肺部磨玻璃结节的微创治疗-术后康复篇

许多患者很关心肺结节术后康复需要注意什么?1.有效的呼吸功能锻炼肺部手术，术后或多或少都会有痰液，因此，有效的咳嗽咳痰是很重要的，正确的方法是深吸一口气让胸廓上抬，保持5秒左右，再用力咳嗽，每天重复多做几次，这样才能把肺里面的痰咳出来，有部分患者术后会有咳血，痰中带血的症状，这是正常的，不需要恐慌，尤其是肺段切除，段面的创口会有少量渗血的可能，只有咳干净了，才能避免引起肺部炎症，发热等并发症。很多患者术后发现不会咳嗽了，因为害怕疼痛，只是清清嗓子而已，这种无效的咳嗽只会增加患者的疲劳感，反而对病情的恢复不利，另外，还要配合早期下床活动，增加肺活量，利于肺膨胀，而且还能预防血栓形成，特别是老年、肥胖的患者，早期下床活动还能避免肺栓塞、脑梗等心血管事件的发生。2.饮食术后第二天就可以进食，以流质为主，在胃肠道尚未完全恢复蠕动就进食太多的话，会造成肠梗堵，排便困难。有些患者家属会觉得做了手术，身体虚弱，要大补，结果胃容物太多引起膈肌上抬，进而出现胸闷气喘等不适症状，因此，要合理的安排饮食，待排气排便后适量的补充高蛋白（鸡鸭鱼肉，牛奶等），以及高膳食纤维。但糖尿病患者需严格控制饮食，血糖过高反

正确认识肺磨玻璃结节

目前，肺部磨玻璃结节高发，许多人谈“磨”色变，疑惑我既不抽烟也不饮酒，生活方式也很规律，怎么会有磨玻璃结节呢？事实上，我们在门诊看到的绝大多数患者的肺部磨玻璃结节都是可以继续随访观察的，并不是说磨玻璃结节都是恶性，需要立刻手术治疗。我们就患者关心的几个问题进行一下科普：1.什么是磨玻璃结节？磨玻璃结节（GGO）是指肺实质内出现的磨砂样密度增高影，但并不掩盖肺血管和细支气管结构的病灶。临床中根据密度大小又可分为纯磨玻璃结节及混杂密度磨玻璃结节。2.随访时间的选择凡是第一次发现的磨玻璃结节，都是需要随访的，小于5mm的磨玻璃结节可以每年随访一次，介于5-8mm之间的磨玻璃结节建议每半年复查一次，大于8mm的磨玻璃结节则建议3个月后随访。3.手术时机的选择现在很多GGO过度治疗，事实上，并不是所有的GGO都有手术指征，对于随访后高度怀疑是恶性结节，我们根据结节形态、密度、大小、位置，患者心理状态，我们有如下几个建议：①如考虑是早期恶性结节，而且结节位于肺边缘优势部位，则建议手术切除。②如结节位置较深，手术切除肺组织较多，那么我们建议可以继续随访观察，根据临床研究的结果，这种磨玻璃结节都是惰性

为何肺部磨玻璃结节需要看薄层CT？

不管在门诊或者病房，又或者是熟人，会经常带着胸部CT的胶片来就医问诊，有经验的医生这时一般都不会看，而是建议患者拷贝原始资料或者重新拍胸部CT。为此，很多患者不理解，辛辛苦苦赶来看病，为什么医生连片子看都不看就拒绝了呢。事实上，肺部磨玻璃结节是需要通过薄层CT阅片才能有一个大致的判断。 首先我们需要了解什么是薄层，CT扫描通常分CT平扫和CT增强扫描。薄层CT是重建方式，不是扫描方式。平时扫描用5mm层厚扫描，很微小病灶、＜5mm病灶、小结节、一个肿瘤或者小腔隙性梗死，5mm层厚时看不见。利用重建技术切薄，如西瓜一样切成薄片，5mm切成2.5mm、1.25mm、甚至0.625mm。微小结节或者微小结节病变中细节问题，如边缘、密度、与周围关系、有没有脂肪密度、有没有钙化影子等，可以看得非常清楚。因此薄层CT不是扫描方式，只是扫描方式中的重建方式。 胶片一般都是5mm一个层面（或者更大），无法连续动态的观察病灶的大小，密度以及细微特征，因此如果资料不全是难以给出诊断和建议的，所以磨玻璃结节患者就诊的方式非常重要，不同于以往的疾病，磨玻璃结节对于CT片子的要求很高： 最好是

正确面对肺部磨玻璃结节

得益于经济水平的提高和薄层CT技术的发展推广，以及人们对健康体检的重视程度提高，使得越来越多的患者发现了磨玻璃结节。根据肿瘤的发展阶段，早期肺癌最初也大多表现为无症状的肺磨玻璃结节，所以使得很多病人误以为磨玻璃结节就是早期肺癌，但事实上，绝大多数的磨玻璃结节（80%）都是良性的，包括炎症，真菌感染，肺泡内出血等都会表现为磨玻璃结节。依据目前胸外科肺结节指南，对于小于8mm的磨玻璃结节，医生根据经验判断，大多数会建议定期随访。我们在门诊对于首次发现磨玻璃结节的患者，会建议先口服消炎药（莫西沙星）一周，间隔2-3个月后再复查胸部CT。判断磨玻璃结节会不会癌变，需要结合很多因素，比如说是纯磨玻璃结节还是混合型磨玻璃结节、是否有空泡征、毛刺症、分叶症、结节大小如何、倍增速度如何以及患者年龄等等。绝大多数病人会因为这恼人的肺小结节，非常焦虑，随访期间天天提心吊胆，担心结节癌变，内心备受煎熬，甚至整夜失眠。有些病人甚至无端出现了胸闷，胸痛，乏力，失眠，头痛等心理导致的症状。所以，非常有必要普及一下磨玻璃结节的知识，如何正确的面对它，克服内心的恐慌。 磨玻璃影是指在胸部CT检查时发现，表现为密

关于莫名的胸痛

胸痛是临床上常见的主诉，胸痛的病人，一定要警惕心脏、肺、纵隔或者胸部的疾病，故对于胸痛的患者，医生一般来说都是非常警惕的，常常会安排相关检查以排除相关疾病。但在临床上，我们也经常会遇到一些患者，常常是中青年人，自诉胸部疼痛，而且往往持续很长时间，但查体和所有的检查都没有发现问题，这是怎么回事呢？        让我们先来看看这类患者胸痛的特点。 1. 从病程来看，这种患者的疼痛时间往往比较长，有的患者甚至疼痛超过数年时间。当然，也有患者刚开始痛就来就诊的，这种情况可能病程不会太长； 2. 从部位来看，短期内疼痛的部位可以固定，但长期来看，经常是多变的，且常常不局限于一个点，往往是一片区域比较模糊的疼痛感； 3. 从疼痛性质来看，疼痛的性质是多种多样的，钝痛、牵扯样痛、刺痛、跳痛、烧灼痛都很常见，特别是钝性疼痛； 4. 从疼痛的放射部位来看，一般没有放射性疼痛； 5. 从疼痛的发作规律来看。每次疼痛的持续时间并不固定，总体来说，发作没有明显的规律，但是常常在长时间劳累后、连续熬夜后或者心情不好时更加严重。

胸腺瘤的治疗

胸腺肿瘤是胸部实体肿瘤中相对罕见的一个类型。在中国，胸腺肿瘤的发病率约为3.93/100万，这大致为肺癌发病率的1/100、食管癌发病率的1/25。此发病率高于北美报告的胸腺肿瘤发病率［2.14/100万；基于美国医疗保险监督、流行病学和最终结果（Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER）数据库］。不过，SEER数据库也显示，胸腺肿瘤在亚裔中的发病率（3.74/100万）要远高于白人（1.89/100万)，且与中国的数据接近。这意味着，胸腺肿瘤在不同的种族和种属之间可能存在差异。与此同时，这两个登记系统均只记录了临床上已处于进展期的“恶性肿瘤”；许多尚处于早期的低级别病变被视作“良性肿瘤”，故未予登记。因此，胸腺肿瘤的确切发病率被大大低估了。随着其他恶性肿瘤（如肺癌）的筛查日益推广，更早期的胸腺肿瘤也有望被及早发现。 事实上，目前所有胸腺肿瘤均已被视作恶性肿瘤。现已证实，即使A型胸腺瘤也可存在远处转移，并且A型胸腺瘤完全切除后出现复发也时有报道。因此，“恶性”或“良性”胸腺瘤的区分不再适用，相关的术语也已不再适宜。建议采纳

关于胸痛的一些临床知识

胸痛是很常见的症状，在胸外科就诊的病人中有相当一部分是看胸痛，在这方面我国缺少具体的数据，根据美国的统计，美国每年有600万患者因为胸痛去看急诊，推测因胸痛看平诊的病人就更多了。现在由于健康教育的普及，大家都具备很多的医学常识，对冠心病的警惕性很强，所以一旦出现胸痛都很紧张，怀疑是心绞痛或是得了肿瘤，给病人造成很大的心理负担。 　　通常我们根据胸痛的病因把胸痛分为两类：心源性胸痛，是由心脏疾病引起，主要是冠心病心绞痛；另一类非心源性胸痛就是和心脏病没关系，而是由胸部其它疾病导致胸痛。实际上冠心病引起的胸痛只占胸痛病人的10％左右，大多数胸痛病人都是其它的原因导致胸痛。但非冠心病的胸痛经常诊断困难，或临床医生没有足够重视，导致大量胸痛病人过度就医和过度检查，由于不能得到很好的诊断，即便经过详细检查排除了冠心病，但很多病人还是执着认为是自己的胸痛就是心绞痛，给病人的生活造成很大的影响。 　　由于内脏神经定位不准确，病人对胸痛发生的具体位置、疼痛的性状、发作时间的描述经常是模棱两可，部位根据人体胸部的解剖，我们大致可以把胸痛的病因部位分为四大块： 　　1、胸壁：包括皮肤、肋骨

肺结节与癌性风险

临床中通过包括影像学和临床预测因素等不同的参数来评估肺部结节恶性的可能性。恶性肿瘤的首位影像学预测因子是大小。在高危患者中，小于6 mm(100mm3)的实性结节中癌症的平均风险小于1%，而对于直径为6-8 mm的结节(250mm3)估计恶性肿瘤的平均风险约为0.5-2.0%。低风险患者的癌症风险要低得多。大于8 mm的肺结节的癌症风险增加。在Nelson研究中，大于10 mm的结节发生恶性的风险为15.2%。其他影像学结节特征有毛刺，胸膜凹陷，结节生长(体积倍增时间<400天)，和位于上叶。在小结节中很难评估特定的影像学特征；随着结节变大，需重点评估结节的形态学特征 。在预测SSN发生恶性肿瘤的评估中，包括内部结构、空泡的存在、实性成分变化、边界或周围组织等放射学特点。Nelson的研究表明，随访过程中新出现的实性结节，即使很小也具有很高的恶性概率，应进行更积极的随访。增长率是恶性肿瘤的重要预测因子。用容积法和VDT法可以更好地估计生长率。软件计算的肺结节VDT超过500天，对诊断肺结节恶性的阴性预测值为98%；恶性肺结节的VDT范围为20-400天。在Nelson筛选试验中，

肺结节的定义

肺结节是指直径≤3cm的圆形或不规则的病灶。若最大直径≤10 mm，定义为小结节，直径<3 mm的定义为微结节。大多数小于10mm的结节在胸部X光片不可见的，只有通过CT才能看到。根据其密度结节分为三大类：实性、亚实性（SSNs）；SSNs包括非实性结节（纯磨玻璃（GGOs））和部分实性结节(PSN)，实性结节最常见。大多数肺实性小结节是良性的，80%为肉芽肿和肺内淋巴结，10%的错构瘤和10%的其他良性病变。小结节中的钙化倾向良性病变，中心型、层状型、爆米花型或弥漫型钙化是良性的可靠依据。肺癌发生钙化较少见，可为不规则或点状，原发性骨恶性肿瘤的肺转移灶可见致密钙化灶。脂肪含量提示错构瘤或偶有脂肪样肉芽肿或脂肪瘤。肺内淋巴结是很常见的肺结节，它们通常位于隆突下方，呈椭圆形、三角形或梯形，边界清晰；实性和密度均匀，常有蒂延伸至胸膜。典型的叶间裂淋巴结是均匀的实心结节，边缘光滑，常呈椭圆形，扁豆状或三角形。叶间裂结节良性多见。多平面重建(MPR)可用于评估叶间裂结节和肺内淋巴结的性质。对较大的肺内淋巴结需密切随访，特别是已知有肺外恶性肿瘤病史，以及在不符合良性结节典型特征的结节(如结