女性性生活困难---门诊日志（1）

12-7    今天国疗门诊来了一个39岁的仙女，羞涩而无奈的告诉我，结婚7年，一直没有实际的性生活，原因是“疼”。    我的脑子里迅速的过了一遍关于性交痛的知识，多是关于与子宫内膜异位症相关的性交时深部盆腔痛的知识点，于是问了她月经情况，结果月经非常规律，也没有痛经或月经过多的情况。北京协和医院妇科陈蔚琳     然后我潜在心理学知识开始外溢，我询问了她的幼年和少年生活经历，和爱人的关系，家庭和工作的情况，半个小时后我大概有了一点点获得：在结婚后3年得了乙肝，治疗了3年，现在是大三阳。担心性生活传染了乙肝？但是结婚头3年为什么没有成功呢？这仍是一个谜。    万般聊天总是要回到妇科检查，毕竟关于性交困难的解剖学因素的检查没法绕过去。她非常配合的上了检查床，百般的跟我抱歉，说以前在当地二线城市最好的三甲医院找好几个医生看了，说没事，让回家自个试试，但是就是不行。    总是在教科书中学到关于生殖道发育畸形，比方说无孔处女膜，阴道横隔，但这种患者往往没有月经。有月经的患者多数是

性生活困难---门诊日志2

性生活困难门诊日志-2     12-11下午的国疗门诊，那个女患者如约而至，不同的是这次她是笑着进来的。我继续跟她话疗着，她说：回家后她和爱人试了试同房，还是不行。我问她：你怎么想？她说：冰冻三尺非一日之寒。我说：咱们继续努力，相信自己的一点点进步都会最终有好结果。北京协和医院妇科陈蔚琳      下面继续妇科检查，这次我们的目标是可以在她配合的情况下，进入阴道两指，有了上次的经验，这次我做了一点准备工作。“奥布卡因止痛凝胶”---这是医学中常用的粘膜表面麻醉镇痛的药物，大概涂抹后5-10分钟可以获得较强的镇痛效果，而且不油腻无味道，没有烧灼感，强于市面上买到的性生活使用的精油，以前我也让性生活困难的患者买橄榄油抹在阴道口，但整体感觉在炒菜，后来就都用这个凝胶了，效果不错。      有了好的辅佐工具，这次我们的第一步任务：放入一指，只用了不到5分钟的时间。她很激动，催促着我试试两指。而真的要尝试放两指的时候，她又一个劲地向后缩。我理解她的渴望和

带环妊娠的七七八八

昨天门诊来了个熟人，30多岁，7年前给她带的T铜环，年年体检环都在其位谋其政，人环和平共处，其乐融融。结果她突然停经，竟然怀孕了，更令人惊奇的是40多天的小宝宝居然有了胎心，而不尽职的环位置下移了！！！想当年响应了国家一对夫妇只生一个的号召，坚决放了环。如今国家大呼多多生吧的时候，突然怀了孕，真有如晴天霹雳，整个人完全蒙了。要还是不要，这绝对是个问题！！！她连珠炮的问了几个问题，我觉得非常具有代表性，所以就写篇文章说说带环怀孕又想要宝宝的种种。北京协和医院妇科陈蔚琳 为什么带环妊娠的会是我？宫内节育器是所有避孕方法中最有效的前三位之一，有效率可以高达99.95%，也就是说会有万分之五的漏网之鱼。而五六十年代盛行的圆环惨遭淘汰就是因为较高的带环妊娠率。最容易出现意外妊娠的时间是带环一年以内。最容易出现的原因就是环异位，多数就是环的下移。所以一旦发现环下移就应该重新放置，否则会增加意外妊娠的发生。我的朋友在放环7年后出现了环下移而导致意外怀孕，也是可以理解的，当然属于彩票中奖型了。 带环妊娠会不会造成孩子的畸形？一旦不幸中奖，而又怀着慈悲母爱的女性，势必会脑中浮想翩翩，

口服避孕药的是是非非（6）

在门诊中，有些女同志会问我：避孕药给我开最好的吧，副作用最少的，最贵的。但是我的临床选择永远遵循着最高性价比，毕竟我希望大家能坚持用，不是用上一个月两个月，而是能十年二十年。 当然目前市面上的口服避孕药非常多的种类，但是成分无外乎两种：雌激素和孕激素。雌激素多数用的是炔雌醇，剂量也相差无几，差别在于孕激素的种类，不同的孕激素有自己的优点，所以在避孕之外的好处不同药物的主攻点也是有区别的。北京协和医院妇科陈蔚琳 这里介绍三种避孕药：一种是达因35，孕激素成分是醋酸环丙孕酮，它有强大的抗雄激素作用，远远优于其他避孕药中的孕激素，所以有雄激素过多表现的妇女可以选择，比方说痤疮。另一种是忧思名，孕激素成分是屈罗酮，它有独特的排水的作用，对于经前期综合症，如经前水肿，乳房胀痛，面部浮肿，有独到的治疗作用，而且对体重无影响。第三种是妈富隆，它的孕激素是去氧孕烯，它是新型口服避孕药的鼻祖，历经50年的风雨，虽说没有闪光点，但是价格最低，拥有所有口服避孕药必备的避孕和非避孕疗效，所以算是一个常青树级别的药物。 选择是多方面的，不妨大家按照我的介绍给自己定个方向，但是千万要

口服避孕药的是是非非(2)

    说到我为什么吃口服避孕药，其实初始目的并不是避孕，而是为了调整月经，但是在用药伊始就遭遇了“忘记吃药门”。因为工作的缘故，有些时候要值夜班，有些时候回家就累得睡着了，所以我把药放在了随身的包包里，想起来就赶紧吃上，有些时候甚至是一天补上三天的药。结果不但没能调整好月经，还把自己弄的紧张兮兮的，第一个月失败。第二个月我在手机上定了时，让它不停的提醒我，直到我吃了药，将它关掉。让它每天晚上8点提醒我吃药，而且也把药放在随身的包里，这样夜班的时候也不会拉下了。慢慢的习惯后，吃起药来就不那么困难了。北京协和医院妇科陈蔚琳    不按时或漏服药的最直接的不好处就是：避孕失败，二可能导致不规则出血。所以如果大家选择了口服避孕药，就要和它成为朋友，每天打个招呼。时间长了就从陌生变成习惯。毕竟麻烦可以给我们带来好处，不是吗？

孕前发现子宫纵膈怎么办

“子宫”顾名思义就是孕育孩子的宫殿，别看它平时只有5厘米的个头，但内里宽敞，而且还能随着孕周的增加自扩面积。我们可以想象一个单间，平坦白皙的墙壁，随便可以在墙上定个钉子，挂副画，因为这都是承重墙。不过老天开玩笑的在屋子里放了个屏风，这就是“子宫纵膈”。 “子宫纵膈”的玩笑分大小，小的玩笑就是逗人玩，让患者吓一跳惊一下，而大的玩笑可就不好了，动辄早产流产，甚至有反复发作的灾难，幸好大多数的玩笑都是小动静，聪明的受精卵躲开了薄薄的纵膈，着床在正常的子宫肌层，随着孩子的长大，屏风多数被娃娃踢到角落，没了威风。而有些屏风过于面积庞大，受精卵躲不过正好落在其上或旁边，这个薄薄的没有营养来源的地方，挂上日益丰满的娃娃，要么早期要么晚期，流产在劫难逃。 听了这个解释多数备孕的妇女都会焦虑，举牌要求“去掉屏风，还我宽敞房间”。那就让我们看看大夫是如何帮你去掉屏风的。大夫会把一个细细的内窥镜通过你的阴道和宫颈放进宫腔里，用一把刀切断屏风，非常简单的过程，但是手术术后可能出现粘连，房间变得更小了。所以假如你没有流产或早产历史，抱歉请您先试孕，既然多数妊娠顺利，而手术有不可预测的风险，我们医生为啥让你承

口服避孕药的是是非非(4)

    长期吃口服避孕药会导致生育能力下降吗？这是未育女生最关心的问题，也是我在门诊中最常回答的问题。答案是：不会。    目前常用的口服避孕药有妈富隆，忧思明，达因35，美欣乐，这些药物和之前计划生育办发的免费的药物比较，它的雄激素活性下降，甚至有抗雄的活性，所以副作用减少。北京协和医院妇科陈蔚琳通常以前的避孕药停药需要3个月才能怀孕，而新一代的口服避孕药停药后来过月经就能怀孕了。这些药物停用后，平均排卵恢复的时间也就是十多天，所以对生育功能几乎没有影响，我们戏称之为：即停即来。    但是有一些女生用药后表现为月经量的减少，这与药物抑制子宫内膜增生有关系，所以大家不要顾虑，毕竟月经量过多会导致不适，而月经量少又何乐而不为呢。 

子宫剖宫产瘢痕妊娠----一种特殊的异位妊娠

        子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是一种特殊部位的异位妊娠，正常的妊娠应该长在子宫腔内的中上段，而如果妊娠囊长到了既往子宫下段切口处，就叫做剖宫产瘢痕妊娠。随着剖宫产率的逐步升高，再加上二胎政策的逐步放开，我国的子宫剖宫产妊娠的发生率也在上升。据美国的统计2000个妊娠中就有1次的剖宫产瘢痕妊娠发生。北京协和医院妇科陈蔚琳        因为CSP的妊娠囊是长在子宫里的，但因为着床于瘢痕，所以不是正常位置的妊娠。多数患者在早孕期超声可以明确，此时就面临着胚胎去留的问题。目前根据胚胎生长的总体方向将妊娠的结果分为两种，一种胚胎向宫腔中生长，这种情况往往可以继续妊娠，但是存在前置胎盘，胎盘植入等中晚孕期的妊娠并发症风险。第二种情况胚胎向剖宫产瘢痕处生长，侵蚀肌层，可能导致中晚孕期的子宫破裂，穿透性胎盘植入，引发大出血，危及患者生命安全，这种情况是不建议继续妊娠的。      &nbs

围绝经期妇女的口服避孕药该不该用？

人入黄昏，但黄昏的景色依旧美丽。进入围绝经期的妇女们虽然上有老，下有小，但仍然需要爱人的性爱陪伴。陪伴自己半身的大姨妈此时开始变得不那么规律了，而自己也戏称进入更年期了，不过这个时候别忘了你的卵巢还可能时不时地排个卵，小小的激动过后的怀孕可能多数情况下都是不受欢迎的，而且高龄妊娠本身有是充满着风险的一件事情，所以围绝经期的妇女更应关注自己的避孕问题。北京协和医院妇科陈蔚琳在工作中经常有围绝经期妇女咨询口服避孕药的问题。大家通过一些科普的阅读知道口服避孕药有种种好处，但是很多的口服避孕药又提示大于40岁的妇女慎用，而且现在的新一代口服避孕药的说明书上有长篇累牍的关于副作用的描述，连专业人士看了都觉得可怕，所以多数人选择不用。那么到底用不用呢。我的建议是如果有非常多的好处，而且没有禁忌（不是慎用）情况时，可以考虑5年以内的使用。

系统性红斑狼疮患者的什么时候合适怀孕

        系统性红斑狼疮是一种免疫性疾病，高发于生育年龄妇女，这些妇女存在着跟生育相关的问题，因为北京协和医院的风湿免疫科全国最强，所以集中了相当多的患者，患者的在治疗原发病的同时也需要得到必要的生育知识的宣传，比如什么时候合适怀孕？如果不宜怀孕如何避孕？意外怀孕应该采用什么样的方式终止妊娠？妊娠的风险如何？会不会遗传给下一代？北京协和医院妇科陈蔚琳       我会在分几个部分给大家讲讲相关的事情。       首先妊娠的最佳时机，系统性红斑狼疮是终身性疾病，20几岁发病的患者比比皆是，在强化治疗中意外怀孕无疑将加重疾病，我们的病例中不乏意外妊娠患者发生狼疮脑病，重度肺部感染，严重狼疮肾炎肾衰，严重心脏病的患者，甚至可能直接导致死亡。所以说在初始治疗疾病不稳定期间不应怀孕。另外一些患者疾病较轻，仅仅皮肤受累，维持治疗也都好多年了，因为害怕怀孕加重病情，而迟迟不敢怀孕。这两种患者的做法都是不可

剖宫产再次妊娠的妇女将面临着什么----剖宫产瘢痕妊娠

      曾有一度中国的剖宫产率高达60-70%，远远高于WHO规定的30%的比例。难道是中国人丧失了自然分娩的能力。当那么多的产妇哭着喊着不愿意自己尝试分娩或是半途放弃尝试，想着办法要求进行剖宫产的时候，可能多数人认为人生只能生这么一次，为什么要让自己去经历这么前途未卜的事情，一刀下去什么事情都会顺利的，甚至有人请了大师，算了良辰吉日，大半夜的剖宫产。如此十几年过去了，一大堆30-40岁的妇女肚子上留了美容的一道疤。但谁想到二孩开放了，人生就一次的分娩可以两次了，当一大堆外表美容了的疤的妇女，带着个有疤的子宫怀了2胎，问题接踵而来。北京协和医院妇科陈蔚琳      剖宫产瘢痕妊娠---依着一般的经验，怀了孕的妇女如果要这个孩子，可能到了要建档的时间才会到医院去做检查，这时往往已经3个月了。而谁知道这一胎的孩子竟然悄悄的种植到了子宫的疤痕处，剖宫产瘢痕妊娠的名词应运而生。长到疤里的孩子会把疤撑得很薄，会穿出子宫，引起子宫破裂；会长到子宫肌肉里，引起胎盘植入。种种的问题最终会导致孕期的高

痛经吃口服避孕药为哪般?

昨天的手术是一个不孕的患者，姣好的面容，曼妙的身材，结婚5年还要不到孩子。检查了排卵，爱人精液，输卵管造影都好得不能再好，怀孕三大要素都杠杠没问题，可是就是怀不上孕，这叫做原因不明不孕症。追问病史，她从来月经起就痛经，不重也不需要吃止痛药，喝些红糖水热敷一下也就过去了，这种情况换做一般人也权当每月做几天病西施罢了，有谁会想到会有什么大碍。在进一步的检查中发现盆腔超声提示双侧卵巢都有不大的囊肿，一边直径1cm，另一边直径2cm。结合她有轻度痛经的病史，所以术前初步考虑她可能有子宫内膜异位症。      对于原因不明的不孕症，一般情况会建议进行宫腹腔镜检查外加通液，这是不孕患者进行不孕原因检查的标准术式，检查后见招拆招，见河搭桥。比方说有粘连就松粘连，有输卵管积水就开个口放掉水，有卵巢囊肿就剥掉，有多囊卵巢就势打几个孔，实在没发现问题，用大量生理盐水冲洗盆腔，换换风水也有可能帮助怀孕。不过这个患者有个特殊情况：术前FSH就是9.8--提示有轻度的卵巢功能受损，如果是没病的人这个值应该是40岁以后的表现，也就是说已经未老先衰啦！假如手术需要剔除双侧卵巢的小囊肿，

孕妇叶酸补充你问我答

要准备怀孕了，门口卖菜的姑娘竟然都来问我吃叶酸的事情，心中大喜，这些年来的科普宣传，身边同伴的言传身教还真管用。窃喜之余也有了担心，神化叶酸的功用，妖魔化不补叶酸的害处，都不利于大众对叶酸的正确认识。特别当小小的叶酸如果遇到“白骨精”们，问题就更多了，会不会过量，吃什么牌子的，国外的品牌行不行，便秘是它的罪吗，还有“我吃了3月还没怀上还要不要吃”，等等高端问题，所以必须揭开这个神秘的孕期神药的面纱，还叶酸一个清晰的面貌，既不神化也不丑化的真相。我把门诊中患友们经常咨询的问题罗列一下，一起把叶酸探个究竟。北京协和医院妇科陈蔚琳叶酸是啥？叶酸就是维生素的一种，为什么叫叶酸，估计和它在叶类蔬菜中的含量比较高有关系。每一种维生素都被赋予了非常神圣的使命，最典型的就是维生素C，相传在中世纪的航海时代，船员们都烂口角，暴病而亡，最后发现是长期缺乏维生素C导致的坏血病。所以老外们长期大把大把的多种维生素补充着，谁让他们是肉食动物，而中国这帮食草的草民们不吃维生素也活的好好的。至于叶酸也是广泛存在于我们的食物中的，除了叶类蔬菜外，奶类，蛋类，豆类和肝脏也是富含叶酸的，有一种洋水果也是叶酸之王，那就是牛

有一种状态叫做“HPV携带”

多年前很多人听说某人患了乙肝，就如同见了鬼一般，避之不及。而知道自己得了乙肝也如世界末日来临，惶惶不可终日。电线杆子上满处贴着的是祖传秘方治疗乙肝病毒，患者口袋里的钱打水漂的占了大多数，最终的结果多是不了了之，谁让这是个世界难题呢！再后来有一个名词叫作病毒携带者，可以终身携带，但是不发病，终于广告少了，心也静下来，该干嘛就干嘛，大家也就不再谈乙肝色变了。北京协和医院妇科陈蔚琳而几十年后，另一个病毒如日中天，后起之秀的威力有过之而无不及，那就是HPV病毒，特别是高危HPV病毒。和乙肝病毒一样，它的感染可能导致宫颈癌或癌前病变，甚至有人因为发现了两者的关系而得了诺贝尔奖。于是乎，所有的祖传秘方，江湖手段，手术激光都将矛头指向了HPV病毒，一副有你没我，有我没你的架势。而这场战争又有些与几十年前乙肝病毒的战争神似，一些患者最后的结局就是两个字“携带”。这个携带可能几年，也可能一辈子。所以不管是初患的还是再患HPV，如果两年之内不能转阴，一定要有长期“携带”的准备。作一个和病毒和平相处的平常人，除了需要镇静之外，其实还有很多事情可以做。最重要的就是回归一种“正常”的生活，现代生活太多诱惑、太多

短效口服避孕药止血调经的用法

这天门诊来了个30多岁的患者，她因为淋漓出血1月多，量多，出现中度贫血症状而来，之前已经求助于中医，草药吃了半月，也无济于事。来到门诊后，我首先排除了可能因为怀孕导致的出血，然后通过超声排除了子宫或是卵巢长了东西引起的出血，她也否认吃过什么别的西药或是曾经有其他地方容易出血的情况，我初步判断她是功能失调性子宫出血。于是就给她开了短效避孕药：妈富隆。她非常不理解，月经紊乱出血不止，为什么要用短效避孕药呢？北京协和医院妇科陈蔚琳我跟她解释说：西医对抗内分泌紊乱引起的月经过多和紊乱，除了止血药之外，还有一个法宝---短效避孕药。这里的短效避孕药可不是紧急避孕药。短效避孕药由两种女性身体中的激素----雌激素和孕激素组成，但是因为是人工的办法合成，所以功效远远强于自身分泌的激素的力道。正是通过这种以毒攻毒的办法，衍生出避孕药止血法。避孕药中的孕激素会使子宫内膜发生萎缩样的变化，而雌激素又可以使得子宫内膜有所支撑，不至于崩塌出血（突破性出血）。这就是避孕药止血的原理。她疑惑地取了药，我指导了她具体的用药方法：每日两次，每次一片，直到血止。一般情况下用药3天内血就能停。然后再按原量吃3天。最后减量

曼月乐---爱它或是恨它

曼月乐Mirena，我给它起了一个美丽的名字：米瑞娜。它就像一个妖娆美丽的少妇，在医生眼里是治疗子宫内膜异位症，月经量过多，避孕的利器，美得好像一束花。它又像一个虚荣敏感的少妇，在患者眼里，它披药的身躯，可能带来月经的稀少甚至缺失，药物整日的在体内释放，让人无法入眠。那么这个少妇是什么？为什么好？为什么又给使用者带来困惑呢？北京协和医院妇科陈蔚琳  宫内节育器发展的半个多世纪中，曼月乐只能算是后起之秀，在10几年的日子里，它的彻底改变了人们对于宫内节育器的概念，之前的宫内节育器是免费的，一戴就是终身，甚至于有些奶奶们七老八十了，才想起来身体中有个环。这是因为以前的环都是惰性的，也就是不含药物。而曼月乐中有个神奇的缓释系统，能稳定地释放一种孕激素（左旋炔诺孕酮），能稳定工作5-7年。这个有赖于科学技术的进步，也是目前为止唯一一个宫内缓释系统。 有人可能会说，陈医生又在吹牛了，给厂家打广告。其实说真的，在医生圈子里，我们经常会谈论到曼月乐的疗效，觉得发明这个缓释系统的人真的应该获得诺贝尔医学奖，它让很多每月痛经痛得死去活来的妇女安心度日，它让每次月经量多得如流