评估肝功能的，具有经典、简单、实用的优点。1973年Pugh对Child分级予以改进，以凝血酶原时间代替营养状况，其最大优点在于采用了评分来估计肝功能状况（5-6分为Child A级，7-9分为Child B级，10-15分为Child C级），使原为独立的指标得以全面考虑，从而不至于使一项指标的影响过大。目前我们普遍采用的是Child-Pugh评分系统，而终末期肝病应当定义为Child C级患者。   &nbs

胆道损伤经胆肠Roux-en-Y吻合后胆道再次狭窄的手术经验

目的：胆道损伤经胆肠Roux-en-Y吻合后胆道再次发生狭窄是胆道外科处的难点，本文探讨此类病例的手术时机和手术方法。方法：回顾性分析了从2005年11月至2006年10月间，我院收治的胆道损伤经胆肠Roux-en-Y吻合后发生再次狭窄的病例7例，对这些病例的临床资料进行分析。结果：胆道损伤均由胆囊切除所造成，其中6例为腹腔镜胆囊切除术，1例为小切口胆囊切除术。发生胆道损伤的类型，按Strasberg分型：E11例、E23例、E32例和E41例。6例病人接受了再次高位胆肠Roux-en-Y吻合，其中1例施行了二期右半肝切除术，另1例病人接受了胆道外引流术，所有病人恢复基本良好。结论：胆肠Roux-en-Y吻合是修复胆道损伤的主要治疗方法，尤其对于再次胆肠Roux-en-Y吻合的病例，手术时机和手术方式的合理选择、手术技术的精益求精是成功的关键。

B超在诊断甲状腺微小癌中的价值

       甲状腺微小癌的病灶小、无明显的临床症状和体征而难以发现，临床医生触诊时发现的结节通常是结节性甲状腺肿或腺瘤，而不是微小癌病灶，甚至在发现患者颈部淋巴结转移后才去寻找甲状腺的原发病灶。        同时，我们在临床实践中常常会遇到这样的问题，有些甲状腺疾病的患者，其甲状腺上的结节并不是很大。在这种情况下，究竟要不要手术呢？这个问题的核心在于，我们应该通过何种检查来比较可靠地推测这些结节的良恶性。有些患者比较“推崇”CT或核磁共振等大型检查，殊不知由于横断面的层距关系，在探究甲状腺微小癌方面，它们并不占优势。此外，甲状腺核素扫描虽然是一种临床常用的方法，但是其主要作用在于对放射性核素的摄取而显示结节功能，难以显示较小和部位较深的结节        随着彩色多普勒超声仪器及高频探头的发展，超声能够清晰的显示甲状腺的解剖结构，可以显示最小直径约2mm的结节，在甲状腺疾病的诊断及鉴别诊断中逐渐显示出其优越性。许多学者认为，多数甲状腺癌的超声表现有

没有肝硬化的病人会发生门脉高压吗？

       门脉高压常常伴有肝硬化，而我国又是乙型肝炎的高发国家，因此人们很容易将门脉高压和肝硬化等同起来。事实上，不是所有类型的门脉高压都是肝硬化引起的。其中有一种类型，也就是区域性门脉高压就不伴有肝硬化，它在门脉高压中其发生比率低于5%，若非肿瘤所致，是中唯一有望能够治愈的类型。区域性门脉高压病例数相对较少，至2007年英文文献报道共计约450例。        区域性门脉高压的病人一般均有不同程度的上消化道出血，且无肝病背景，肝功能检查正常，影像学检查无肝硬化的表现，而胃镜检查提示胃底食管静脉曲张者，或是孤立性胃底静脉曲张，而后者是此类病症的重要表现，并且临床上可合并有脾功能亢进的表现。这又是怎么一会事情呢？        原来，区域性门脉高压根本原因在于脾静脉汇流受阻，依据解剖部位不同，病因可大致分为胰源性、脾源性和腹膜后源性三类。炎症、肿瘤等因素可使脾静脉受压扭曲、管腔阻塞，致脾胃区静脉压增高，进而形成脾肿大和侧支循环，而与此同时门静脉和肠系膜上

甲状腺癌，我们为什么要清扫中央组淋巴结？

       根据1991年美国耳鼻喉头颈外科协会的颈淋巴结分区标准：I区包括颏下区和颌下区淋巴结；II区为颈内静脉淋巴结上组；III区为颈内静脉淋巴结中组；IV区为颈内静脉淋巴结下组；V区为枕后三角区或副神经链淋巴结；VI区也称前区，包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结及喉返神经旁淋巴结。        中央组淋巴结在颈淋巴结分区标准中所处位置也恰恰是颈淋巴结分区的VI区。而中央组颈淋巴结清扫的范围包括该区域内所有淋巴脂肪组织，包括甲状软骨以下、胸骨切迹以上及颈总动脉内侧区域间所有淋巴脂肪组织。由于中央组淋巴结的解剖位置在很多情况下是甲状腺癌转移的第一站淋巴结，发生转移的比例相对较高。因此对于甲状腺癌，尤其是乳头状癌，我们建议行中央组淋巴结清扫，这样可以阻断癌肿向颈侧区转移的途径，术后颈部转移率将明显减低。        在美国甲状腺协会的指南中则赞成cN0期甲状腺乳头状癌患者在甲状腺切除的同期手术中进行中央组淋巴结清扫。中央组淋巴结清扫术可

甲状腺手术如何获得完美的切口愈合

       对于需要接受甲状腺手术的病人来说，如何获得“令人满意”的切口愈合是时常关注的问题。术后疤痕大小的担心也成为诸多病人术前纠结于胸的心病。        笔者结合自己的手术经验和门诊随访，有以下体会： 1. 应该在自然状态下选择颈部低领部位的皮纹，要知道在一旦病人麻醉后放置好手术体位后，由于病人往往身处颈部过伸体位，原本自然的皮纹可能会变得不明显。 2. 不能最求“过分小”的颈部切口，由于过小的切口所带来不仅仅是手术显露的困难，而且为显露需要的解剖结构会使得皮肤切口始终处在“高张力”的状态，从而造成皮肤和皮下组织的缺血，这样一来颈部的切口是短了一些，但疤痕却会粗了许多。 3. 应该格外爱护颈部浅静脉的完整性，避免在游离皮瓣和缝合组织中造成不必要的损伤。颈部浅静脉的通畅有利于切口的愈合。在手术整个过程需要爱护组织，微创的概念应贯彻始终。 4. 术中仔细止血，避免放置为不必要的引流。 5. 精细施行颈部切口的皮内缝合，这一手术的最后步骤仍然需要手术者“全神贯注”

甲状腺癌的TNM分期

       肿瘤的分期往往是依据肿瘤本身的大小(T)，有无区域淋巴结转移(N)，以及有无远处转移(M)，来划分肿瘤的进展程度，也就是通常所说的TNM分期。对普通患者来说，最近一版(2010年)的甲状腺癌TNM分期依然错综复杂。然而，我们从中不难看出，年轻患者 (<45岁)只要是分化型甲状腺癌，也就是最为常见的乳头状癌和滤泡性癌，无论肿块大小以及淋巴结有无转移，全部归于第 I期。由此可见，我们只要心态平和，积极治疗，甲状腺癌的预后会是令人鼓舞的。