心肺难兼顾?周京敏教授直播实录:如何看待肺功能与临床使用BB的关系?
2020年05月14日 【健康号】 忻桥计划

近日,在关于疫情后心血管患者管理的网络直播中,复旦大学附属中山医院周京敏教授就“肺功能与临床使用BB的关系”进行了精彩阐释,现摘取实录要点,以飨读者。

转自《国际循环》

引言:β受体阻滞剂(BB)是心血管疾病(CVD)的基础用药之一,但对肺功能的影响一直为临床所顾虑。近日,在关于疫情后心血管患者管理的网络直播中,复旦大学附属中山医院周京敏教授就“肺功能与临床使用BB的关系”进行了精彩阐释,现摘取实录要点,以飨读者。

担忧肺功能?这确实是临床BB应用不足的一个重要原因

BB广泛应用于心血管疾病,是国内外指南推荐的CVD治疗基石用药,在慢性心衰、急性冠状动脉综合征(ACS)、慢性冠状动脉综合征(CCS)和心律失常的治疗中均发挥重要的作用。其中,CCS是近年提出的一个新概念,其定义涵盖了从怀疑有冠状动脉疾病(CAD)(有心绞痛/呼吸困难症状、新发心衰或左室功能障碍)、无症状CADACS1年内或近期血运重建、初次诊断或血运重建1年以上、到心绞痛(疑似血管痉挛或微血管疾病)患者的广泛人群。2019欧洲心脏病学学会(ESC)《慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》推荐BB为一线用药。

调查显示,我国临床BB使用严重不足。稳定性心绞痛患者中,BB使用率仅为61%[1]心衰患者中,仅半数在住院期间和出院时使用BB[2]现实与指南之间的差距为何如此之大?究其原因,对肺功能影响的担忧是影响BB临床使用的常见顾虑之一。众多研究证实,无论是冠心病还是心衰患者,因担忧肺功能而不接受BB治疗的比例显著升高(图1[3]

1. 合并呼吸系统疾病影响BB的临床应用


当然,这种担忧也是有道理的,至少包括以下两个方面的原因。

深入析因:临床使用BB为何要关注患者肺功能?

1病理机制:心肺不分家

心肺功能关系紧密,CVD与肺部疾病常常会交互影响,导致疾病彼此加重。慢性阻塞性肺病(COPD)的病理生理改变可使交感神经过度激活,从而影响患者心脏功能,激发潜在的心血管合并症,并与死亡等不良预后相关。反过来,CVD所致肺淤血也可导致包括COPD在内的呼吸疾病急性发作。
有研究发现,各类CVD患者均易伴发气流受限,受累比例占1/4[4]与未合并COPD者相比,合并COPDCVD患者主要心血管不良事件风险显著升高,死亡风险增加,长期预后更差

2药物治疗:BB抑制呼吸系统β2受体可影响肺气道功能

β受体广泛分布于人体各组织器官,介导不同的生理效应,呼吸系统中主要为β2受体,介导支气管扩张等肺气道功能。BB主要通过阻滞心脏β1受体来发挥心血管保护作用,但当阻滞支气管、肺泡中的β2受体时,可导致气道痉挛等不良效应,影响肺气道功能。

与非选择性的BB相比,高选择性β1受体阻滞剂对气道功能影响较小,或无明显影响,对吸入β2受体激动剂支气管扩张反应也无明显影响(表1)。国内外指南一致推荐,对于合并肺部疾病的CVD患者,应优先使用高选择性β1受体阻滞剂。

 1. 不同选择性的BB对气道功能的影响不同

不是所有BB都一样!比索洛尔对肺功能更安全

比索洛尔是目前β1选择性最高的BB,对β1受体的亲和力比β2受体高19.6倍,远高于其他BB(图2[5,6]。也正是高β1选择性,使比索洛尔成为对肺功能相对更安全的BB

2. 比索洛尔:目前β1选择性最高的β受体阻滞剂

 

比索洛尔不影响CVD患者的肺功能

有研究发现,对冠心病合并COPD患者,治疗剂量范围内(<20 mg/d)比索洛尔不影响肺功能,安全性良好[7]。对心衰合并中重度COPD患者,比索洛尔不影响患者健康状况和生活质量。RCT研究证实,与安慰剂相比,比索洛尔不影响肺疾病患者的肺功能,包括不改变第1秒用力呼气容积(FEV1)、肺总量及功能残气量等指标(表2[8]

2. 比索洛尔不影响COPD患者的肺部功能

比索洛尔较其他BB对肺功能更安全

多项研究显示,比索洛尔对CVD患者肺功能影响更小,包括不影响气道阻力,对肺泡液体清除干扰更小等。交叉、随机研究证实,心衰患者(尤其合并COPD)使用BB治疗后,比索洛尔组FEV1最高,其次为美托洛尔和卡维地洛(图3[9]

3. 比索洛尔对CVD患者肺功能影响更小

大型长期观察性研究显示,对心衰伴COPD患者,与美托洛尔和卡维地洛相比,比索洛尔可带来更好的生存获益,且这种获益呈剂量反应性(低剂量HR 0.76P=0.030;高剂量HR 0.40P<0.001,图4[10]。此外,欧洲真实世界的临床研究显示,比索洛尔优越的安全性和依从性可为患者带来更多心血管获益,降低死亡风险[11]


4. 比索洛尔为心衰合并COPD患者带来更佳生存获益

总结

BB是指南推荐的CVD一线用药,然而现实中使用远远不足,对肺功能影响的担忧是原因之一。临床使用BB时需重视患者肺功能,优先使用对β2受体影响最小、即β1受体选择性高的BB。比索洛尔作为目前β1选择性最高的BB,不影响肺功能,可为CVD合并肺疾病患者带来更多获益。

 

参考文献:

1. 中华心血管病杂志. 2015; 43(3): 227-233.

2. J Am Heart Assoc. 2019 Sep 3; 8(17): e012884. 

3. Tendera M, et al. Int J Cardiol. 2014 Sep; 176(1): 119-124.

4. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014 May 29; 9:563-568.

5. Adapted from: Smith C, et al. 1999.

6. Wellstein A, et al. Eur Heart J. 1987; 8 (Suppl. M): 3-8.

7. Dorow P, Tönnesmann U. Eur J Clin Pharmacol. 1984; 27(2): 135-139.

8. Am J Cardiol. 2012; 110(2): 258-263.

9. J Am Coll Cardiol. 2010; 55(17): 1780-1787.

10. Medicine (Baltimore). 2016 Feb; 95(5): e2427.

11. Pharmacol Res. 2019 Jan; 139: 106-112.

转自《国际循环》

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