左旋甲状腺素到底该怎么用 这三点你不可不知
2017年07月13日 【健康号】 王文文

对于甲状腺功能减退症(简称甲减)或亚临床甲减,左旋甲状腺素是治疗的首选药物,该药具有副反应小、依从性好、肠道吸收好、血清半衰期长、治疗成本低等优点。关于左旋甲状腺素的用量,教科书强调的原则是小剂量起始,根据症状及甲状腺功能,逐渐调整剂量。


然而说起来容易做起来难,临床情况错综复杂,左旋甲状腺素的用量须因人而异。既能尽快缓解甲减症状,又要尽量规避甲减带来的不良结局,如妊娠合并甲减,小儿甲减

如何做到呢?以下三点,笔者认为不可不知。

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除少部分一过性甲减患者,大部分甲减患者需终身服用左旋甲状腺素。左旋甲状腺素治疗的总剂量,与患者的病情、年龄、体重和个体差异有关。比如甲状腺完全切除术后的甲减患者,比桥本氏甲状腺炎引起的甲减患者,需要更高剂量的左旋甲状腺素。接受过放射碘治疗的甲亢患者,对左旋甲状腺素的剂量需求取决于所剩下甲状腺组织的功能。

对成人,当轻度甲状腺功能减退时,比如TSH≤10mU/L或者患者只有亚临床甲减,左旋甲状腺素使用总剂量较小,一般每日25~50μg/(kg•d),当血清TSH水平显著升高时使用完全替代剂量,每日为1.6~1.8μg/(kg•d);对儿童需提高剂量,用2.0μg/(kg•d),新生儿剂量则为10μg/(kg•d);老年人需降低总剂量,用1.0μg/(kg•d);甲减女性妇怀孕后需增加30%~50%的剂量;甲状腺癌患者为达到TSH受抑制的状态,通常需要更高剂量的左旋甲状腺素,达到2.1~2.7μg/(kg•d)。

亦可采用LBM(leanbodymass)计算左旋甲状腺素的日替代量。LBM即瘦体重,为除脂肪以外其它成分的重量。计算方法为:左旋甲状腺素(mg/d)=3.6LBM-30,其中男性的LBM=[79.5-0.24体重(kg)-0.15年龄]体重(kg)/73.2,女性LBM=[69.8-24体重(kg)-0.15年龄]体重(kg)/73.2。

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起始剂量

设定左旋甲状腺素的起始量时,需要考虑的因素包括年龄和所患基础疾病。成人一般25~50μg/(kg•d)开始用药,但对缺血性心脏病患者的起始剂量宜小,以防止诱发和加重心脏病。如冠心病患者的起始药量为12.5~25μg/d,然后根据症状和TSH水平逐渐增加。

妊娠甲减关系密切,事关重大,不必多言。在接受左旋甲状腺素治疗的甲减患者,一旦发现怀孕,每周立即额外增加2天的剂量。在妊娠期发现的亚临床甲减患者,左旋甲状腺素的起始剂量可以根据TSH选择。TSH>妊娠特异参考值上限,但<8.0mU/L,起始剂量50ug/d;TSH>8.0mU/L,起始剂75ug/d;TSH>10.0mU/L,起始剂量100ug/d。

新生儿甲减患儿一般在出产后4~6周内启动左旋甲状腺素治疗,起始剂量为10~15μg/(kg•d),治疗目标主要是使T4水平尽快达到正常范围且维持在正常范围的上1/3区间。对中枢性甲减患者,治疗前应先评估其垂体和肾上腺皮质功能,功能减退者须先给予糖皮质激素替代治。

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调整剂量

除了中枢性甲减和罕见的外周甲状腺激素抵抗,原发性甲减都是以TSH来调整左旋甲状腺素的剂量,一般在起始治疗4~6周后进行。年轻、无缺血性心脏病的患者,每1~2周调整左旋甲状腺素剂量一次,幅度在12.5~25μg,调高或调低取决于TSH的高低,直到达到治疗目标。

有缺血性心脏病者,调整剂量的速度宜慢,每4~8周增加12.5~25μg/d,数月内达到最大替代剂量,同时定期监测TSH及心电图。如此4~6周循环监测TSH,并调整药物剂量,直到TSH达到目标值。

甲状腺癌甲亢放射性碘治疗后导致严重甲减的患者,不需要「缓慢增量」左旋甲状腺素,因为他们近期都是甲亢或者甲功正常状态,仅经历了短暂的甲状腺功能减退,机体对较快的药物增量,不会出现不适反应。

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