从BB高血压专家共识看高选择性β1阻滞剂的临床优势
2019年06月19日 【健康号】 忻桥计划

尽管β受体阻滞剂(BB)是我国高血压指南推荐的初始和维持用药,但其临床使用率较低。近日,中国医疗保健国际交流促进会高血压分会、中国医师协会高血压专业委员会和中国高血压联盟联合发布《β受体阻滞剂在高血压临床应用中的专家共识》(以下简称“新共识”)。

转自《国际循环》

编者按:尽管β受体阻滞剂(BB)是我国高血压指南推荐的初始和维持用药,但其临床使用率较低。近日,中国医疗保健国际交流促进会高血压分会、中国医师协会高血压专业委员会和中国高血压联盟联合发布《β受体阻滞剂在高血压临床应用中的专家共识》(以下简称“新共识”)。对于BB在治疗高血压方面的常见临床问题及困惑,新共识给出了明确的指导意见。其中,选择性β1受体阻滞剂(如比索洛尔)成为新共识推荐的优选用药。本文摘取新共识的重要推荐,以飨读者。

看点一    新共识要点:BB仍为一线降压药,强调优先人群和药物异质性

BB作为治疗高血压的五大类药物之一,自2005年起因受某些荟萃分析和英国修改高血压指南的影响,其临床价值一度受到质疑。近年来,国内外几部重要的高血压指南陆续更新,新的循证和荟萃分析比较了各类降压药的降压疗效及对心脑血管事件的影响。为推动BB在我国高血压患者中的合理应用,新共识应运而生,主要临床建议如下:

  • 中国高血压防治指南(2018版)确认包括BB在内的五大类药物均为一线降压药物,在同等程度降低血压的情况下,五大类药物降低心血管事件和死亡率的效益基本相同。

  • BB尤其适用于高血压伴心房颤动合并快速心室率、其他快速性室上性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的患者。这些高血压患者可首选或联合使用BB,从血压达标的角度,BB联合钙拮抗剂是常用方案。

  • BB在不同年龄患者中疗效不同,主要适用于高交感神经活性的中青年高血压人群。

  • 无合并症高血压伴静息心率>80次/分、24小时动态心率>75次/分、或家庭自测静息心率>75次/分的患者,无BB治疗禁忌证时,推荐使用选择性β1受体阻滞剂以控制心率。

  • BB防治心脑血管疾病的临床疗效存在异质性。阿替洛尔的临床疗效较差;比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛在高血压、冠心病和心力衰竭患者中的临床效益在多项随机对照试验中均已得到证实;阿罗洛尔的降压疗效和安全性也有较多研究证据支持。

  • BB临床应用的其他重要关注点,如高度选择性β1阻滞剂用于无哮喘慢性阻塞性肺病(COPD)患者是安全的。

看点二    高选择性β1阻滞剂:比索洛尔的临床优势分析

新共识强调了BB的异质性,不同药物的药代动力学、药效学特性以及临床效益差别较大。其中,高β1受体选择性的比索洛尔成为新共识推荐的优选BB之一。无论在降压疗效、长期预后,还是安全性等方面,众多循证医学证据均支持比索洛尔具有明显的临床优势。

  • 降压疗效确切:一般高血压人群中尤其适用于中青年患者

新共识指出,在常用的五类降压药中,BB的总体降压效果不逊于任何一类其他药物。在中青年高血压患者中,BB的降压疗效有可能优于其他类别降压药。例如,一项对22~51岁高血压患者的开放交叉研究发现,BB(比索洛尔)治疗1个月的降压幅度显著超过钙拮抗剂和利尿剂[1]。GENRES表明,35~60岁的白人男性高血压患者,按随机交叉方法先后接受比索洛尔5 mg、氨氯地平5 mg、氢氯噻嗪25 mg和氯沙坦50 mg治疗各4周,4种药物的24 h平均血压下降幅度分别为11/8 mm Hg、7/5 mm Hg、5/2 mm Hg和9/6 mm Hg[2]。该结果提示,就降压效果而言,在中青年患者中比索洛尔较其他类别降压药优势更为明显。

  • 兼顾心率管理:比索洛尔每日1次可持续24 h控制心率

流行病学调查资料显示,心率增快是高血压患者独立的心血管危险因素。而BB是临床上最常用的减慢心率药物,也是高血压心率管理最重要的药物。高血压患者应强调在血压达标的基础上兼顾心率增快的治疗。在186例中国轻中度高血压人群中进行的CREATIVE研究,比较了富马酸比索洛尔和美托洛尔缓释片治疗12周对心率和血压的控制情况。结果显示,虽然两种药物降压疗效相当,但在降低最后4 h平均动态心率方面,比索洛尔比美托洛尔缓释片更有效(-8.04次/分 vs. -4.75次/分,P=0.02,图1)。而且,在降低平均24 h、日间和夜间动态心率方面,比索洛尔均优于美托洛尔缓释片[3]。该研究证实,即使同为长效选择性β1受体阻滞剂,与美托洛尔缓释片相比,比索洛尔每日1次能更有效地持续控制心率。

图1. CREATIVE研究:比索洛尔较美托洛尔缓释片更有效地控制最后4 h心率

  • 长期预后获益:比索洛尔有效防治心脑血管疾病,改善生存率

新共识指出:比索洛尔在高血压、冠心病和心力衰竭患者中的临床效益在多项随机对照试验(RCT)中均已得到证实。例如TIBIS及其随访研究显示,比索洛尔显著降低冠心病患者缺血发作次数及持续时间,并降低缺血事件发生风险33%,显著提高无事件生存率,改善预后[4,5]。CIBIS I~III研究证实,比索洛尔显著改善慢性心力衰竭患者的心功能,降低住院率和死亡率[6-8]。

 除RCT外,真实世界研究也为比索洛尔的长期获益提供了有力证据。2018年发表的一项基于英国临床事件研究数据库(CPRD)、超过10万例患者的大规模真实世界研究表明,无论是与非BB类降压药相比,还是与其他BB相比,比索洛尔均可为高血压患者提供显著的长期生存获益。在长达15年的随访中,与其他BB相比,比索洛尔降低总死亡风险达66%(HR=0.34,95%CI:0.18~0.67,图2)。同时,该研究结果提示,虽然比索洛尔降低死亡率的效果有一定延迟(1~2年),但坚持长期治疗将为高血压患者带来更大获益[9]。

图2. 比索洛尔对比其它BB及非BB降压药的总死亡风险

  • β1高选,更安全:COPD患者应用比索洛尔更安心

新共识指出,对于有BB适应证的患者,选择性β1受体阻滞剂是优先推荐使用的药物。因为β1受体选择性越高,不仅抑制交感兴奋、保护心血管的作用越强,同时也意味着因阻断β2受体而产生的不良反应较少。由于支气管β2受体被阻滞后可能增加支气管收缩的风险,从而影响肺气道功能,因此新共识推荐:在高血压伴COPD患者需要使用BB时,应使用选择性β1受体阻滞剂。目前国内上市的β受体阻滞剂中,比索洛尔对β1受体选择性最高(图3)[10,11],在临床10 mg/d的剂量时仍不阻滞β2受体[12]。CIBIS-ELD研究显示,对于COPD患者,比索洛尔10 mg可明显增加第一秒用力呼气容积(FEV1),改善肺功能[12]。

图3.  比索洛尔是目前选择性最高的β1受体阻滞剂

结语

综上,新共识推荐,高β1受体选择性的比索洛尔是临床治疗高血压患者的优选BB之一。充分证据表明,比索洛尔每日1次用药即可长效、平稳地控制血压和心率,且长期治疗可有效防治心脑血管疾病,提高生存率,改善预后。此外,比索洛尔不影响肺气道功能,可为合并COPD患者带来更高安全性。

 参考文献

1. Lancet, 1999, 353(9169):2008-2013.

2. J Hypertens, 2008, 26(6):1250-1256.

3. Hypertens Res, 2017, 40(1):79-86.

4. Von A T. Journal of the American College of Cardiology, 1995, 25(1):231-238

5. Von A T. Journal of the American College of Cardiology, 1996, 28(1):20-24.

6. Circulation. 1994; 90: 1765-1773.

7. Lancet. 1999; 353: 9-13.

8. Circulation. 2005;112:2426-2435.

9. Sabidó M, et al. Pharmacol Res. 2018 Jan 31. pii: S1043-6618(17)31575-X. doi: 10.1016/j.phrs.2018.01.010. [Epub ahead of print]

10. Adapted from: Smith C, et al. 1999.

11. WellsteinA, et al. EurHeart J. 1987;8 (Suppl. M):3-8.

12. M Lainscak, et al.Respiratory Medicine. 2011;105:S1,S44-S49.

转自《国际循环》

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