多发性骨髓瘤干细胞与MM治疗

多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）是血液系统常见恶性肿瘤，是以浆细胞定植并破坏骨髓为特征的浆细胞恶性克隆性肿瘤。大量异常增生的浆细胞分泌的单克隆免疫球蛋白或其轻链片断（M成分）,可引起机体发生一系列病理生理改变,如贫血、骨病、高血钙、肾功能不全等。现有的治疗包括化疗、放疗、新型药物等使骨髓瘤的疗效得到了明显改善，但是至今仍不可治愈，提示MM细胞具有生物学异质性，小部分细胞耐药是肿瘤复发的原因之一。肿瘤干细胞(cancer stem ce1ls，CSC)理论认为肿瘤干细胞是肿瘤组织中一小部分具有干细胞特性的细胞，具有高度自我更新能力和不定向分化潜能，能驱动肿瘤的形成和生长，可能是肿瘤产生、转移、复发和耐药的根源。苏州大学附属第二医院血液科傅晋翔一、多发性骨髓瘤细胞具有异质性Bergsagel等最早在小鼠浆细胞肿瘤模型中证实了MM细胞具有功能异质性，用体内脾脏集落形成试验证实骨髓瘤细胞具有克隆形成能力，随后Park等对小鼠腹水提取的骨髓瘤细胞进行体外克隆培养，0.001-1%的细胞可以形成克隆集落，从而在体外证实骨髓瘤细胞具有克隆形成能

多发性骨髓瘤疗效评估和监测(2)

缓解标准对MM缓解评估的监测开始于上世纪60年代，主要基于血中M蛋白减少15g/l以上或血红蛋白增加2g/dl以上。随后提出缓解的定义是至少单克隆物质减少50%，鉴于髓外病变也是反应的重要部分，要求浆细胞瘤缩小至少50%。西南肿瘤化疗研究组（SWOG）也建立了相应的标准，同时考虑到血清中M蛋白、尿轻链蛋白的合成指数的下降，以及低蛋白血症和贫血的纠正。直到上世纪90年代末，一种新的几乎全世界性的标准才被采纳。苏州大学附属第二医院血液科傅晋翔简言之，CR需要血清和尿免疫固定电泳中原始骨髓瘤蛋白消失，且证明骨髓浆细胞小于5%。部分缓解（PR），需要50％以上的血清M蛋白减少和尿M蛋白减少90％或更多，和/或<200mg/24h，以及50％或更多的髓外浆细胞瘤区域横截面面积减少。最小缓解（MR）需要血清M蛋白减少了25％或以上，尿M蛋白减少大于等于50％或以上，以及25％或更多的髓外浆细胞瘤区域横截面面积减少。重要的是，任何一种缓解应维持最少6周。十年后，在以前的分类系统基础上，提出了缓解的一个新的国际体系，其特点如表1。这种分类为目前全世界使用的缓解标

症状性骨髓瘤的治疗

症状性MM定义，即骨髓克隆性b 细胞≥10%或活组织检查证实为浆细胞瘤；同时伴有以下一种或多种情况:高钙血症、肾功能不全、贫血和骨病变。同时将骨髓克隆性浆细胞≥60%、FLC比>100、MRI检查发现>1处的骨病变。具备以上情况者，应该诊断为症状性MM，需要临床治疗。苏州大学附属第二医院血液科傅晋翔需要特别强调的是，不论是SMM，还是症状性MM，高危的细胞遗传学仅与预后有关，不作为是否需要治疗的条件。即使伴有高危的细胞遗传学异常，但是不符合症状性MM的标准，临床也不需要治疗。对于新诊断的症状性MM，首先根据患者的年龄确定患者是否可以接受自体外周血造血干细胞移植。以往曾将细胞功能好坏作为是否能接受移植的条件，现在认为器官功能不全不是自体外周血干细胞移植的禁忌证。只是重要器官功能不全的患者接受自体外周血干细胞移植后，移植相关的风险增加。学者普遍接受自体外周血干细胞移植的年龄限制为65岁，但是美国为70岁，欧洲为75岁。对于适合自体外周血干细胞移植的患者，通常采用含新药的三药联合诱导治疗4~6个疗程后行自体外周血干细胞移植。新药包括：硼替佐米、来

精准医疗时代多发性骨髓瘤治疗新靶点1

1.细胞因子CD26是一种分子量为110-kDa伴有二肽酰多肽酶IV（DPPIV）活性的跨膜糖蛋白，在溶骨性骨肿瘤中活化的破骨细胞(OCs)表面强表达。研究显示CD26在造血干细胞表面不表达，但在单核巨噬细胞系、破骨细胞前体细胞及OCs表面表达上调，可协助巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）和可溶性细胞核因子κB受体活化因子配体（sRANKL）诱导OCs的分化。Nishida等已证实人源化抗CD26单抗(YS110)可通过抑制OC前体细胞RANKL诱导的MKK3/6-p38MAPK-mi/Mitf磷酸化作用阻断CD26信号通路，从而影响OC的分化。本届年会报道则进一步证实了YS110可抑制p38活化及下游Hsp27的磷酸化作用，激活半胱氨酸蛋白酶和聚腺苷二磷酸-核糖聚合酶（PARP），并下调Mcl-1、c-Myc表达。另外，在异种移植鼠模型研究中YS110可减少MM诱导的骨质溶解，抑制MM细胞增殖，表明CD26是一个很有前景的新靶点，且YS110有可能成为治疗MM的新选择。（1809）苏州大学附属第二医院血液科傅晋翔骨髓基质（BMS）中MM细胞与同样表达

多发性骨髓瘤诊断后的治疗（2）

老年患者诱导治疗苏州大学附属第二医院血液科傅晋翔许多欧洲国家认为年龄大于65岁的患者不适宜进行ASCT，但根据科学研究，每个人的生物年龄与实际年龄不总是相符的。低强度的ASCT用于治疗基础条件好并且生物年龄小于实际年龄的老年多发性骨髓瘤患可以成为一种有效地治疗方法。在一项65-75岁患者接受低强度ASCT治疗的的二期临床试验研究中评估了移植前予硼替佐米诱导、移植后予来那度胺巩固/维持治疗的疗效。2年PFS为69%，2年OS为86%。包含新药的联合治疗适用于基础条件较好不宜ASCT的患者。在一个包含1685个病人的临床荟萃分析中显示MPT方案优于MP方案，与MP方案相比MPT方案使中位PFS延长5.4个月，OS延长6.6个月。一项三期研究将VMP与MP方案相比较。VMP显著提高了CR率（由4%到30%），进展时间（TTP）由16个月延长至23个月，OS由43个月增加至56个月。将硼替佐米给药时间由一周一次改为一周两次，这样使病人有更好的耐受性，且不影响疗效。目前在欧洲认为MPT和VMP是治疗老年患者的标准方案。除了这两种方案，其他不同的治疗也是可以采用的

表观遗传突变在髓系恶性肿瘤中的作用

表观遗传学是指具有遗传性的DNA序列的独立过程，该过程可以调节基因的表达。表观遗传修饰控制遗传编码过程和细胞分化，尤其是在小鼠造血发育中其所起的在分化过程中对特定靶基因的动态调节作用。研究人员发现，与造血分化中基因表达的变化一致的是，正常的DNA甲基化模式也出现在特定造血谱系的分化过程中。如想象中那样，特定的造血细胞需要基因的启动子，启动子通常是祖细胞分化而来，基因主要为其维持干细胞或祖细胞状态，如(MEIS1) 和A9 (HOXA9)同源基因，发生越来越多的甲基化差异。苏州大学附属第二医院血液科傅晋翔DNMT3A和DNA甲基化DNMT3A是哺乳动物甲基化转移酶谱家族中的一员，它对DNA的CpG二核苷酸添加甲基胞嘧啶。LEY和他的同事首次在AML的成年患者中发现了DNMT3A的体细胞突变，他们对有正常细胞遗传的AML人类样本进行了全基因组测序。他们发现了22%的AML病人发生了DNMT3A的突变，并与复发的危险性相关。另一项样本量达489例AML的研究表明，DNMT3A突变导致更糟糕的预后并降低了整体生存率。值得引起注意的是，大多数的DNMT3A突变导

多发性骨髓瘤诊断后治疗（1）

 多发性骨髓瘤最初的治疗依赖病人自身特点，如是否符合自体造血干细胞移植移植的条件、病人的年龄及有无合并症。苏州大学附属第二医院血液科傅晋翔年轻患者诱导治疗   年龄小于65岁、没有合并症的病人通常被认为是适宜高剂量化疗和进行干细胞移植。在自体造血干细胞治疗前，推荐3到6个疗程的诱导治疗。诱导治疗的目标是在干细胞采集及移植前最大限度的降低肿瘤负荷。现今，诱导缓解治疗是以新型药物为基础的，这些药物的应用不会危害到造血干细胞的采集，是应该被使用的。一些选择是有效的，大部分常用药物的功效及安全性数据详见表1。最有效的联合治疗是蛋白酶体抑制剂加上酰亚胺或者是化疗。   作为自体干细胞移植前的诱导治疗，硼替佐米+沙利度胺+地塞米松（VTD）方案联合化疗优于沙利度胺+地塞米松（TD）方案化疗。VTD方案的3年PFS是68%，TD方案的3年PFS是56%（P=0.005），但是OS相近（86%vs84%）。最近，硼替佐米+阿霉素+地塞米松（PAD）展现了另一种有效的诱导治疗方案。现已证明PAD方案化疗跟随自体造血干细胞移植后并硼替佐米维持的疗效优于（VAD）方案跟随自

精准医疗时代多发性骨髓瘤治疗新靶点

3肿瘤微环境苏州大学附属第二医院血液科傅晋翔精氨酸饥饿疗法通过剥夺精氨酸来杀伤肿瘤细胞已经成为实体肿瘤代谢治疗的新方法，精氨酸琥珀酸合成酶（ASS1）是其合成的限速酶。研究显示大部分肿瘤细胞包括MM几乎不表达ASS1，因此不能利用瓜氨酸合成精氨酸而只能利用血清中外源性精氨酸，称之为精氨酸营养缺陷型。目前的研究中主要通过精氨酸脱亚胺酶(ADI-PEG20）将精氨酸转换为瓜氨酸以实现精氨酸剥夺。另外，精氨酸结构类似物刀豆氨酸可以代替精氨酸合成异常蛋白质，从而破坏细胞内蛋白质平衡。Jacobi等研究中将MM细胞系和CD138+人骨髓瘤细胞种植在精氨酸充足和缺乏的CM中，发现精氨酸缺乏CM中细胞在18-24小时后增殖和代谢活动终止，认为精氨酸剥夺仅延迟诱导细胞凋亡，而加入100 mM刀豆氨酸可大大地增加该细胞死亡比例，原因在于联合应用刀豆氨酸可诱导细胞蛋白泛素化产生致命的未折叠蛋白反应(UPR)，从而促进细胞凋亡。此外，在U266骨髓瘤模型中，ADI-PEG20联合刀豆氨酸治疗证实其具有最长的中位存活期。综上，ADI-PEG20联合刀豆氨酸被认为可能是一种高度

多发性骨髓瘤疗效评估和监测(1)

多发性骨髓瘤(multiple myeloma， MM )是一种恶性克隆性浆细胞疾病，肿瘤本身或其产生的免疫球蛋白可以引起多器官的功能损害，引起诸如骨痛或骨折、肾损害、感染、贫血和高钙血症等一系列症状。尽管近十年来新药的不断引入如免疫调节剂(IMiDs)沙利度胺和雷那度胺及蛋白酶体抑制剂硼替佐米（BZ）等疗效显著，患者无病生存期明显延长，但绝在大多数患者经短暂的缓解后，最终仍将复发，就绝大多数患者而方，获得并维持完全缓解是治疗的目标。鉴此，在多发性骨髓治疗过程中的疗效评估和监测具有重要意义。苏州大学附属第二医院血液科傅晋翔(一)检测项目对于临床疑似MM的患者，应完成必需项目检测1.         血常规检查，包括白细胞分类及外周血涂片检查；2.         血生化检查，需包括血清钙、肌酐、β2-微球蛋白、乳酸脱氢酶；3.         血清蛋白电泳4.         24小时尿蛋白分析及电泳5.         血免疫球蛋白定量；6.         血清和尿免疫固定电泳；7.         血清游离轻链测定；8.         骨骼X线