胃肠道肿瘤病人营养支持

胃肠道肿瘤病人营养支持方法 胃肠道肿瘤病人营养支持的目的是逆转营养不良，减少恶病质发生，减少相关的并发症和死亡率。这个目标目前只能部分达到，因为胃肠道肿瘤营养不良不是单纯由饥饿引起的，它是由多种原因引起。胃肠道肿瘤病人发生营养不良时，应及早给予营养支持。当病人的肠道功能能满足机体三分之二的能量和氮的需要时，可以完全经肠内途径给予营养补充，具体方法有经口、鼻饲、胃造口、空肠造口输入。营养制剂也有多种供可选择，如匀浆膳、整蛋白制剂、多肽制剂、要素膳等。根据病人胃肠道的适应情况及营养需要加以选择。 在肠内营养不能满足机体能量和氮的需要情况下，可以用肠外营养途径加以补充。营养支持方案是给予病人2545kJ/(kg-d)的热量和124(kg-d)的氨基酸，脂肪占总热量的35-50%。由于肿瘤病人糖代谢明显异常，可以适当提高脂肪占总热量的比例。临床上还可以用代谢车测定病人三大营养素来计算氮平衡，帮助临床医师了解肿瘤病人代谢的确切情况。根据代谢车测定的结果，进行个体化的营养支持，效果更加理想。对胃肠道肿瘤营养不良的病人进行人工营养支持后，许多营养指标改善有限。这种情况下，人工营养支

胃肠道肿瘤病人营养不良的原因

（一）厌食        厌食是肿瘤病人的常见并发症。癌痛、心理障碍、药物等均可引起食欲降低。另外，食欲还受血液内营养素水平、人体营养贮备、肝和胃肠功能状况的影响。各种因素通过不同机制影响下丘脑，下丘脑是控制饥饿感的中抠，它可协调不同来源的刺激，结果使病人的食欲降低。 （二）医源性营养不良     手术、放疗、化疗等治疗对胃肠道肿瘤病人的营养状况有影响，如胃切除常引起铁、维生素Bl2、叶酸的缺乏，食物摄入减少；肠切除引起肠道消化吸收面积减少，胰腺切除引起胰腺内、外分泌不足，化疗引起严重的胃肠道反应，表现为恶心呕吐、肠炎等，放疗引起的肠瘘、放射性肠炎等。      （三）肿瘤消耗 厌食和（或）进食过少等原因引起能量摄入减少，癌组织细胞本身还进行高消耗的能量代谢，即通过Cori循环活跃，使耗能增加。另外，生长旺盛的肿瘤细胞蛋白质合成增加，从机体摄取的氨基酸增多，肿瘤细胞内氨基酸分解减弱，病人出现血游离氨基酸谱异常。由于肿瘤细胞消耗大量的谷氨酰胺，而谷氨酰胺主要贮存在

肿瘤病人的代谢变化

肿瘤细胞最基本的生物化学特征是恶性增殖、分化不良、侵袭周围组织和转移，瘤细胞的种种恶性表现都有一定的生化过程作为基癌。碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢的异常，最终将导致营养不良。 能量代谢异常 能量消耗增加和无效的能量利用，常可导致肿瘤宿主的营养不良。在正常人，摄食减少时基癌代谢率减低，而癌症病人缺乏摄食减少时基癌代谢降低的反应。癌症病人的静息代谢较高，静息代谢率的增加与疾病的进展相平行，而且减少营养物质的摄入[l]。 Shaw等总结代谢率的改变可能依赖于肿瘤的类型。下胃肠道肿瘤的病人趋于正常代谢，而上胃肠道肿瘤的病人代谢率增高。 （一）糖代谢异常 生长迅速的癌组织，即使在有氧条件下也表现为糖酵解增加。正常组织所具有的有氧氧化抑制酵解的现象减弱或消失，而代之以酵解抑制氧化。因此，肿瘤细胞合成代谢所需要的能量，很大程度上来自糖酵解。一般情况下，正正常肝脏中由糖氧化供能大约占99％，而酵解供能占1％。癌症病人口服或静脉给葡萄糖后不能耐受而产生高血糖，而且血糖清除延迟，其部分原因可能是由于周围组织对胰岛素的敏感性下降，也可能是由于胰岛素对糖的分泌反应减弱

大肠癌的饮食与化学预防

（一）饮食干预 1、高纤维饮食预防结肠癌 Hill复习58篇流行病学文献发现高纤维饮食与结直肠癌危险性之间存在相关性，谷类食物对预防结直肠癌提供保护作用。通过13项结肠、直肠癌病例对照研究分析，发现膳食纤维对这类癌症确有预防作用，胃癌、食管癌、胰腺癌等的发病率也有明显降低作用。但Fuchs的研究不支持以上观点，在对88 000名护士进行长达16年的观察，并未发现纤维对结肠癌或息肉的有预防作用；一项16500名男士参加的前瞻性研究也未发现纤维(整体、谷类和蔬菜)与腺瘤之间的相关性，水果纤维的摄入可使腺瘤危险性下降，但无统计学意义。随机介入试验亦不支持纤维对结直肠腺瘤发生的保护作用。 目前认为仅蔬菜中的纤维素对结肠直肠癌有保护作用，而谷物纤维与两种癌症的危险性无关，甚而使之增高，可溶性蔬菜纤维对大便重量和稀释度几乎无影响，但可溶性纤维在大肠中能够发酵，产生短链脂肪酸，包括丁酸酯，似能促进细胞分化并降低肠癌的发生。[1,8] 2、肉类  流行病学研究推荐减少西方饮食中红色肉类的摄入可能会导致结直肠癌发病率的降低。某些病例-对照研究显示,红

饮食与大肠癌的发生

大肠癌（结肠癌和直肠癌），是世界范围内的主要癌症之一，其发病率差异很大,于10～20倍之间。在北美、西欧和澳大利亚等经济发达地区可高达25～35例/10万人，在印度最低，1～3例/10万人，我国南方，特别是东南沿海地区明显高于北方。近年来发展中国家的发病率逐渐增高。从低发病率地区迁移至高发病率地区的第二代移民，其结直肠癌危险性增加至高发地区水平,这可能是生活方式与环境因素影响的结果。饮食及环境因素与大肠癌的密切关系提示通过合理的饮食结构、膳食营养可降低结直肠癌发生的危险性，并可能在大肠癌的综合治疗中起重要的辅助作用。       大量的流行病学证据表明膳食结构和某些特殊饮食习惯与大肠肿瘤的发生密切相关。 （一）高脂肪、高胆固醇膳食 流行病学资料表明，高脂肪和高胆固醇膳食能显著增加结肠直肠癌的发病率；动物实验表明高脂、高胆固醇饮食能增加致癌剂对实验动物大肠肿瘤诱发率和诱发肿瘤的数量，使肿瘤出现更早，增加肿瘤的恶性程度和转移率，显著缩短其存活时间；在大鼠饮食中单纯加入胆汁酸，对二甲肼（DMH）并无促癌作用，如果胆汁酸和胆固醇

胃癌病人的营养问题及其防治

       早期胃癌常无症状，有症状者亦非特异。恶心、食欲减退、上腹沉重、隐痛、消瘦常先于其他症状出现，营养不良多因过量失血、蛋白丢失或机械梗阻影响进食所致。部分病人的胃液缺乏（胃氢氯化酸和蛋白酶缺如）或胃酸缺乏可在胃癌发病几年前已存在。 胃癌的营养支持应和手术、放疗、化疗一样给予充分重视并采取有力措施。应根据肿瘤部位、病期及是否有胃功能障碍制订相应的饮食指导方案。手术切除的病人部分可发生术后营养障碍--倾倒综合症。进展期失去手术机会的病人则需给予适宜的饮食调整，病人的任何食物嗜好，除非特别有害的，均应满足，以其舒适为宜。疾病晚期，病人仅能耐受流质饮食，或须依赖胃肠外营养。 胃切除病人可发生营养障碍或体重难于恢复。主要是由于因厌食或倾倒综合症致不当摄食，或进食后吸收不良。病人因全胃或次全胃切除术后难于一次进食大量食物，需培养少量多餐的进食习惯。 胃切除病人常有体重下降，多因对进食害怕或顾虑所致。部分病人进食时伴有症状，可能与进食方式、食物容量及种类有关。 胃手术病人除倾倒综合症和低血糖外，尚可发生吸收不良和脂肪泻。约

饮食营养因素对胃癌预防与治疗作用

       蔬菜、水果和食物中纤维有保护作用，多食新鲜水果、蔬菜、富含抗氧化剂、维生素和天然食物能降低胃癌的危险因素。并且，注意饮食、家用冰箱的普及和减少盐的摄入对降低胃癌发病率和地域分布有即时效果。 （一）高纤维膳食        流行病学调查显示膳食纤维能降低患胃癌的危险。瑞典的一项回顾性的病例对照研究，经过多因素回归分析63种食物及饮料，发现膳食纤维含量与胃贲门腺癌呈负相关，食物中总纤维含量最高组（平均：21.3g/d）较最低组（8.0 g/d）患癌的危险性降低60%；进一步分析主要是谷类植物（含谷、麦）纤维，最高组（平均：14.7g/d）较最低组（1.5 g/d）患癌的危险性降低70%。墨西哥的病例对照研究显示食物中纤维（OR为0.22，95%CI为0.09-0.55）有拮抗胃癌的作用，统计学上有明显差异。        谷类植物纤维降低胃癌发生的机制：唾液是进入胃的亚硝酸盐的主要来源，我们日常摄入的抗坏血酸、吞入空

饮食与胃癌

       饮食因素与胃癌的发病、发生及预后有显著关系。食品种类、膳食成分、食品加工和储存方式均与胃癌的发生密切相关。1997年世界肿瘤研究基金和美国肿瘤研究机构已明确将亚硝酸盐、盐漬食品、烟熏肉列为胃癌的病因，越来越多的流行病学资料提示重盐、吸烟、泡菜和不当食物加工和保存（在保存鱼、肉和蔬菜时，含有大量的盐、亚硝酸盐、亚硝基化合物、N-亚硝基化合物前体）导致胃癌的发病增加。        50年代后，胃癌在世界大多数国家呈现持续性下降，普遍认为主要与膳食方式的改变及电冰箱的普及有关。我国在1973～1975年进行了全国死因回顾调查，发现西北河西走廊一带及东部沿海是我国胃癌高发地区。随后，通过全国十一个高发区和低发区胃癌流行病学病因学综合考察，发现胃部疾患、亚硝酸胺及真菌毒素与胃癌发病有关。以后各地对危险因素及保护因素进行了大量调查研究，结果较为一致。危险因素有高盐食物、霉变食物、不良饮食习惯、胃部疾患、家庭患癌史、精神创伤及性格抑郁等；有保护作用的因素为新鲜蔬菜、水果、豆制品、牛奶及鲜鱼肉、含

上海援滇医院开大姚展对口帮扶

 大姚群众享受到了上海医疗专家的诊疗。林茂斌/摄   患者赠送感谢牌匾。林茂斌/摄        作为中央援滇项目之一，上海市东方医院对口支援大姚已经3年了。3年来，多少基层群众患者得到了上海名医的诊疗、康复，全县干部群众感慨：这是——大姚人的好福气        问诊、检查、开处方……9月25日，在大姚县石羊古镇集市上，“上海市东方医院送医下乡服务点”前人头攒动，前来就诊的群众络绎不绝。张亚东、韩俊毅、王华等五位上海市的专家名医，忙得不亦乐乎。“我这个娃娃腰有点弓，今天在家门口就得到上海市（东方医院）的脊柱外科专家医生诊治，真是太感激了，来自杨家箐村的杞姓村民，感激之情溢于言表。        2010年，上海市东方医院（同济大学附属东方医院）按照沪滇合作要求，被安排对口支援云南大

东方医院对口支援云南省大姚县人民医院侧记

       2010年3月，云南省大姚县人民医院与上海市东方医院结成帮扶对子，成为沪滇医院间对口支援的19家医疗单位之一。4年来，上海市东方医院先后派出8批次共41名医疗专家到大姚县人民医院开展医疗帮扶，同时无偿接收大姚县人民医院业务技术骨干到上海市进修学习，共培训6批29人。经4年帮扶，大姚县人民医院新技术增加36.9%，可诊疗疾病范围扩大21.3%，基本实现“大病不出县”。        重病人在家门口获救治        普伟兰是大姚县新街乡大桥村河尾小组的农民，因不慎摔倒致髋关节损伤。一般老人做此类手术，难度高、风险大、费用高，需要送到州医院或昆明的大医院救治，很多农村患者由于经济困难或无法承受长途颠簸，只能瘫痪在床，忍受各种并发症折磨。普伟兰的儿女听说大姚县人民医院来了一批上海专家，辗转28公里把老人送来，而髋关节置换手术正是上海骨科专家的强项。普伟兰的手术顺利完