原创 慢性盆腔炎可能是复发性单纯性膀胱炎:如何预防?
2020年09月22日 【健康号】 王姝     阅读 8268

复发性单纯性膀胱炎-预防

复发性单纯性膀胱炎可能会造成女性的慢性盆腔痛,膀胱炎的典型临床表现包括尿痛、尿频、尿急和耻骨上疼痛,也经常出现血尿。在之前的推送中我们介绍了复发性单纯性膀胱炎的发病率,以及可能与单纯性膀胱炎复发相关的危险因素。那么对于女性朋友,应该如何预防复发性单纯性膀胱炎呢?



1、行为改变

频繁出现复发性尿路感染的女性可选择不同的避孕方式(如不使用杀精剂)或尝试其他行为改变,如放开液体摄入量或性交后排尿。


(1)放开液体摄入量:建议所有复发性膀胱炎女性增加液体摄入量,这可以降低复发风险。虽然最佳的液体量未知,但建议液体的一般摄入目标为2-3L/d。一项随机试验纳入了140例绝经前女性,她们在过去一年中至少有3次得到证实的膀胱炎发作且基线液体摄入量低(<1.5L/d,24小时尿量<1.2L),结果发现,增加液体摄入使膀胱炎的发病率降低约50%。随机分组后12个月期间,与维持饮用习惯组相比,日常每日饮液量基础上增加1.5L水摄入组的女性其膀胱炎发作次数较少,针对膀胱炎所需抗生素疗程较少,研究中没有严重不良反应。这些研究结果支持长期存在但以前未经证实的观点,即增加液体摄入对复发性膀胱炎患者有益,理论基础是有助于稀释和清除细菌尿。


(2)避孕:对于性活跃或使用杀精剂(尤其是联合使用阴道隔膜)的复发性尿路感染女性,应告知其感染与性行为和杀精剂使用之间可能存在联系。禁止性生活、减少使用或不使用含有杀精剂的产品预期可降低尿路感染的风险。


(3)性交后排尿:对女性提出建议,性交后尽早排尿可能有益。对照研究尚未显示该措施可降低复发性尿路感染的风险,但它也不太可能有害。


2、抗生素预防

对于不愿意改变其避孕方法或其他行为方法无效的患者,应考虑使用抗生素。研究现已证实,抗生素预防治疗对降低女性复发性尿路感染的风险非常有效。现提倡6个月内发生2次或以上症状性尿路感染或12个月内发生3次或以上症状性尿路感染的女性预防性使用抗生素。然而,感染引起女性不适的程度以及对抗生素耐药性的担忧是是否应尝试抗生素预防的最重要决定因素。


持续性预防性交后预防以及间歇性自我治疗(并非真正的预防方法)均被证实可有效处理复发性单纯性膀胱炎。选择何种方法取决于复发的频率和模式,以及患者意愿。抗生素选择应取决于引起患者既往尿路感染的菌株的敏感性和药物过敏史。开始任何预防方案之前,必须确定前次尿路感染已被根除,这可通过治疗后1-2周时的尿培养为阴性来确定。


(1)持续性预防


已有多项研究证实,与安慰剂或患者既往经历相比,持续性预防可使复发降低最多95%。一项来自Cochrane数据库的meta分析对10项试验、共430例健康非妊娠女性进行了评估,这些女性在过去12个月期间出现过2-3次或更多次尿路感染,并接受了6-12个月的持续性预防或性交后预防。积极预防性治疗期间记录到以下结果:每患者年的微生物学复发显著下降,每患者年的尿路感染临床复发也显著下降。抗生素治疗组显著更常出现副作用,包括阴道和口腔假丝酵母菌病和胃肠道症状。持续每日使用环丙沙星与性交后使用环丙沙星的差异并无统计学意义。其他关于老年女性(如65岁或以上)的研究也表明,持续抗生素预防可减少临床尿路感染复发。


持续性预防有多种抗生素方案可选。抗生素选择应取决于引起患者既往尿路感染的菌株的敏感性和药物过敏史。没有证据表明哪种方案更优,不过现有证据的质量较低。关于使用磷霉素预防的数据有限,在其他选择不合适和患者非常想要进行抗生素抑制时的少见情况下使用该药。当进行抗生素预防时,通常将其作为一种初始尝试,持续治疗3个月,以评估效果和耐受性。尝试性治疗后,若预防有效,会讨论持续性预防的选择,并要意识到停止用药后预防似乎不存在任何持续效应。一旦停止预防性抗生素,大多数女性似乎都会回到既往的复发性感染模式。修正其他危险因素,如性行为或使用阴道隔膜杀精剂,很可能对预防感染有益。一些权威专家提倡对持续存在症状性感染的女性进行持续2年或更长时间的预防性治疗。据报道,使用复方磺胺甲噁唑或其他药物长达5年有效且耐受良好。呋喃妥因长期(12个月)预防方案也已被证明安全且耐受性良好,尽管一项研究中有16%的女性并未获益。有一点值得注意,有人担忧长期使用呋喃妥因会出现毒性。


(2)性交后预防


对于尿路感染似乎与性交存在时间关系的女性,相比于持续性预防,性交后预防(性交后单次剂量)可能是一种更为有效且更能被接受的预防方法。根据性交的频率,采用性交后预防的患者所接受的抗生素总量通常比采用持续性预防的患者更少。在唯一的一项安慰剂对照试验中,与安慰剂组相比,接受性交后复方磺胺甲噁唑的患者中感染率更低。非对照研究表明,性交后应用复方磺胺甲噁唑、呋喃妥因、头孢氨苄或氟喹诺酮类药物时,感染率下降情况相当。一项随机试验中,对于性活跃的年轻女性,性交后应用环丙沙星与每日应用环丙沙星同样有效。当复发性尿路感染女性妊娠时,性交后预防同样有效。


(3)自我治疗


希望尽量减少抗生素摄入的女性可能适合进行自我诊断和使用短疗程抗生素方案(如,复方磺胺甲噁唑或氟喹诺酮类药物)进行自我治疗。3项研究表明,在大于85%到95%的情况下,尿路感染可准确地被女性自我诊断,且短疗程抗生素治疗对治愈感染非常有效。与使用持续性预防或性交后预防的女性相比,使用该方法的女性存在更多症状性尿路感染,但她们的症状可很快消除,而且采用自我诊断和自我治疗方案时使用的抗生素总量更少。该策略应仅用于已明确证实为复发性感染、有治疗积极性、能依从于医疗指示的女性。应该提醒这类女性,如果48小时内症状未完全消退,则应寻求医务人员帮助。


3、绝经后女性局部用雌激素

对于一年至少发生3次复发性尿路感染并且未口服雌激素的绝经后女性,可以考虑应用阴道内雌激素,尤其是对多种抗生素耐药而限制了抗生素预防治疗的有效性时。对于绝经后女性,局部用雌激素替代治疗可恢复正常阴道菌群,显著降低尿路感染的风险。一项随机试验纳入了93例有复发性尿路感染病史的绝经后女性,与安慰剂相比,局部应用阴道内雌三醇乳膏显著降低了尿路感染的发病率。在使用雌激素乳膏的患者中,阴道定植的乳酸杆菌增加,而大肠埃希菌减少。该方法的相对有效性、安全性及患者耐受性尚未与抗生素预防性治疗有过直接比较,但对于绝经后女性,这两种方法似乎都有效。


4、其他策略


并不常规建议使用酸果蔓制品(果汁、片剂或胶囊)来降低复发性尿路感染的发病率。虽然关于这种效应存在似乎合理的生物学机制,但临床研究迄今尚未确切证实该方法可有效预防复发性单纯性膀胱炎。不过对于已在摄入或有兴趣尝试酸果蔓制品且能耐受的复发性尿路感染女性,除了酸果蔓汁增加热量和葡萄糖摄入量外,此类制品几乎无害。一些研究显示,酸果蔓汁引起胃肠道副作用(如,烧心)的可能性也会增加。


(2)益生菌

作为一种降低复发性尿路感染风险的新型方法,益生菌已引起了人们的兴趣。益生菌可通过多种机制来抑制尿路病原体在阴道定植,包括:空间位阻或阻断潜在黏附位点;生成能杀灭大肠埃希菌和其他尿路病原体的过氧化氢;维持低pH环境;诱导上皮细胞中的抗炎症细胞因子反应。


一项综述纳入了4项针对乳杆菌活菌益生菌预防女性泌尿生殖系统细菌感染的随机对照试验,仅一项试验证实了尿路感染复发率显著下降。然而,这些研究大多数并未确定益生菌是否会导致益生菌株阴道定植。一项随后的试验中,具有复发性尿路感染病史的绝经后女性被随机分配至接受12个月的复方磺胺甲噁唑组(n=127)或乳杆菌活菌片组(n=125),结果显示与抗生素组相比,乳杆菌活菌组在这1年期间的临床复发更频繁(平均为3.3次事件 vs 2.9次事件)、复发间隔时间更短(3个月vs 6个月)。有一点值得注意,乳杆菌活菌组中因不良反应而停止治疗的患者比例更高(12.2% vs 5.2%),且在所有女性的阴道菌群中,聚合酶链反应都不能检测到乳杆菌活菌的益生菌菌株。其他提供乳杆菌活菌的方式可能更有前景,一项安慰剂对照试验评估了卷曲乳杆菌活菌菌株以阴道胶囊方式用于复发性膀胱炎绝经前女性中的作用。阴道乳杆菌活菌治疗的耐受性良好,可获得较高水平的阴道定植,且与安慰剂相比降低了复发性尿路感染的发生率。虽然益生菌方法具有可靠的科学依据,但在推荐常规使用该方法之前,尚需进行其他良好设计的临床试验。



(3)抗菌剂


乌洛托品盐在酸化尿液中可转化为甲醛,因此具有一般抗菌活性。已有人提议将乌洛托品盐用于预防尿路感染,但尚未证实其有效性,因此不推荐年轻健康女性常规使用乌洛托品来预防尿路感染。一项meta分析纳入了6项评估马尿酸乌洛托品预防症状性尿路感染的研究,这些研究存在明显的方法学问题和临床异质性。一项亚组分析纳入了其中3项研究,证实在近期接受过妇科手术、无尿路异常的女性中,短疗程使用乌洛托品(1周或更短)确实可降低尿路感染的发病率。然而,不在此人群中推荐乌洛托品,因为这些女性发生尿路感染的风险低,另外很容易使用短疗程抗生素治疗。在接受较长疗程乌洛托品治疗的患者中或存在尿路异常或神经病变性膀胱的患者中,该方法并未带来获益。对于耐多药尿路病原体所致复发性尿路感染女性,如果其他预防策略无效,偶尔可尝试应用乌洛托品,这似乎是安全的且通常耐受性良好,但仅有个案证实治疗成功。


(4)疫苗


可降低复发性尿路感染风险的安全且有效的疫苗将会是一个不错的突破。由加热灭活的尿路病原菌菌株组合制成的全细胞疫苗(通过注射或阴道栓给予)迄今仅取得部分成功,而且其保护性作用似乎会在数周内减弱。一种基于大肠埃希菌1型菌毛黏附蛋白(即,FimH)的疫苗正在研发之中,显示出了不错的前景。


5、泌尿系统评估

现已证实,排泄性尿路造影和膀胱镜检查仅能发现很少可影响复发性尿路感染女性中随后尿路感染处理的异常情况。因此,复发性膀胱炎女性的泌尿系统评估通常会导致不必要的花费和潜在毒性。如果怀疑复发与任何复杂因素(如,泌尿生殖道的结构性或功能性异常)有关,则推荐进一步评估泌尿系统。可能引起怀疑的因素包括,分离出变形杆菌属(通常与出现结石有关)和复发性感染。对于感觉需要进行泌尿系统评估的女性,推荐以CT或肾脏超声检查开始,以排除肾结石或尿路梗阻,螺旋CT可能优于常规CT。根除感染后仍存在持续性血尿的患者应接受完整的泌尿系统评估,包括膀胱镜检和排泄性尿路造影。




对于频繁出现复发性尿路感染的女性可选择不同的避孕方式(如不使用杀精剂)或尝试其他行为改变,如放开液体摄入量或性交后排尿来进行预防。对于不愿意改变其避孕方法或其他行为方法无效的患者,应考虑使用抗生素。持续性预防、性交后预防以及间歇性自我治疗均被证实可有效处理复发性单纯性膀胱炎。对于绝经后女性,局部用雌激素替代治疗可恢复正常阴道菌群,显著降低尿路感染的风险。如果怀疑复发与任何复杂因素有关,则推荐进一步评估泌尿系统。

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