二甲双胍是被多国指南一致推荐的一线治疗药物。如果患者对二甲双胍不耐受或有禁忌症，则采用磺脲类、噻唑烷二酮、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂及胰岛素这6种二线降糖药物的一种作为起始治疗。若治疗3个月HbAlc未达标，则考虑增加1种二线降糖药。

一
刺激胰岛素分泌药物


01
磺酰脲类


●格列吡嗪



用法用量：2.5~5mg/次，2~3次/日，日剂量：2.5-20mg，最大30mg。



服用时间：饭前半小时。



作用特点：除降血糖外，还有降脂和抗凝血作用，老年人使用较安全。也适合于伴有血管病变的糖尿病患者。



排泄渠道：90％肾脏，10％粪便。



●格列吡嗪控释片或缓释片



用法用量：5~10mg/次，1次/日，日剂量：5-15mg，最大20mg。



服用时间：与早餐同服。



作用特点：同上。为长效制剂，服用次数少，降糖平稳。应整片吞服，不可嚼碎或掰开服，粪便中可出现药片样物质，为正常现象，是包裹片剂的不溶性外壳。



排泄渠道：90％肾脏，10％粪便。



●格列喹酮



用法用量：15~30mg/次，2~3次/日，日剂量：15-120mg，最大180mg。



服用时间：饭前半小时。



作用特点：降糖作用相对较弱，但该药主要从胆道排泄，特别适用于并发糖尿病肾病或轻中度肾功能不全的糖尿病患者。



排泄渠道：5％肾脏，95％胆汁。



●格列齐特



用法用量：40~80mg/次，2~3次/日，日剂量：80~240mg，最大320mg。



服用时间：饭前半小时。



作用特点：降糖比较温和，还能调节血脂、降低血液黏稠度，减少血小板聚集，改善糖尿病血管并发症。适用于肥胖型、老年型及伴有心血管并发症（包括视网膜病变）的糖尿病患者。



排泄渠道：70％肾脏，30％粪便。



●格列齐特缓释片



用法用量：30~60mg/次，1次/日，日剂量：30~120mg，最大120mg。



服用时间：早餐前或进餐时服。



作用特点：同上。为长效制剂，服用次数少，降糖平稳。缓释制剂30mg，相当于普通片80mg。应整片吞服，不可嚼碎或掰开服用。



排泄渠道：70％肾脏，30％粪便。



●格列美脲



用法用量：1~2mg/次，1次/日，日剂量：1~4mg，最大6mg。



服用时间：早餐时或第一次主餐时服。



作用特点：起效迅速，作用时间长达24h，服用便捷，较少引起较重低血糖。对心血管影响小；降低胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，更适合于已有心血管病变的中老年糖尿病患者，肥胖的或代谢综合征的糖尿病患者。本药应整片吞服，不应嚼碎，以足量水送服。



排泄渠道：60％肾脏，40％粪便。



磺酰脲类注意事项：



1.本类药应从小剂量开始服用，按需要逐渐增量，应据血糖、糖化血红蛋白、尿糖调整剂量。



2.患者用药时，应定时进餐，注意饮食，运动和用药时间，以免发生低血糖。



3.治疗中应注意早期出现的低血糖症状，如头痛、兴奋、失眠、震颤、不安、视觉紊乱和大量出汗等，以便及时采取进食糖果、饼干等措施，严重者应立即就医。



4.服药期间避免饮酒，可引起低血糖、腹痛、恶心、头痛、面部潮红等不良反应。



5.服用磺酰脲类药可增加体重，加重肥胖糖尿病患者病情，此类患者应限制每日摄入总热量。



6.不可超过该药品的最大日剂量。因为在一定范围内，磺酰脲类的降糖作用呈剂量依赖性，超过最大有效浓度后降糖作用不在明显增加，而副作用却显著增加。





02
这格列奈类


●瑞格列奈



用法用量：0.5mg/次，3次/日，日剂量：1.5~12mg，最大16mg。



服用时间：餐前15分钟或餐时服。



作用特点：起效快，作用时间短，为餐时血糖调节剂，有效降低餐后血糖。发生低血糖风险低于磺脲类。不加速胰岛β细胞衰竭。适用于老年人或有轻度肝肾功能损害者。



排泄渠道：8％肾脏，92％胆汁。



●那格列奈



用法用量：60~120mg/次，3次/日，日剂量：180~360mg，最大360mg。



服用时间：餐前15分钟或餐时服。



作用特点：作用迅速而短暂，服药后4h葡萄糖可回到服药前水平，更快地产生胰岛素反应，有效地在进餐时对葡萄糖进行生理性控制，降低发生低血糖机会，作用优于瑞格列奈。



排泄渠道：83％肾脏，10％粪便。



格列奈类注意事项：



1.本药应餐前即刻服用，进餐服药，不进餐不服药。



2.与二甲双胍或噻唑烷二酮类药合用时，有可能发生低血糖，应注意。



3.不应与磺脲类药联合使用。



4.在发生应激反应时，如发热、外伤、感染或手术，可能会出现显著高血糖，应停用本药，改为胰岛素治疗。



5.服药期间避免饮酒，可增加低血糖的风险。



二
胰岛素增敏剂




01
双胍类


●二甲双胍



用法用量：0.25g~0.5g/次，2~3次/日，日剂量：1~1.5g，最大2g。



服用时间：餐中或餐后服。



作用特点：不仅可降高血糖，还改善胰岛素抵抗和脂质代谢，使体重减轻，有利于糖尿病的长期治疗，预防及减少并发症、延长生命、减少致残率和病死率。不致低血糖。是肥胖的2型糖尿病患者的首选药物。也适合老年患者使用。



排泄渠道：90％肾脏，10％粪便。



●二甲双胍缓释片



用法用量：0.5g/次，1次/日，日剂量：1~1.5g，最大2g。



服用时间：晚餐时服用。



作用特点：同上。为长效制剂，每天只服1次，依从性好。应整片吞用，不可嚼碎或掰开服用。



排泄渠道：90％肾脏，10％粪便。



双胍类注意事项：



1.本药对血糖正常的人无明显降血糖作用，单用不发生低血糖，但与其他降糖药物合用时，可发生明显的低血糖反应。



2.本药的累积可引起罕见但严重的“乳酸性酸中毒”，一旦发生可能致死，其发生风险与肾功能和年龄有关，定期监测肾功能和使用最低有效剂量可显著降低风险。



3.老年患者（>65岁）慎用，因肾功能减弱，用药量宜酌减；不推荐80岁以上老年人使用。



4.服药期间避免饮酒，易发生低血糖和乳酸性酸中毒；避免与碱性溶液或饮料同用。



5.定期检查血肌酐、肝功能、尿酮体。





02
噻唑烷二酮类




●罗格列酮



用法用量：2~4mg/次，1~2次/日。



服用时间：空腹或进餐时服。



作用特点：可降低胰岛素抵抗，增强胰岛素作用，有效降糖的同时保护和改善胰岛β细胞，调节血脂紊乱，可以延缓糖尿病进展，减少心血管危险因素，预防慢性并发症和心血管事件发生。早期使用更加受益。适用于肥胖或伴有“三高”，并发心血管疾患的糖尿病患者。



排泄渠道：64％肾脏，23％粪便。



●吡格列酮



用法用量：15~30mg/次，1次/日，日剂量：15~30mg，最大45mg。



服用时间：早餐前或早餐后服。



作用特点：同上。本药的应用范围比罗格列酮广，效果更佳。除了减少糖原合成并增加糖酵解外，还能显著降低肥胖患者的甘油三酯和极低密度脂蛋白胆固醇水平，未见明显肝毒性。



排泄渠道：30%肾脏，70%胆汁。



噻唑烷二酮类注意事项：



1.用药前必须常规检测肝功能，对有肝病或肝功能损害者不宜使用。



2.用药期间要监测肝功能，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）超过正常高限的2.5倍时不应再使用本药。特别是在ALT大于正常3倍时，必须停药。



3.本类药物增加组织对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗、保护胰腺功能，故尽早应用。



4.本类药物单独应用时不发生低血糖反应，与其他口服降糖药物联合应用时，有发生低血糖的危险，可根据患者血糖情况调整合用药剂量。



5.水肿患者应慎用本类药物，因可引起液体潴留。有加重充血性心力衰竭的危险。



6.可引起老年女性患者骨量减少，绝经后妇女四肢骨折的风险增加。



7.服用本药2周后方见血糖降低，2-3个月后可观察到疗效。



8.噻唑烷二酮类药物，在某些患者中有导致或加重充血性心衰的危险。开始使用和用药剂量增加时，应严密监测患者心衰的症状和体征（包括体重异常快速增加、呼吸困难和／或水肿）。如果出现上述症状和体征，应按照标准心衰治疗方案进行处理，而且必须停止本品的应用或减少剂量。心衰患者禁止使用本品。



三
葡萄糖苷酶抑制药




●阿卡波糖



用法用量：50~100mg/次，3次/日，日剂量：150~300mg。



服用时间：餐前即刻整片吞服或与前几口饭同时咀嚼服。



作用特点：只作用于肠道，不被吸收。单独使用不引起低血糖。优点是能降低餐后血糖，安全且不增加胰岛素分泌，降糖作用较弱，单独使用适用于饮食控制后空腹血糖仍高的轻症糖尿病；也可与磺脲类或二甲双胍联用控制餐后血糖不理想的患者；可作为1型糖尿病患者胰岛素的辅助治疗药物，能减少胰岛素用量和稳定血糖。



排泄渠道：主要在肠道降解或以原形随粪便排出。



●伏格列波糖



用法用量：0.2mg/次，3次/日，日剂量：0.6~0.9mg。



服用时间：餐前即刻整片吞服或与前几口饭同时咀嚼服。



作用特点：同上。



排泄渠道：主要在肠道降解或以原形随粪便排出。



葡萄糖苷酶抑制药注意事项：



1.合用其他降糖药物（如胰岛素、磺脲类或二甲双胍类药物）时有发生低血糖的可能。



2.剂量需个体化，根据病情调整。



3.必须与糖类（碳水化合物）合用才有降糖作用。



4.服用阿卡波糖治疗期间，由于结肠内糖酵解增加，蔗糖或含有蔗糖的食物会引起腹部不适。



5.本药使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢，因此，如发生急性低血糖，应该使用葡萄糖纠正低血糖反应。



6.个别患者可能出现无症状的肝药酶升高。因此，在用药开始的6～12个月监测肝药酶变化。



7.伴有消化或吸收障碍的慢性肠道疾病患者，有可能使病情恶化。



四
DPP-4抑制剂




●西格列汀



用法用量：100mg/次，1次/日。



服用时间：可与或不与食物同服。



作用特点：二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂，单次口服可在24小时内抑制DPP-4酶活性，增加肠促胰素水平，可同时作用于α和β细胞，以葡萄糖依赖方式调节血糖水平。DPP-4抑制剂降糖疗效与基线HbA1c水平相关，基线HbA1c水平越高，降糖效果越显著。较少发生低血糖和体重增加。



排泄渠道：87%肾脏，13%粪便。



●沙格列汀



用法用量：5mg/次，1次/日。



服用时间：可与或不与食物同服。



作用特点：同上。



排泄渠道：78%肾脏，22%粪便。



DPP-4抑制剂注意事项：



1.不得用于1型糖尿病患者或治疗糖尿病酮症酸中毒。



2.DPP-4主要通过肾脏排泄，在中度和重度肾功能不全患者以及需要血液透析或腹膜透析的终末期肾病患者中，建议减少剂量。



3.DPP-4上市后在患者的治疗过程中发现了以下严重超敏反应。这些反应包括过敏反应、血管性水肿和剥脱性皮肤损害。



4.在上市后有患者出现急性胰腺炎的报告，包括致命和非致命的出血性和坏死性胰腺炎。患者开始服用DPP-4或增加剂量时，应注意观察患者是否出现胰腺炎。对于既往有胰腺炎史的患者，不推荐使用本类药物。



5.2015年FDA发布警示消息，DPP-4可引起关节痛，而且可能是重度或致残性的。FDA警告，如果发生重度持续关节痛，患者不应停用DPP-4抑制剂药物，而应立即联系医生。



来源：医柚课堂