胰腺癌晚期梗阻性黄疸的姑息性治疗

梗阻性黄疸的姑息治疗 65-75%的胰腺癌患者会发生有症状的胆道梗阻。梗阻性黄疸会引起一系列症状，如恶心、食欲减退、搔痒等，高胆红素血症可引起肝脏、心脏以及凝血功能障碍。对于初次评估时诊断为肿瘤不可切除且有胆道梗阻的患者，最佳姑息治疗为内镜下置入胆道支架，尤其在患者预期生存期较短时。常用的支架有塑料支架和金属支架两种，堵塞引起胆管炎复发是塑料支架的常见并发症，往往发生在置入后的3个月内，可更换。金属支架堵塞的几率低。目前更推荐使用的是可扩展的金属支架。 当无法置入胆道支架时（通常因为内镜无法通过梗阻的胃出口），可能需要经皮胆道引流。另一种方法是内镜下撑开十二指肠放入金属支架后，再放置肠道支架。 对于有黄疸、肿瘤判定为有可能切除的患者，在开腹手术中若发现肿瘤无法切除，可进行胆肠吻合术，同时可考虑联合预防性十二指肠旁路术及腹腔神经丛阻滞，以获得胆道梗阻的持久缓解。北京协和医院基本外科郭俊超 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

精准医学时代的胰腺癌诊治

2015年1月20日，美国总统奥巴马在国情咨文中指出：“今天晚上，我要启动一个新的“精准医学计划(Precision Medicine Initiative)”。这一计划将使我们向着治愈诸如癌症和糖尿病这些顽症的目标迈进一步，并使我们所有人都获得自己的个体化信息。我们需要这些信息使我们自己我们的家人更加健康。”北京协和医院基本外科郭俊超精准医学是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据 科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。其本质上是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病原因和治疗靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益。胰腺癌临床症状隐匿、发展迅速、预后极差。2014年，美国胰腺癌术后5年生存率<6％，在恶性肿瘤病死率中居第4位。我国肿瘤流行病学调查显示，2011年胰腺癌在恶性肿瘤病死率中

不可切除胰腺癌的治疗手段有哪些

       不可切除的胰腺癌主要是指处于局部进展期或已有远处转移的肿瘤。根据肿瘤处于局部进展期或远处转移的不同以及患者一般情况，采取不同的辅助治疗方案。此外，对于有严重并发症的患者，可行姑息性手术缓解症状。北京协和医院基本外科郭俊超    辅助性治疗最多见的是化疗，在之前的科普文章中已经涉及，此处不再赘述。姑息性手术主要是用于缓解症状，如梗阻性黄疸、上消化道梗阻、严重的肿瘤相关性疼痛等。梗阻性黄疸的姑息性治疗前面的文章已经介绍，近期的科普文章主要谈及‍上消化道梗阻及严重的肿瘤相关性疼痛的姑息性治疗。‍‍‍‍‍‍ ‍‍‍‍‍‍其他姑息治疗‍‍‍‍‍‍     由肿瘤引起的胰腺破坏以及手术切除胰腺组织可导致胰腺功能不足，对于有症状的患者推荐给予胰酶替代治疗及内分泌替代治疗。     胰腺癌患者发生静脉血栓栓塞疾病的风险显著增高，对于发生静脉血栓栓塞的患者，推荐使用低分子肝素，如达肝素钠，进行抗凝治疗。‍ 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

胰腺癌手术前需要做哪些准备工作？（三）

   营养支持   胰腺癌患者常有恶液质，对感染及创伤的抵抗力明显下降，易发生术后感染、伤口愈合不良等并发症。这类患者单靠饮食很难改善其营养状况，必须依靠肠内或肠外营养。应尽可能选用肠内营养，留置鼻肠营养管，滴注肠内营养制剂和PTCD回收的胆汁，一般应用10～14日，同时纠正水电解质失衡、贫血和低蛋白血症，以维持机体血流动力学的稳定，增强耐受手术的能力。北京协和医院基本外科郭俊超   如何选择肠内、肠外营养   肠外营养适用于围手术期、胃肠道功能障碍、高分解状态及无法耐受肠内营养的病例，肠内营养可防止肠道菌群易位，同等热卡及含氮量肠内营养吸收优于肠外营养，故应尽早开始肠内营养。   常用的肠内肠外营养制剂   肠内营养根据氮源的不同形式，分为氨基酸制剂（如维沃、爱伦多），短肽类制剂（如百普素），整蛋白制剂（如瑞素、安素、瑞代、瑞能、能全力）等，根据患者消化道功能及基础疾病不同选择相应制剂。肠外营养主要使用的是卡文，或自行配置（力保肪宁等）。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

甲状腺细针穿刺细胞学病理（TBSRTC）(二)

       甲状腺细针穿刺病理分类中的第一大类就是Nondiagnostic，也就是说细胞涂片不能够提供足够的信息以支持相应诊断。‍       未诊断（Nondiagnostic）：北京协和医院基本外科郭俊超每一个细针穿刺涂片在得出诊断前必须要评估涂片是否合格。比如要诊断为良性病变，那么基本标准是要求每张涂片中包含至少6组细胞，每组至少由10个滤泡上皮构成。如果细胞数量不足，但图片中出现大量胶质，也认为是合格的涂片，以上两种情况通常被认为足以代表巨大滤泡或其一部分，通常可以诊断为良性病变。那么什么样的涂片认为是不合格的图片呢？         a.       涂片中存在大量血液，而滤泡上皮细胞数量少         b.       涂片过厚，细胞见相互重叠，无法辨认         c.       滤泡上皮细胞数量不足         d.       涂片保管不良，在空气中干燥等         e.       涂片为大量囊液和巨噬细胞最后一种情况“涂片为大量囊液和巨噬细胞”称为cyst-fluid-only（CFO），代表图片仅为囊液成

常见肿瘤标志物解读（3）——CA125升高怎么办

上周我们解读的癌胚抗原（CEA）大家关注度较高，短短数天已经有了800+的阅读量，再接再厉，希望能够帮助到更多的朋友们。血液中的肿瘤标志物，检查方便、快捷、相对无创，临床中广泛应用。随着肿瘤疾病的发病率逐年上升，且发病年龄有年轻化的趋势，恶性肿瘤的早期诊断及定位相对困难，死亡率高，严重危害人类健康。肿瘤标志物也被越来越多的健康人纳入体检项目中。今天我们一起来学习一下糖类相关抗原（癌抗原、肿瘤抗原）CA125释放了哪些讯息，可不能让您的血液白流！北京协和医院基本外科郭俊超糖类相关抗原（carbohydrate antigen 125，CA125）是来源于体腔(心包、胸膜和腹膜)和苗勒管(输卵管、子宫内膜和宫颈内膜)上皮细胞的一种大型跨膜糖蛋白。CA125主要用于卵巢癌的检测，对上皮性卵巢癌的阳性率较高。其升高还见于子宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌等。其他非妇科的恶性肿瘤如胰腺癌、肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、胆囊癌、结肠癌、恶性血液病等也可出现血清CA125升高。卵巢癌的筛查与CA125血清CA125浓度测定是研究得最为广泛的筛查卵巢癌的生化方法，大约50%的

如何预防甲状腺病

甲状腺吸收的是碘，制造出来的是甲状腺素。甲状腺素能促进人体的新陈代谢，如果甲状腺素分泌过盛，叫甲状腺功能亢进，简称甲亢。   甲亢会造成神经兴奋性增高及组织代谢增强，表现为甲状腺增大、性情急躁、神经过敏、多食易饥、心慌脉快、怕热多汗、眼球突出、显著消瘦。甲状腺亢进是中年人较为常见的内分泌疾病。中年人的工作及家庭担子重，过度精神紧张，使交感神经兴奋性增高，从而使神经内分泌与甲状腺关系失调，导致甲状腺素大量分泌。与甲亢相反，甲状腺激素分泌不足，叫甲状腺功能减退，简称甲减。表现为面容呆板、畏寒、乏力、眼睑水肿、毛发脱落、记忆力差、月经紊乱，严重者还会出现水肿、昏迷。专家说，近两年甲状腺癌发病率呈明显上升趋势，在各类肿瘤中的排名也越来越靠前。现在甲状腺癌发病的平均年龄在35岁左右，女性得病率要比男性高2到3倍。 北京协和医院基本外科郭俊超一般甲状腺癌的发病机理是因为低碘，但现在时常在临床上发现跟高碘相关的病例。一些海产品中含有过量的碘，尤其是紫菜、海苔、海带、海蜇等，有些孩子还经常把海苔当零食吃，沿海地区的居民甚至将这些海藻产品当家常菜，这样就很有可能造成碘摄

上消化道梗阻的姑息治疗

10-20%胰腺癌患者发生上消化道梗阻。评估为不可切除的肿瘤患者可通过内镜下置入肠道支架获得姑息性缓解，尤其是预期生存期较短、一般情况较差时。另一种常用的方法是经皮内镜胃造口导管置入（PEG）。对于预期生存期大于3-6个月的患者还可考虑行腹腔镜下胃空肠吻合。北京协和医院基本外科郭俊超对于评估为可能切除而开腹手术发现无法切除的患者，即使没有症状，也应行胃空肠吻合术。  当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

胰腺癌患者需要进行哪些化验检查?

1.    肿瘤相关抗原已有许多肿瘤相关抗原被认为和胰腺癌相关，包括CA19-9、癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）和CA242等.        CA19-9CA19-9是1979年发现的一种与消化道癌相关的抗原，由大肠癌细胞株中分离出来，是一种唾液酸Lewis-a血型抗原，通常在胰腺和肝胆系统疾病以及很多恶性肿瘤中表达并脱落，因此没有肿瘤特异性。然而，CA19-9的上升程度有助于鉴别胰腺的炎症和胰腺癌。而且，CA19-9水平的连续下降已经被发现和胰腺癌患者术后或化疗后的生存期相关。不过，CA19-9在良性胆道梗阻时可为假阳性，在Lewis-a阴性个体中可为假阴性。胆道减压完成后应进行术前CA19-9检测。北京协和医院基本外科郭俊超        癌胚抗原（carcinoembryonic antigen , CEA ） CEA 是由大肠癌组织中分离出来的糖蛋白， 对胰腺癌的诊断缺乏特异性。观察CEA 的动态变化，对胰腺癌的预后估计有一定意义，肿瘤切除后一般可降至正常，胰腺癌复发时可再度升高。        胰胚抗原（

胰腺癌有哪些可能的致病因素

  吸烟：在胰腺癌致癌因素中,吸烟是惟一公认的危险因素。1986年WHO国际癌症研究中心(IARC)明确提出吸烟与胰腺癌的发生相关，并且随每天吸烟支数和吸烟年限的增加而增高。我国流行病学调查结果表明吸烟人群患胰腺癌的相对风险度为2.3，且与每日吸烟数量及吸烟年数有关，戒烟10 年以上相对风险度才可以恢复到不吸烟者水平。吸烟增加胰腺癌发病危险性的机制尚不完全清楚，可能与烟草特异性N-亚硝酸盐对器官的特异作用，或是N-亚硝酸盐分泌到胆管，随后反流到胰管有关。北京协和医院基本外科郭俊超  饮食：大量的研究证实胰腺癌的发生与饮食习惯、膳食结构和营养成份相关。高蛋白、高胆固醇饮食可促进胰腺癌的发生，吃西餐和营养过度增加了患胰腺癌的风险。高营养饮食致癌的确切机制尚不清楚,可能与饮食脂肪影响前列腺素及白三烯的合成有关。大量摄入新鲜水果、蔬菜等富含纤维及维生素C食物可能起保护作用。  糖尿病：早在1893年Marallie就报道了糖尿病与胰腺癌的相关性，但糖尿病是胰腺癌的早期症状还是胰腺癌的病因目前尚无定论。据报道有29%的胰腺癌患者伴高尿糖，20%伴高血糖，也有报道

常见的胰腺疾病有哪些

常见的胰腺疾病主要是胰腺的炎性、囊性及肿瘤性疾病。主要包括急性、慢性胰腺炎，胰腺真性、假性囊肿，囊性肿瘤，如浆液性、粘液性囊腺瘤，内分泌肿瘤，如胰岛素瘤、VIP瘤，以及胰腺癌和壶腹周围癌。一些少见的疾病还包括胰腺先天性疾病，如环状胰腺、胰腺分离等，累及胰腺的多发内分泌腺病(MEN)如MEN I、MEN II，以及少见的恶性肿瘤，如脂肪肉瘤、恶性神经鞘瘤等。北京协和医院基本外科郭俊超 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

胰腺癌根治术术后并发症

1. 胰瘘：    胰漏是术后最常见的并发症，也是致死的主要原因，发生率达5%-25%，致死率达20%-50%。年龄大于65岁、术前黄疸、胰管细小、胰腺柔、急诊手术中失血量增加以及放置内支撑管失败均可增加胰瘘发生的概率。尤其是胰腺的质地和胰管的大小被认为是影响胰瘘发生的重要因素。套入式端端胰空肠吻合、粘膜粘膜端侧胰空肠吻合和胰胃吻合术是目前预防后减少胰瘘的最肯定术式，且以前两种更为多用。因食物改道、残留的胰腺组织体积较小，经保守治疗且保持引流通畅后多可自行愈合。长期不愈合者或伴发严重并发症（如出血、严重的腹腔感染甚至脓毒症）者常需手术干预（通常需行全部残胰切除）。2. 腹腔出血：    24-48小时内的出血常是由于术后血管结扎线脱落或创面渗血造成的。术前梗阻性黄胆伴肝功能异常者，术后常可因凝血功能障碍造成胰腺断端等创面渗血。手术复杂、时间长的重症病人可出现弥漫性的血管内凝血，造成创面渗血不止。出血可量多且不能及时止血者应紧急手术探查止血。北京协和医院基本外科郭俊超3. 消化道出血：    术后5天内的消化道出血常因为胰腺断端或胃肠吻合口出血造成。高质

哪些甲状腺结节患者需要行细针穿刺活检？

就外科而言，对于甲状腺结节的患者，首要需要解决的问题就是结节良恶性的判断。对于确诊及高度怀疑甲状腺结节的患者，初诊常需检测血TSH（甲状腺刺激激素）水平及甲状腺、颈部淋巴结B超。北京协和医院基本外科郭俊超根据美国NCCN甲状腺癌2013版指南，以下甲状腺结节患者考虑进行细针穿刺活检：1．血TSH水平正常或增高的患者。2．TSH水平减低，但I131摄取实验提示为冷结节或温结节（通常伴TSH水平下降的热结节绝大多数为良性结节，暂不考虑细针穿刺）。就以上两大人群而言，常需根据其B超及临床表现（如结节近期明显增大）决定是否进行细针穿刺活检。NCCN指南上建议进行细针穿刺活检的标准如下：1．实性结节：可疑B超表现 >1cm 。             无可疑B超表现 >1.5cm 。2．囊实性结节：可疑B超表现 >1.5-2.0cm 。               无可疑B超表现 >2.0cm 。3．海绵状结节：>2.0cm 。4．单纯囊性结节：一般不需要进行穿刺活检。5．B超上提示可疑淋巴结常需与可疑结节一并活检。那么哪些B超描述

常见肿瘤标志物解读（5）—烯醇化酶（NSE）、CA242

常见肿瘤标志物解读（5）—神经元特异性烯醇化酶（NSE）、CA242升高怎么办首先在这向各位病患朋友致歉，前段时间因工作安排没能及时回复线上的提问，给您带来诸多不便，非常抱歉。今天我继续给大家解读检查单上的肿瘤标志物。北京协和医院基本外科郭俊超神经元特异性烯醇化酶（neuron‐specific enolase，NSE），又称磷酸烯醇转化酶，是一种酸性蛋白酶，参与细胞糖酵解活动，存在于神经组织、神经内分泌系统以及胺前体摄取和脱羧（APUD）组织。NSE在神经内分泌器官相关性肿瘤中升高，如小细胞肺癌（SCLC）、神经母细胞瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、骨髓瘤、黑色素瘤、胰岛细胞瘤等。1. 小细胞肺癌（SCLC）小细胞肺癌（SCLC）患者血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平明显高于肺腺癌、肺鳞癌、大细胞肺癌等非小细胞肺癌（NSCLC），因此可用于鉴别诊断。NSE也可用于监测小细胞肺癌放疗、化疗的效果。治疗有效时血清NSE浓度逐渐降低至正常水平，复发时血清NSE再次升高。患者血清NSE水平也与小细胞肺癌转移程度有关，但与转移的部位无关。2. 神经母细胞瘤血

胰腺癌的影像学评估手段

                                                                      电子计算机体层扫描摄影（CT）检查北京协和医院基本外科郭俊超    CT 是目前显示胰腺最好的检查方法，对判定胰腺组织是否异常有高度的可靠性。CT诊断胰腺癌的阳性率为94 %，发现最小肿瘤直径为1.0cm。临床疑似胰腺癌，或发现胰或胆管扩张（狭窄）的证据，应依据规定的胰腺专用规程（三期断层成像加薄层扫描）通过动态螺旋或螺旋CT进行初始评估。胰腺癌的影像表现为胰腺增大，轮廓不规则、有缺损。病变区密度不均匀，常为低密度，也有的呈高密度。胰头癌者常能发现胰胆管扩张、胆囊肿大。胰腺CT结合血管三维重建可以较清晰地显示肿瘤与血管的关系，预测肿瘤可切除性的准确率在80%左右，是目前胰腺癌术前可切除性评估的最佳方法。       超声内镜检查（EUS ）     超声内镜可以隔着胃、十二指肠壁近距离检查胰腺，不仅避免了腹壁、胃肠道气体的影响，大大提高了对病变的分辨能力。EUS 具有定位准确、充分显示病变的优点。分期方面，EUS可

如何区分甲状腺良恶性结节

甲状腺良恶性结节的比较如下： 良性结节恶性结节病史、体征北京协和医院基本外科郭俊超1)有桥本氏甲状腺炎或其他自身免疫性疾病家族史2）良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史3）有甲亢或甲减的症状4）痛性结节或质地柔软的结节5）多发性甲状腺肿无优势结节存在 1）年轻（<20岁）或老年（>70岁）、男性2）儿童或青春期颈部外照射史3）有甲状腺癌、多发性内分泌肿瘤(嗜铬细胞瘤、甲状旁腺腺瘤)家族史或既往史4）突然出现的甲状腺单发结节，呈进行性增大或伴声音嘶哑，或颈部淋巴结肿大硬韧、形状不规则、活动度差的结节5）近期有发声、呼吸或吞咽改变超声检查1)多发病灶;2)病灶周边有完整的“晕环”;3)病灶形态规则，边界清晰，内部回声均匀;4)有粗大钙化影像;5)血流不丰富且以周边血流为主；6）结节内点状强回声伴彗星尾 1)单发结节; 2)病灶形态欠规则，边界欠清晰;3)包膜破坏；4)内部不均匀低回声; 5)细沙粒样钙化;6)血流丰富，且以内部血流为主;7）颈部淋巴结转移性肿大  之所以区分结节的良恶性十分关键，是因为良性及恶性结节的处理原则大不相同。绝大多数良性甲

甲状腺细针穿刺细胞学病理（TBSRTC）(三)

良性病变（Benign）： FNA最主要的优点就是可以明确良性变，从而避免不必要的手术治疗。良性病变大约结果占60%-70%。FNA得出的假阴性结果的概率为0-3%，也就是说FNA得出的结果为良性变，也有0-3%的可能为恶性病变，真正能够确诊的方法只有石蜡病理。如果涂片中正常滤泡上皮细胞足够或有大量的胶质存在，通常认为是巨大滤泡或巨大滤泡的一部分，可以诊断为良性滤泡结节，这是良性病变中最常见的一类。其他的良性病变还包括：北京协和医院基本外科郭俊超a. 结节性甲状腺肿b. 滤泡性腺瘤c. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎d. 亚急性甲状腺炎e. 急性甲状腺炎f. 反应性改变等病变FNA诊断为良性变的患者，通常需要定期复查，如果B超等检查结果提示病灶短期内增大或出现可疑表现示，应重复穿刺。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

胰腺癌是如何发生的

胰腺癌的发病机理目前仍不清楚，目前倾向于认为胰腺癌的发生是一个渐进性、多病变、多步骤、多阶段的演变过程。在演变过程中主要包括原癌基因激活、抑癌基因功能失和受体-配体系统的过度表达等。研究发现胰腺癌细胞中某些特殊基因的改变可以用于鉴别其他胃肠道上皮来源的肿瘤，因此对这些基因的研究不仅能揭示胰腺癌的生物学特性，对其诊断和治疗均有重要意义。Johns Hopkins 大学的Hruban 等于2000年也提出了胰腺癌演变模型，推测在组织学上正常导管上皮经过导管样病变发展成为浸润癌，在遗传学上伴随着原癌基因的突变和抑癌基因的失活。北京协和医院基本外科郭俊超胰腺癌进展模型一、原癌基因激活：1. K-ras：研究证明K-ras基因突变是最早的遗传学改变。K-ras基因突变率随着疾病的进展而增加，当发展成为胰腺癌时，突变率几乎达100%。K-ras基因突变后持续激活，产生一系列细胞效应，包括诱导细胞增殖、生长和浸润。现代观点认为K-ras基因 突变在胰腺癌发生过程中是一个早期事件。二、抑癌基因失活：1. p53：p53是一种在DNA损伤时使细胞生长暂停或直接诱导其凋亡

甲状腺细针穿刺细胞学病理（TBSRTC）（六）

‍滤泡性肿瘤（Follicular neoplasm）很多病人会将滤泡性肿瘤等同于滤泡性甲状腺癌，其实这是错误的。正如前述，FNA得出的是细胞涂片，而滤泡性甲状腺癌与正常滤泡上皮相比有其特殊的细胞学特征，但这种细胞形态学特征同样存在于腺瘤细胞中。也就是说FNA能够发现异常的滤泡上皮细胞，但并不能区别这种异常的滤泡上皮细胞来源于滤泡性腺癌还是腺瘤，所以FNA无法给出滤泡性腺癌这样的诊断（这与乳头状癌、髓样癌、未分化癌等是不同的）。要想得出滤泡性甲状腺癌的诊断，必须依赖石蜡病理发现被膜或血管侵犯的证据。鉴于FNA诊断滤泡性腺癌的局限性，所以提出了滤泡性肿瘤的分类标准，其目的就是促使这一类病人接受手术治疗。北京协和医院基本外科郭俊超就FNA诊断为滤泡性肿瘤的病例，约35%为结节性甲状腺肿，故部分医院还将这一类称为可疑滤泡性肿瘤。滤泡性肿瘤病例，最终的石蜡病理确诊多是为腺瘤和结节性甲状腺肿，滤泡性腺癌约占15-30%，还有小部分为滤泡性甲状腺乳头状癌。WHO分类中，将Hürthle细胞腺瘤、Hürthle细胞癌归为滤泡性腺瘤、滤泡性腺癌的亚类，但实际上Hürt