经典手术案例3

迄今为止，缺乏有效的单纯控制甲状腺“结节”的常规口服药物：小心“养恶为患”。 52岁女性，两年前外院B超发现甲状腺多发结节，最大者位于左叶，直径约3.0公分。予口服“小金丸”治疗半年，自觉肿物“有所缩小”。 六周前患者因颈部不适疼痛感，再次于外院行B超及左叶肿物穿刺活检，疑似甲状腺癌。 高血压病史两年；两年前曾有脑出血史。 今日行甲状腺癌根治性全切除+颈淋巴结清扫术。术中见患者左叶肿瘤约3.5公分大小，质硬固定，侵犯颈前肌，与后方食道等关系密切。予仔细切除并保护喉返神经、食道等重要结构，经过顺利。 术中冰冻病理确认甲状腺乳头状癌。 如果患者选择继续“服药”治疗，未来肿瘤侵犯食道、神经、气管等周围结构的风险将会显著增加，其代价之大恐怕难以承受。 此外，相信患者术后高血压等病症亦会有所改善。

经典手术案例2

经典手术案例2保留功能的胰腺手术： 向我的德国导师—Hans G. Beger教授致敬。 63岁男性，间断左上腹痛一年半，进食后加重。当地CT、核磁、超声内镜等检查诊断为胰头囊性肿物。 15月前于北京中国医学科学院肿瘤医院拟行“胰头十二指肠切除（Whipple）术”。 然而戏剧性的是，当患者了解到切除范围涉及到胃、十二指肠、胆囊、胆管、胰头等近乎“内脏掏空”的情况后（实际上这是Whipple手术的标准范围），在即将上手术台之际，患者选择了“临阵脱逃”。 本次因为肿瘤增大、数月来疼痛不适症状加重，再次来京就诊于我处。 尽管做了胰头十二指肠切除的准备，但在仔细分析了患者的影像资料后，我们还是决定试行Beger手术或保留胃十二指肠及胆道的切除手术。 尽管困难，但经过术中的仔细解剖、分离及必要的血管保护，今日顺利为患者实施了保留胆囊、胆管、胃十二指肠的部分胰头、肿物等切除，胰管空肠粘膜吻合术。手术历时5小时，经过顺利，无明显出血。 术中送冰冻病理回报胰腺囊性肿瘤，可见粘液成分，考虑良性肿瘤。 对于患者而言，在解除良性肿瘤的同时，保留了他所有正常的组织器官，这无疑是最佳选择。

经典手术案例1

64岁女性。四年前于外院诊为宫颈癌（ⅡB期），于北京301医院予根治性放疗。一年余前复查发现肿瘤复发（Ⅳ期，病理确认），已侵犯至阴道、直肠等处。遂再次于外院予七个周期化疗+贝伐珠单抗及PD1抗体等治疗，此后因心脏化疗毒性反应，被迫终止。六周前患者出现阴道直肠瘘，每日阴道排出大量气体及粪便。 患病期间，病人曾先后就诊于北京各大医院，如协和，东、西肿瘤医院甚至是本院妇科等，惜无良策。 五周前，为缓解阴道直肠瘘，患者经本院朋友举荐至我处，行横结肠造瘘术。 顺利恢复期间，患者经过多途径打探，进而了解到，她的病居然还有另外一种选择的可能，那就是肿瘤根治性切除，因此立即就和我做了约定。 当然，按照现有妇科肿瘤的诊疗指南，一般而言，这种情况已不具备手术条件。 出院后患者直肠阴道瘘明显缓解，但局部疼痛症状日重，痛不欲生（甚至达寻求自杀程度，亲人不敢或离左右）：近两周来依靠大量止痛药物（吗啡一次6-8片），仍然无法有效控制。 为彻底解除疼痛、延长生命，提高生活质量；特别是在患者“要明年国庆参加女儿婚礼”的愿望所动及家人的坚定支持下，昨日为患者成功实施了“肛直肠、子宫及附件、阴道、膀胱及全尿道切除，盆腔淋

不明原因上腹部不适，需要高度重视。

80岁女性，本院退休教授。间断上腹部可忍性疼痛10年，每次服解痉药缓解。两月前出现不明原因呕吐，胃镜示胃癌，幽门不全梗阻。病理为“低分化腺癌”。CT示胃癌分期较晚（T3-4N3Mx）。既往做过胆囊切除、子宫切除等手术。北京大学第一医院普通外科周正飞 因患者高龄、体弱，肿瘤分化差、分期晚，故被判定为不可切除，予以口服化疗。但仅一周后因出现重度骨髓抑制被迫停药，经医务处推荐找到了我。 术中见胃网膜右血管周围、肝总动脉旁、胰腺上缘多发肿大淋巴结，并相互融合，与部分胰体组织分届欠清。 行根治性全胃+部分胰体组织切除术，虽清扫难度高但经过顺利。术中出血20毫升。 以下为今日术中照片。图一：切除转移融合的肿大淋巴结及部分胰腺组织，并正从肝总动脉及腹腔动脉剥离中。图二：切除完毕（重建前）。可见肝总动脉、脾动脉、腹腔动脉根部及胃左动脉断端。图三：切除的标本：钳尖所指为转移融合的淋巴结；可见胃体、窦部的肿瘤已侵犯到胃壁外，可见胃表面多发肿瘤结节。图四：胃切开显示胃远段的肿瘤近乎完全的梗阻（外下方为转移的淋巴结）。

过程略有曲折，结果稍显戏剧。

今日手术的为一49岁女性。患者先是因心悸、头晕两月，加重一月以“左侧肾上腺肿物、高血压病三期”收住泌尿外科。经过核磁、CT等检查发现除了左侧肾上腺4.0X1.5X3.0公分肿物外，于右侧腹膜后发现另有一7.5X6.5公分混杂密度肿物，考虑为“神经鞘瘤”。因该肿物较大且位置特殊：紧邻胰头十二指肠后方，位居左肾静脉、下腔静脉、腹主动脉等主要血管间，并深入它们后方；肿物与上述血管关系密切。北京大学第一医院普通外科周正飞鉴于手术的风险性，家属持片请我会诊。看完后决定手术。病人遂由该院泌尿外科转入普外病房。顺利切除右侧腹膜后肿瘤。与泌尿外科主任商量后，决定同时切除左侧肾上腺肿物（术前核磁等检查考虑该肿物存在血肿）。然而，腹腔入路经胰脾后方显露左侧肾上腺后，发现该侧肾上腺竟然完好。所谓“肿物”位于其上缘，紧邻肾上腺上极。完整切除该“肿物”。然而切开该标本后，初步判断该“肿物”的真实身份是“副脾”的可能性较大。当然，确切诊断尚需待术后病理。术中出血总量约10毫升。

肿瘤疾病？并不那么可怕！

昨日在为一位胃贲门癌患者顺利施行根治性全胃切除手术的同时，受泌尿外科（国内排名第一的我院科室）同仁邀约，共同为一例腹膜后肿瘤侵及输尿管、升结肠系膜及十二指肠降部的患者，成功实施了右半结肠+部分降部十二指肠+右肾+右侧输尿管全长+腹膜后淋巴结清扫手术。全部过程清晰自然，无出、渗血。今晨看两位患者全部状态良好。北京大学第一医院普通外科周正飞刚刚开通新浪微博一月，一位以前因胰腺胰头部肿瘤、由我实施手术的患者家属通过微博联系上了我。这是我俩刚刚的微信聊天完整截图。生病也罢，肿瘤也罢，在正确的时间，找到适合自己的医生，就这么简单。祝福所有的病人，早日战胜病魔，恢复健康！

祝福

另外一位胃癌患者。先是姐姐前几天通过微博联系了我，但并未切入正题就“失联”了。北京大学第一医院普通外科周正飞今天她的弟弟看到我新发的微博刚刚又再次联络了我。心疼他们。祝福患者吧！

母亲节的礼物

今天是母亲节，虽未能在母亲身旁陪伴，但母亲每天都很开心而自豪，无他，仅仅因为我治病救人的工作而已。今日会诊手术的也是一位68岁的母亲，有多位儿女。北京大学第一医院普通外科周正飞主因进食困难四个月，加重一个月伴黑便入院。胃镜证实胃贲门及小弯侧肿瘤，病理中分化腺癌。局部近完全梗阻。入院时血色素6克/dl。输血纠正到9克/dl，第二日又掉到6克。术中见小肠内淤积血性液。贲门、小弯部肿瘤，已侵犯到胃壁外，局部膈肌脚受累。行根治性全胃切除术。术后切开标本可见胃内充满陈旧性血液，肿瘤出血明显。再次提醒朋友们，无明显诱因的中重度贫血，万不可掉以轻心。此外，术中尚出现了非常罕见的现象（首次），值得提醒同行们注意。因是外院会诊手术，只有26口径（平常一般用25进口型号）吻合器。食道空肠吻合完毕后，发现吻合口远侧下后壁空肠浆肌层有所凹陷（并没有钉脚穿出）。仔细检查发现吻合器从肠腔内将远空肠后壁侧黏膜及黏膜下层连同前壁与食道部分管壁同期闭合，其结果造成虽然食道空肠吻合口通畅，但空肠出口完全闭锁—如果没有发现，必将造成灾难性后果！虽然耗费了一些时间，但局部切除后重行吻合，结果

梗阻性黄疸之肝门胆管癌

刚做得的一例肝门胆管癌手术，老年男性。肿瘤位于“三岔口”，即左右肝管、胆囊管、肝总管等汇合部。图为切除后的图片。因患者高龄，且左右肝管远端未见肿瘤浸润，故未进一步切除肝叶。图为切除完毕的术中照片。此患者的解剖特殊性在于，肝右动脉走行于胆总管之前。北京大学第一医院普通外科周正飞

胰腺多发性囊腺瘤——全胰腺、十二指肠联合脾脏切除

胰腺位于上腹的最深部，前有胃；上有肝总动脉、肝脏；下有横结肠及其系膜血管、肠系膜上动脉；背邻门静脉、脾静脉、脾动脉、左肾静脉、腹主动脉、下腔静脉等；左邻脾脏；右邻十二指肠且胆总管穿行其间。胰腺本身具有分泌各种酶类辅助消化的“外分泌”功能；分泌胰岛素、胰高血糖素等调节调节血糖的“内分泌”功能。含有各种消化酶的胰液一旦“外泄”，将有可能会形成对自身组织的消化。这就是急性胰腺炎、特别是重型胰腺炎可怕的原因之一。北京大学第一医院普通外科周正飞 因此，包裹于一堆大血管中间、具有消化功能的胰腺手术难度可想而知。 这是一例中老年女性患者，因腹部胀痛不适经年求治。CT检查明确全胰腺多发囊实性占位，考虑囊腺瘤。经充分沟通后，施行了全胰腺、十二指肠、脾脏切除。术后恢复顺利出院。

上帝也许为你留了一扇窗：这是今日胃癌患者切下的标本照。...

北京大学第一医院普通外科周正飞