原创 中药联合雄激素治愈慢性再生障碍性贫血
2019年04月17日 【健康号】 吴迪炯

患者,女,16岁

1.主诉与病史  浙江省中医院血液内科吴迪炯

反复头昏乏力1年余于2012.03.14门诊就诊。1年前起患者出现乏力、头昏、面色苍白,偶有心悸,气短,休息后症状消失,时有咽痛咳嗽,无发热,就诊当地医院,查血常规提示:血小板 20×109/L,白细胞及血红蛋白均下降,具体不详。当地医院给予抗感染治疗后,咽痛咳嗽好转,血象未见明显改善,遂转浙江省三甲医院。行骨髓穿刺及活检,骨髓常规:骨髓增生尚可,未见病态造血,粒系、红系增生欠活跃,巨核细胞增生欠佳,全片可见5个,非造血细胞比例占36.7%。骨髓活检提示:造血细胞增生极度低下,未见异常细胞,髓内为脂肪组织,网染阴性。诊断考虑“再生障碍性贫血”。患者家属因忌惮环孢霉素副作用,长期服用“十一酸睾丸酮”80mg 一天两次,治疗一年血象未见显著改善。近半年乏力、头昏加重,稍活动后感心悸气短,反复出现皮肤粘膜瘀斑瘀点、月经淋漓不尽。为求中医治疗,来我院就诊。追问病史,患者诉5年前曾因左侧颈部淋巴结炎就诊,当时血小板 53×109/L,白细胞及血红蛋白正常,给予抗感染消炎治疗,后未随访。既往体弱易感冒,无重大疾病史。1年前家中装修。体格检查:神清气平,中度贫血貌,浅表淋巴结未及,全身皮肤未见色素沉着,未见瘀斑瘀点及咖啡斑,五官无畸形,有黏膜白斑病胸骨无压痛,心肺正常,腹软,肝脾肋下未及,双下肢不肿,骨骼无异常,神经系统检查正常。当日复查血常规:白细胞计数2.9×109/L,中性粒细胞1.1×109/L,血红蛋白76g,/L,血小板计数32×109/L,网织红细胞比例2.1%。

2.四诊摘要

患者病来,面色失华,神情倦怠,诉腰膝酸软乏力,易感冒,舌质淡嫩,苔薄白、舌根稍腻,舌边有齿痕,脉沉细。

3.辅助检查

血常规:白细胞2.9×109/L,中性粒细胞1.1×109/L,血红蛋白76g,/L,血小板32×109/L,网织红细胞比例2.1%,平均红细胞体积(MCV) 111 fl(80~100)。平均血红蛋白浓度350g/L(320-360);红细胞压积0.225 ratio(0.37~0.47)。涂片见红细胞大小不一,中性粒细胞形态无异常,胞浆可见少许中毒颗粒,血小板形态无异常;生化类基本正常。

血清铁蛋白、叶酸维生素B12(VitB12),均在正常范围,血红蛋白电泳检测未见异常;抗人球蛋白试验(coombs’s)阴性、酸化血清试验(Ham’s)阴性。病毒类:EBV和CMV IgG阳性,IgM阴性;肝炎病毒类表面抗体阳性,其余均阴性;抗核抗体(ANA)阴性。多部位骨髓常规:有核细胞增生低下,可见较多脂肪滴,粒、红系及巨核细胞减少,淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高,三系均未见形态异常,骨髓小粒空架状。流式细胞术检测CD55/CD59未见异常。

4.诊断

西医诊断:再生障碍性贫血(慢性)

中医病名:髓劳

5.治疗经过  

首诊:患者,青少年,女性,体气刚成,肾气未充,后天脾胃失养,故见形体偏瘦,腠理不固,卫气不健,故易外感。加之家中装修,邪毒之气易乘虚而入,久则扰动髓骨,耗伤肾气。肾为全身元阳、元阴所主,肾亏则另五脏俱虚,脾肺虚损故见头晕乏力,更易外感。脾虚健运失司,故见舌根稍腻,脾湿留滞。舌边有齿痕,脉沉细均为肾阳虚损、气血两亏之象。考虑患者“肾虚为本,兼脾肺气虚”,予右归丸合四物汤加减,以温肾填精,健脾益气活血。药用:黄芪30g,、白术10g,、陈皮8g,、豆蔻3g,、川石斛9g,、肉桂6g,、枸杞12g,、制黄精15g,、扁豆15g,、茯苓皮20g,、当归20g,、川芎6g,、熟地15g,、生地10g,、仙茅8g,、仙灵脾8g,、甘草6g,上药7剂,水煎日二服。

二诊:患者诉乏力腰酸有所改善,同时舌根腻已退去,舌苔稍罩淡黄,诉月经半年未至后今复来潮。复查血常规示:白细胞3.2×109/L,中性粒细胞1.21×109/L,血红蛋白78g/L,血小板41×109/L,网织红细胞比例2.64%。考虑患者脾湿渐去,证候仍以肾气虚为主,大便无稀烂,继予原方补肾填精为主。考虑患者虽有出血倾向,但病久必瘀,祛瘀方可生新。故在凉血止血的同时,仍可佐以活血祛瘀之品,同时调节服用雄激素引起的月经紊乱。加用紫草12g,益母草10g,。同时,原方去川石斛,改生地12g,改黄芪40g。继服14剂。

三诊,患者诉有感冒症状,大便不烂,但较嗜睡,舌淡苔薄白,脉濡细。复查血常规示:白细胞2.9×109/L,中性粒细胞0.92×109/L,血红蛋白81g/L,血小板52×109/L,网织红细胞比例2.59%。予原方改茯苓皮15g,改紫草15g,辅以清热解毒,同时加防风12g,桂枝6g,取玉屏风散之意,同时温通经脉。继服28剂。

四诊,患者感冒已愈,嗜睡症状改善,诉偶有口苦不适,见舌淡苔薄黄。复查血常规:白细胞3.0×109/L,中性粒细胞1.1×109/L,血红蛋白107g/L,血小板44×109/L。予原方加味黄芩6g,枳壳6g。继服28剂。

2012.8.4五诊,患者未诉明显不适,复查血常规:白细胞2.9×109/L,中性粒细胞1.4×109/L,血红蛋白124g/L,血小板61×109/L。考虑患者血红蛋白持续上升,且患者顾虑雄激素副作用,予减用“安雄”:逢单日80mg(早)、80mg(晚);逢双日80mg(早)、40mg(晚)。继服原方28剂。

六诊,患者未诉明显不适,舌淡,边略齿痕,苔薄白。考虑患者血小板持续上升,结合患者久病必瘀,原方加用丹参8g,同时加用紫草为20g,加用黄芪为50g。继服28剂。

七诊,复查血常规:白细胞3.7×109/L,中性粒细胞2.1×109/L,血红蛋白131g/L,血小板63×109/L。守方,继服28剂。

八诊,患者舌象仍表现为阳气虚,脉细。复查血常规:白细胞3.1×109/L,中性粒细胞1.1×109/L,血红蛋白129g/L,血小板71×109/L。予进一步减用“安雄”:80mg(早)、40mg(晚)。原方加用桂枝为12g。

此后,患者多次复诊,血三系较为稳定,2012.1.10复诊诉月经推迟,无少腹疼痛,稍有胁肋胀痛不适。予原方加用柴胡6g,益母草20g,桃仁6g,红花4g。月经延迟半月重至。目前患者随访未诉明显不适,仍嘱患者注意起居饮食,防劳累及外感。2013.3.26复诊血常规:白细胞4.0×109/L,中性粒细胞1.4×109/L,血红蛋白145g/L,血小板86×109/L,Ret 1.35%。目前用方如下:黄芪50g,白术15g,茯苓皮20g,生地12g,川芎15g,当归25g,仙灵脾10g,仙茅10g,太子参12g,紫草20g,桂枝15g,泽兰10g,白芍20g,肉桂6g,山药15g,柴胡6g,益母草12g,川朴花9g,陈皮10g,炙甘草8g,桃仁6g,红花4g。

此后,患者血象仍持续进行性上升,血红蛋白恢复正常后,逐渐减量雄激素。至今目前患者已停用雄激素治疗近1年,单用中药隔日服用,血常规长期随访处于正常水平,并考取大学。

6.疾病转归

按照张之南、沈悌编著的《血液病诊断与疗效标准》(第三版)关于再生障碍性贫血疗效标准,判定为:“治愈”。

【经验体会】

慢性再障的中医发病机制归纳为:虚为本,邪实标,痰瘀为变;肾源亏,脏腑伤,生化失司;阳气衰,阴分陨,阴阳俱羸;髓骨枯,精血竭,气血两亏。疾病所成,非一时之功,即使为初发患者,病程亦已久,部分患者同时可伴见夹痰夹瘀之象,久病者亦甚,痰瘀阻滞于内,精微无以通达,影响疏布,令“新血不生”,治疗上兼顾“痰瘀”有助于进一步提高疗效,在补肾基础上应佐以健脾化痰祛瘀之品,但用药需缓,忌涤痰/破血。疾病的性质决定了治疗本病需要长期规范治疗。慢性再障免疫力低下,易并发感染(尤其是上呼吸道感染),一旦外邪侵袭,常令髓骨生血再受打击,疾病加重复发。本人临证在“从肾”基础上,不忘固卫固表,处方常合用“玉屏风散”、“黄芪桂枝五物汤”等,而对黄芪的用量,除非患者“热”盛,最高可用至60g。通过预防感染的发生,减少覆辙,继而提高临床疗效。紫草除了清热解毒作用外,临床应用同样发现具有升高血小板的能力,临床用量可至30g,但需注意其寒凉药性。本案例中,根据患者病情恢复逐渐减用雄激素用量,中药同样起到了增效减毒的作用,避免停经、肝损、男性化等副作用。

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