黄体酮PK肝素
2018年11月26日 【健康号】 张宁

中庸之说以“天命之谓性,率性之谓道,修道之谓教”为始,是先贤留给了我们一把认知世界的钥匙。

在预防胚胎停育-流产的众多保胎方案中,当今盛行着孕激素和肝素两大保胎的理论与阵营。让我们摒弃学术的偏见与傲慢,摒弃对经验和循证的认识与迷信。首先来认识黄体酮和肝素之性。利用黄体酮和肝素的自身属性进行对比,以认识在保胎领域的孰轻孰重。河北省人民医院生殖遗传科张宁

似乎不论认知的对错都能够衍生出各自的理论予以支撑以完美解释一切,就好像历史上铁球和木球的故事,地球和太阳的故事,狗和月亮的故事,古猿和水猿的故事,肾脏和勃起的故事,出血和流产的故事,促黄体生成素和多囊卵巢综合征的故事,而时至今日教科书中依然认为高LH是导致多囊卵巢综合征的原因。中国古代的先贤利用金木水火土依然可以解释疾病的病理过程。

因为我们还时常走在循证的路上,而非登上了科学的顶峰。循证需要逻辑的约束为前提,而不能盲目的循证,漫无边际的循证,医疗行为的有效性离不开针对患病局部作用的强度。精准医疗离不开精准的视角——首先需要一双精准的眼睛,我们要认识与流产相关的影响因素,这双眼睛为了精准必须紧紧的盯住女人的子宫,与子宫最为密切的因素,和胚胎发育最为密切的因素,才是我们应该抓住的和导致停育最密切的因素。

肝素和黄体酮保胎的理论都是以改善子宫内膜血供为根基,改善子宫内膜血供的治疗思想并没有错误。但是我们要知道一个药物如果需要发挥相应的治疗作用,这种作用需要药物能针对靶器官的作用达到一定的强度,既然肝素的用药理论基础是“微血栓理论”,预防子宫内膜局部血栓形成,那么肝素需要在宫腔局部的作用达到一定的强度才有使用的意义。雌孕激素和肝素从作用强度上讲,区别在于子宫及其内膜有雌孕激素的特殊受体,而肝素没有。雌孕激素只针对子宫局部起作用,而肝素的作用弥漫于全身,肝素的作用显然被稀释了。因此雌孕激素在子宫内膜的作用容易更强,而肝素在局部的作用即使存在也较弱,所以肝素应该很难起到想象中的神奇作用。

如果讲到改善血供的作用我想对孕激素的子宫局部血管壁的作用应该比肝素针对抗凝血酶Ⅲ的作用更可靠,孕激素通过作用于子宫局部血管壁来改善子宫血供。至于全身使用低分子肝素是否有助于预防子宫局部血栓形成我想这种作用应该是还有待于证实的。对于改善子宫内膜血供预防局部血栓形成孕激素有着同样的作用并且效果更强,孕激素作用的靶器官是子宫局部血管的血管壁,当女性排卵后两周黄体萎缩出现雌孕激素下降带来的作用是内膜螺旋动脉痉挛脱落表现为来月经。许多保胎的理论源自对孕激素作用的认识,迄今孕激素被发现的作用还有局部的免疫调节——抑制母体免疫排斥,抑制子宫收缩等作用。而这些都是肝素所不具备的。即使我们现在说不清肝素本身有没有改善子宫动脉血流的作用,那么有点医疗常识的人都知道,假如一个老年人考虑脑供血不足用什么药物更合理,我们通常会使用对脑血管有一定作用的尼莫地平,但是不会用肝素,为什么为了改善子宫动脉的血流就要用肝素呢?退一步讲即使肝素有保胎的作用那么曲解为肝素通过改善子宫动脉血流增加妊娠成功率我想也是不合理的。

在保胎的概念中很多都是预防性应用,我敢给人保胎不用肝素而不敢不用雌孕激素,但是我想主张肝素的医生不敢给人保胎不用雌孕激素而只用肝素。而在人类历史的某一阶段,黄体酮和肝素谁负谁胜却只有天知晓。人类大众的认知有时似乎非常的幼稚与可笑而他们却又异常的偏执,人们崇尚科学却迷信循证,女性在妊娠后黄体产生雌孕激素,可是因为认知的局限性以及历史上的原因,人们只关注孕激素而不关注雌激素,人体是非常奇妙的,她的妙在于她不会产生一个废物,而人体中的有害物质聚集往往并不是物质本身有害而是因为代谢通路出现问题从而造成聚集带来负面影响——例如胆固醇,否定了雌激素在保胎领域的应用就等于否定了人体自身的合理性,只是我们目前很难精进到什么情况下必须使用雌激素而什么情况下不是必须使用雌激素以及雌激素的最小化使用,不是吗,因为我们连孕激素都很难把握什么的情况必须使用什么的情况不需要使用以及最小化使用,别再提那个孕激素检测以及最小化使用的想法,因为这两点奢求带来的失败经验几乎让人们否定了黄体功能的理论。在不相信雌激素具有保胎价值和宁可过量使用孕激素保胎的情况下,人类大众却转而相信肝素具有可靠的保胎价值。瞬息之间也有人类个体站出来证实肝素的保胎效果被循证医学所证实了。而雌激素的保胎效果却鲜有人出来去循证,而孕激素的保胎效果在人类历史上也是时者被证实时者被否认。黄体酮制剂的使用有上百年的历史,而在依然有人循证孕激素保胎有效性的今天,人们又在轻易的尝试新鲜的玩物——肝素了,只能说学者和大众都喜欢尝试新鲜事物,人性所使,这让学者们觉得自己别具一格或者具有了超前的理念。而患者在别样心境下人任何古怪和新鲜的保胎方法都会有人愿意去尝试。

循证只是利用统计学方法验证治疗方式的一种方法,也并不是不可推翻的。首先我看到的最大规模的关于肝素用于妊娠期保胎的研究并未证实其有效性。人类经过三次自然妊娠的成功率根据不同的年龄分组在95~99%,人类的妊娠成功率是以三次妊娠做为一个统计单元的而非一次。因此很难鉴别出药物的有效性与否,毕竟连孕激素保胎也曾被受到质疑。但是在关于循证的思想认识中有一个重要的脑筋急转弯,你其实循证的是药物效果而不是理论的对错。从逻辑上讲,对比肝素和黄体酮的自身属性,你去循证肝素无效那么肝素可以无效,因为肝素仅代表了肝素。但是你去循证孕激素保胎无效,那么有两个问题要考虑,一是你选取的孕激素制剂的种类有问题,例如你选取的是口服的黄体酮胶囊或者胶丸,还是黄体酮注射液,还是地屈孕酮或者阴道给药的黄体酮制剂。不能因为其中的一种孕激素制剂循证失败就否定孕激素保胎的理论,但你可以否定那种药物,我在临床上只使用后三种现在是后两种。另一个考虑就是你的病例分组是否得当,例如在99年有一份关于妊娠期使用氟康唑与妊娠结局的关系研究,121名女性孕早期暴露于氟康唑,这些妇女与13327名未接受任何处方药物的女性妊娠结局做对比,孕期使用氟康唑的暴露组出生缺陷率为3.3%,而对照组的发生率是5.2%。(人类在不受外界环境影响下的背景出生缺陷风险是6%左右。)难道我们能因此而说氟康唑可以降低出生缺陷风险吗?这就是循证必须受逻辑的约束而不能随意的循证。氟康唑FDA分类C类,在超人类使用剂量20~60倍并且长期使用进行动物实验时发现了致畸风险,但是能以此作为一个女人怀孕后短暂小剂量使用氟康唑后胎儿是否受到影响的辨别依据吗?但是现实中许多人却在用FDA的动物实验数据(长期超人类使用剂量的实验数据)作为判断的标准,用以对母体短暂用药后胎儿是否受到致畸的影响而进行一本正经的评估。也有人使用氟康唑以后担心致畸风险而不敢继续妊娠选取了人工终止。

一个药物被证实能起到某种作用与否很容易受到病员分组中病员构成不同的影响,例如关于流产的问题涉及了众多可能导致流产的原因,其中还不乏因为胚胎自身异常的生理性淘汰以及人类目前尚不明确的原因以及我们现在误以为的原因。不要以为医院在建筑上变得富丽堂皇之后人类的医学认识水平也到了尖端的地步。以人类目前的科技与能力范畴,在进行循证时无法对相同病因的病员进行精确分组,因为我们的检验指标都是筛查指标。例如有100例女性发生了流产,他们的流产发生在孕12周之内看到胎心前后的不同时期,我们理想的忽略掉检测的误差,或者说我们的检验达到了一定的精准程度——能将孕激素检测的误差从目前的3ng提升到了1ng,而这100名女性孕期孕酮水平都恒定在16ng,最终的结果是她们都流产了,能说明她们都是因为孕酮缺乏导致的吗?如果不能你如何分组验证他们再次怀孕后50人是用孕激素保胎,50人不使用孕激素保胎,这种孕激素效果的真伪。而肝素又是如何验证的呢?我想今天很难会有孕期单独接受肝素保胎的志愿者出现。因此对照试验不可能是50人是用孕激素保胎50人使用肝素保胎,如果敢这么玩肝素会被孕激素玩死,萤火怎敢与皓月争光。就连德国拜耳在做地屈孕酮临床推广的药品对照试验时他们也只敢拿地屈孕酮和HCG保胎做对比,而不敢拿地屈孕酮和黄体酮注射液做对比研究。不过平心而论地屈孕酮这个药物还是值得肯定的。因此设计只能是50人用孕激素保胎,50人用孕激素和肝素同时使用保胎。还记的那篇循证的结语是小剂量低分子肝素可以增加临床妊娠的成功率,小剂量肝素的作用马上被稀释分布到全身,在局部达不到作用强度却来评估其有效性我也是醉了。好吧我让你一招,就算你是对的不考虑分组不合理造成的影响,一组100人使用孕激素保胎,一组100人使用低分子肝素和孕激素保胎。假如说每组中被平均分配了5个是由血栓性疾病导致的胚胎停育,那自然添加肝素组临床成功率高。但是接下来发生的事情就会让人大跌眼界,再有这样的100个人去怀孕,医患双方一拍即合,低分子肝素和孕激素联合用药,为了规避那5个人其余的95个人也跟着一起使用。让我们再回到医学的初衷,是为了让5%的群体收益还是95%的群体受益,在这一点上必须有富有艺术性的牺牲精神,为了让更少的女性避免在整个孕期使用低分子肝素。好吧再让你一招,靠实验室指标区分使用人群以达到精准治疗的目的,你在分组的时候通过实验室指标进行区分了吗?我想八成是没有的,如果有分组两组都有血栓性指标超出正常值范围,除非没有使用肝素组是全军覆没的或者使用肝素组具有大规模完胜的优势,否则从另一方面讲此时不用肝素孕激素也是对这些指标有治疗作用的,出现这些指标也并不是必须要用肝素的,这些指标出现也同样不能像孕激素的水平一样预示着流产的必然也仅仅是筛查指标。而我不相信在两组对比中添加肝素组能比单纯使用孕激素组能有显著的优势,因为肝素即使能在局部形成作用这种作用也是微弱的。

既然孕激素的实验室指标不可靠那么如何做到将一个用于诊断血栓性疾病的实验室指标用于精准的调控流产的预防。因为这些正常值范围用于评估的血栓性疾病而不是流产与否。这恐怕让血栓派进退两难,降低正常值上限很难解释为什么在正常值范围之内也会发生血栓,而因此会圈更多的人进来,难以自欺的理论又何以欺人势必有崩盘的可能,降低诊断标准意味着默认血栓性疾病是导致流产最主要的原因而不是黄体功能不足。而放宽实验室指标好像病人一下子少了,而且如何解释那些反应血栓指标明显升高的人为什么没有得血栓呢?是否有假阳性呢?原因在于这些指标本应该用于得血栓的群体或者有血栓临床表现的群体进行检测是为精准医疗中的群体精准,而用于流产的群体首先群体定位不精准而套用了适用于血栓性疾病群体的正常值范围因此也很难精准。

我们只能说或许吧,肝素用于保胎有价值,但是临床应用价值有限,尤其是1~2次流产史的女性群体中。而有时人们宁愿相信他的价值存在,也仅仅是患者思想上需要一颗救命稻草。我们循证的方法只能循证药物的有效性与否而很难循证药物有效性的强度。如果不人为设置使用药物的种种约束条件很容易造成药物的滥用。但是不难想象肝素和孕激素用于保胎的功底到底哪家强。雌孕激素就是为了保胎而生的。但是假如说肝素也是为了保胎而生的不免贻笑大方。当女性怀孕后母体产生雌孕激素作用于子宫内膜维持妊娠的进展,而在女性怀孕后并没有增加肝素的产生。这就是证明孕激素临床效果优于肝素的最佳证据,只是肝素对于人们来说更新鲜,更神秘,而肝素给了人们更多的心理预期与许诺。女性怀孕后出现两大生理性改变,雌孕激素水平升高和血液系统的高凝状态。如果因此而认为高凝状态是造成胎停的原因从逻辑上讲似乎我们也应该认为雌孕激素升高也可能是一个导致胚胎停育的原因。血液高凝状态的生理性意义可能为了规避因为妊娠后女性内膜血管大量增生造成的妊娠期易出血风险。而关于孕期使用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果这篇学术级文章也证实了孕期使用抗凝剂增加孕期出血的风险,但是不增加流产的风险和妊娠成功率。

你狂任你狂清风拂山冈,你横任你横明月照大江。

任你各种药物和理论讲的再生动,孕激素始终巍然不动的屹立在那里。输的只有那些不识孕激素的人们。

笑傲江湖讲的主线故事就是,岳不群因为自己的华山剑法太拘泥于套路而练的不得当,为了提升武功费尽心思去偷学“更高深”的剑法。虽然偷到辟邪剑谱,却毁了自己,最终还是输给了剑宗手上的华山剑法。令狐冲最后也明白了,虽然石壁上刻有破解华山剑法的招式,并不能因此说明华山剑法不够精尽,招式是死的而人是活的,只是看谁发挥的更淋漓尽致。人赋予了招式生命之后不会在哪里等着你破解。

之前我们阐述过一切皆是筛查和群体精准的精准医学基本思路,所以我们不谈那些乱花渐欲的指标,我们谈群体。

黄体酮和肝素的较量其实是人类两大学派,黄体功能和血栓两种假说的较量。而背景是人类生育年龄的后移,卵泡即是黄体,随着生育年龄的后移卵泡发育不良的概率增加,因此黄体功能不足的概率也在增加,而血栓性疾病的发生风险增加往往在绝经后十年。只是对黄体功能不足的判定我们拘泥于一个不可靠的检测雌孕激素水平,而妄自给予主观评估。世人甚至还没有意识到黄体功能其实是一个功能包含两个方面——作用方与被作用方——黄体激素和子宫内膜。世人以黄体激素水平默认为黄体功能。其实西医描述的黄体功能就是中医所讲的宫寒。不孕不育和流产的原因就那么几种,怎么可能中医认识不到,只是称谓不同罢了,这就是异曲同工的诠释,如果有点慧根你应该能因此明白中庸中致曲,曲字的含义。西医关注到了黄体功能的作用方而中医关注到了黄体功能的被作用方,不得不说中医赢了。其实孕激素一派也分为剑宗和气宗,剑宗关注雌激素的水平,雌孕激素低就以一招横扫千军,任你百般来我只一招回。程咬金简单的三板斧却所向披靡。而气宗拘泥于孕激素检测的套路,补充孕激素的剂量上精打细算,生怕多了又生怕少了,眼睁睁的看的黄体产生雌孕激素,孕激素低就补充,雌激素低就不补充,因为教科书上和大医院的老师们没有教过雌激素缺乏可以导致胚胎停育,没有教过补充雌激素可以预防流产。还是因为它不叫孕激素叫雌激素,毛主席教导我们解放思想首先要解放自己的思想,如果是这样我们应该把雌孕激素分别命名为孕2激素和孕1激素是否就会引起更多的人关注。补充孕2激素的药物药厂说明书提示不建议孕期使用,补充孕1激素的药物则可以用于保胎。如果因为孕2激素历史上使用发生过可能致畸的事件,那么补充孕1激素的药物历史上也发生过致畸问题为什么现在还在沿用。如果说现在补充孕1激素的药物和当初致畸的孕激素制剂并不是同一种类型,那么现在补充孕2激素的补佳乐也并不是当时考虑导致可能致畸的雌激素制剂。补充孕2激素的药厂说明书的确不推荐孕期使用,而补充孕1激素的药厂说明书给予的用药剂量也并不是现在临床上使用的剂量,临床上也在超说明书剂量使用。是否我们对孕2激素的认识有些不公呢?其实金庸先生笔下的侠客行讲的就是解放思想的高境界,解放文字对思想的束缚,谁能书阁下,白首太玄经。毛主席的伟大远非打了几场胜仗那么简单,堪称一代圣贤,解放思想可以和博学,明辨,慎思,笃行的千年古训相媲美。每每解放自己的思想都会有更深入的认识而豁然开朗,只有领会了毛泽东思想解放思想精髓,才能够发现多囊卵巢综合征的真正病理机制。什么促黄体生成素和促卵泡生成素,应该叫做促雌激素生成素1和促雌激素生成素2。只是人类在排卵期发现LH的升高就命名其为促黄体生成素而忽视了其卵泡生长的作用。欲练神功,必先自攻,正是中华文明中的不破不立。

我曾听一位学者讲学,血栓派的论点就是不论是何种原因导致的胚胎停育最终导致胚胎死亡的原因都是因为微血栓形成。但是诊断胚胎停育都是在胚胎停育之后,胚胎停育后血栓的形成才更有利于阻断母体和胚胎之间的血供,以瓜熟蒂落发生自然流产。因为所有人死后都发生血栓你能说所有的死因都是因为血栓形成吗?难道所有人临终前使用肝素可以延长生存期?

循证也并不是完全可靠的辨别真伪的方法,用精准的视角避免不必要的循证以避免被循证所误导是完全有必要的。甚至我们连维生素E 都被小规模数据的循证研究证明了其具有保胎价值。似乎现在去证明些什么过于的容易,而谁都有资格去随意证明一切。而现实中又因为利害关系进行了选择性播放与选择性倾听。肝素保胎已经构成了超说明书用药。而用个雌激素保胎却屡遭质疑,说说明书不推荐孕期使用。有的时候是世道病了。从世人不知道什么能保胎到发明维生素E保胎,到现在有人向我问起我都不好意思承认不知道维生素E能保胎。如今世人都知道维生素E能保胎却有几人知道维生素E不能保胎。是不是该再来一次焚书坑儒了?

其实我不是想说黄体酮和肝素,我想说的是循证和经验。其实我想说的也不是循证和经验,而是我们平时一直在使用,却没有人将其提炼升华的一个医学中的最基本理论——医疗行为的有效性离不开局部作用的有效性原理,有效性又与局部作用强度息息相关。

所谓医疗行为的有效性离不开对患病局部的足够作用,这是一个非常浅显易懂的概念,但是却是一个慢慢被我们忽略的概念。利用这个思想的延伸可以以此来探索治愈的方法,并指导未来医学的发展方向。浅显的说就是假如你胳膊疼就是揉胳膊给你揉腿是不管用的。以此将医学演进过程中的众多理论去伪存真,避免碰到一些好色之徒来迷惑人,本来人家姑娘是胳膊疼,一看人家姑娘穿着黑丝袜,就掀起短裙顺便把大腿也揉了,美其名曰经络疏通玷污了国粹,不仅让人摸了不说花费也比单纯揉胳膊提高了。要是我也会因此而服务态度倍儿好。

如果要治疗特性的器官的疾病,治疗方式需要对特定器官有一定的作用强度,引起特定器官功能的改变。例如近视带个眼睛;手术局部切除;胃肠痛和胃肠道的痉挛有很大的关系所以用解痉的药物,消化不良和胃动力不足有很大的关系,因此治疗可靠的药物在于能改善胃肠动力的药物,但是我们的中医先贤似乎更聪明,他们懂得用手揉一揉的道理,其实这一动作比药物更加直接的作用于胃肠道为其提供辅助的动力自然也是有效的;而药物致畸没有必要担心所有的药物都对胎儿的智力产生影响,只有对精神系统有一定作用的药物才需要有类似的担心,例如抗抑郁药和治疗精神分裂的药物;牙疼往往和食物残渣残留在牙缝内造成的局部感染有关系,所以漱口是有效的办法;智齿不能长出往往是因为上下牙不能咬合导致牙齿埋藏在牙龈中不能长出,而我们平时吃食物时也不会用智齿去咀嚼,如果智齿造成牙疼而此时医生唯一治疗的方法就是切开拔掉,这就是我不愿意去医院看病的原因,牙疼两天让我十分痛苦,即使去了医院他们也会对我说你现在有感染不能拔牙,等好了再说吧。之前我拔过一颗智齿导致我前边的牙齿间隙松动开始吃东西呲牙,为了解决这个问题我的好朋友口腔科的医生让我把呲牙的牙齿也拔掉这样就没有牙缝了就不呲牙了,多么合理的治疗方案。为了验证治疗有效性的局部作用原理,治疗的思路就在于寻找引起局部作用的方法,当然拔牙也是会引起局部的作用,我拿手按了按智齿周围的牙龈,按了不到一分钟半个小时之后就不疼了,其实原理就是让智齿顶牙龈,把残渣顶出来,有机会你也可以试试。中医的经络和神经系统有覆盖却又不是十分的吻合,因为经络不像神经一样做为物质存在,而其指导的治疗方式却有有效性,因此西医对经络也是半信半疑,经络不是神经,但是却是可以通过局部施以针灸或者手法可以对局部神经系统能起到相应作用的部位,作用机制和西医中现在使用的神经类药物相似,如果使用得当不仅能引起局部的神经调节而且没有全身副作用,局部作用的强度相对于全身用药而言应该更有效。也就是说中医比西医更早的掌握了调节局部神经系统的治疗方案。只是中医的手法不利于复制,而西医的药物更容易推广。中国的武术虽然厉害但是还是输给了西方可以人手一把的火枪。其实我写这些就是想告诉你保胎也离不开局部作用的有效性,而局部作用最强的药物当属雌孕激素。

之前我在补肾原委中提到过这样的观点,如果我找到伟哥治疗阳痿自然也就学会了号脉,我雌孕激素保胎用的得法自然也可以自通号脉,如果我将号脉结合雌孕激素使用,如果我的成功率高于其他医生外行会以为我号脉号的好其实只是雌孕激素使用的得法而一些医生不使用雌激素而已。号脉通过一种不可靠的评估方法建立了医患关系中的彼此信任,而治疗的有效性却依赖于医者的用药经验,其实针对某一类型的疾病无非也就是那么几种情况,有经验的医者又何必需要借用号脉,而号脉却又是必不可少的沟通过程。就算真的能号出来玄机也有治不好的病,病能治好否不在于号脉的功底。今天的实验室指标就好比中医的号脉,只是被披上了科学的外衣,检验的确能帮我们提供一些有意义的信息但是也有检验不可靠的一面,而今过渡的依赖检验系统做为用药的依据反而束缚了经验的手脚。

我不敢否定老祖宗留下的脉学,只是今天否定老祖宗的人不是我,今天人们眼中的号脉已不是老祖宗留下来的思想精髓。扁鹊,原名秦越人,战国时代的名医,脉学的创始人。以望色,听声,写影和切脉用于了解病情。治疗手段为砭刺,针灸,按摩,烫液,热敷。切脉只是了解病情的手段之一,扁鹊号脉并不是只号手的,而是三部九侯诊法,须按切全身包括头颈部,上肢,下肢及躯体的脉。我想主要是用于诊断循环系统疾病,例如高血压和危重病人的休克状态。如要了解肢体血栓性疾病是要触摸肢体部的动脉搏动情况的。而治疗手段除烫液之外的砭刺,针灸,按摩,热敷都是最直接引起局部作用的治疗方法,外力不及时给予汤药,而不像今人如此迷恋汤药。吃了忘不了学习就是好,似乎什么都可以通过吃来解决。大夫我精子不好你说我吃点什么?其实还不如增加性交频率。我不相信号脉能够号出宫寒,即使能号出宫寒也不应该是号手而应该是号大腿根。如果你能通过经验治疗的成功率意识到流产最常见的原因是胚胎染色体异常和黄体功能不足,又能意识到黄体功能不足即是宫寒,而更深层次的认识即使胚胎染色体异常也时常合并宫寒,而治愈成功率的根本在于抓住最常见的病因——胚胎染色体异常和黄体功能不足,而非仅仅是胚胎染色体异常,那么来一个病人我就认定是宫寒去施治肯定是能够治愈大多数人的,我又岂用号脉。而西医看到胚胎染色体异常就因此而否定黄体功能不足的存在,那么那些本来因为黄体功能不足胎停却赶上胚胎染色体异常的人就成了循证的牺牲品。其实中医思想才抓住了精准医学的群体精准,自然前文说到西医的黄体功能不足和中医的宫寒论是中医赢了。赢在了没有检验上。而孕激素保胎其实并没有太多的副作用,只是担心对群体过多的不必要补充而已。为了预防少数的神经管缺陷我们推荐全民吃叶酸,为了预防少数唐氏儿的出生我们建议年龄大于35岁的孕妇孕期都做羊水穿刺,唐氏筛查高风险98%的假阳性率,98个人陪着2个人做羊水穿刺,早孕期筛查孕酮低就补充孕激素又有哪个不过度呢?在人类生育年龄后移黄体功能不足发生率增加的大背景下,过多的不必要的使用一些孕激素总比胎停后越刮内膜越损伤,造成反复流产以后再使用肝素过渡医疗的嫌疑要小吧。

中医的思想和西医的药物视为中西医结合的基本思路,而非西医的检验和中医的药物,利润最大的结合方式。中西医结合首先需要将中医的术语和西医的术语通过各自描述的临床表现相翻译互通,才可能将中西医融汇在一起。

精准医疗要精准到治疗方式能引起局部的足够的作用,离不开药物对局部精准作用的精准属性,盲目的普遍循证,以及多过的牵强联系只会让医学变得不精准,反而给了一些心术不正之人趁机按摩全身的机会。阿司匹林,肝素,强的松,维生素E试问谁能有雌孕激素的局部作用更强。维生素E怎么能够引起子宫局部的作用?

说雌激素有致畸风险,阿司匹林,强的松哪个没有致畸风险。只是这些我不愿意说而已,因为我不想那些孕期使用的人担心。补充个叶酸有人说可以导致胎停就有人信了,叶酸导致胎停可缺少学术证据。那被用来保胎的阿司匹林和流产是否相关呢?平日里我都念松箍咒,今天我也念一个紧箍咒。以下图片转自人民卫生出版社《妊娠期和哺乳期用药》87页和1034页,由上海一妇婴段涛教授主译。

一方面是很多人用药后担心孩子是否能继续妊娠,另一方面又是怀孕后肆无忌惮的保胎药。强的松致畸风险很小,但是可能和唇腭裂相关,文中也描述患者应该具有知情权。

黄体酮是保胎的鼻祖,因为黄体酮保太失败让世人转而走向免疫和血栓,其中也不乏孕激素使用不得当者。而今天人们忘了黄体酮而直接奔向免疫和血栓可谓之舍本逐末,退而求其次,直接导致了群体的不精准。

看到患者留言为什么现在这么多医生在用肝素的问题,其实也有很多的医生在反对,只是声音被淹没,例如有协和医院医生在开会的时候反对过肝素保胎,说拿不出直接的证据证明有效,又能如何,我也没有办法证实她痛批过肝素。我问儿科,骨科,神经外科的医生,你可以问其他专业的医生,不懂的医生,肝素能不能保胎,这些非妇产科的医生也是学过妇产科书的。但是他们会从逻辑上做出第一反应。前几天,肝素厂家从北京邀请了使用肝素非常有经验的大夫来石家庄讲课,我不知道你们怎么看这件事情,学术交流,经验推广?在我看来就是肝素的形象代言人,厂家背后支持的商品推广。肝素怎么不请地屈孕酮来讲课。当然你们也可以认为是为了提升河北医疗进步的会议。商业和医学就是这样混淆着,让人难以区分。除非你能从商业的角度去重新审视医疗的问题。我无法除外可能存在极少数患者需要使用肝素的情况,但是目前我没有一例患者使用过肝素保胎。而我敢勇于坚持不用肝素保胎的原因在于河北流行肝素比较晚,而我在一个历史时期之内,虽然也有保胎失败,但是只要坚持就诊的,最终都取得了好的结局。而教科书中也有指出血栓性疾病和大孕周的死胎关系比较大并非早孕期妊娠丢失。肝素保胎不是能不能用的问题,而是有没有必要用,有没有必要用这么多的问题。从最早的三天一次,一天一次,到现在的一天三次。

今天的肝素就像昔日的阿司匹林,忆往昔阿司匹林使用的何等如火如荼,14年国外一篇最大规模针对阿司匹林保胎研究没有证实阿司匹林有效,在业内引起轩然大波。《孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》,也正是因为这篇文章给了我出血不一定是先兆流产认识的勇气,而这一认识即使是现在也是和妇产科教材相违背的,当时我也并没有想明白什么才是真正的先兆流产。而阿司匹林我们过去一直在用,而今天也一直在用。致畸风险的研究证实阿司匹林类药物干扰着床,生殖医学的研究证实阿司匹林促进着床。询证似乎也受主观认识的左右,其实源自于统计群体的差异。说了这么多,各位只有用心去体会,以实践辨别孰是孰非。地上本没有路走的人多了就有了路,我只想给人们一条老路。即使今日我的反对依然是不可能左右大局的,那就让肝素用的更猛烈一些吧,物极必反。愿我星星之火它日燎原。


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