干燥综合征（Sjogren’s Syndrome，SS）一病近年日益受到关注，且随着人们健康意识的加强及诊断水平的提高，本病已上升为仅次于类风湿关节炎的第二大风湿病。其表现与“干燥”密切相关，严重影响患者生活质量，是一种自身免疫功能紊乱导致外分泌腺破坏为主，兼有内脏损害的系统性疾病。中医辨治多从“津亏阴虚”、“燥毒血瘀”入手，脏腑着重于肾阴不足、肺阴亏虚、脾胃阴伤等，少有从肝论治者。而经过笔者近十年对本病的临床诊治体会到，本病无论早晚，都可从肝论治之，且往往效验颇多，起效较一般养阴法更捷，值得进一步研究。上海中医药大学附属龙华医院风湿科顾军花

一、从肝论治SS的中医理论基础

（1）           从功能来看：肝主疏泄，指肝具有疏泄气机，调畅情志，保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。同时肝通过主疏泄功能而助五脏气化。肝又能藏血，《医学入门》称肝为血海，盖肝藏血，疏血脉，宣气机，冲脉为十二经之海，隶属于肝，为十二经气血汇聚之处，有调节十二经气血的作用。肝藏之血，来源于先后天之精，如《素问·平人气象论》称“藏真散于肝”，提示肝藏先天之精气；而《素问·经脉别论》称“食气入胃，散精于肝”，说明后天饮食水谷精微亦藏于肝。肝藏血的另一个含义是收摄血液，即肝有使血液收敛于血脉之中，不致溢出脉外的作用，也就是防止出血的功能。肝藏血功能失职，则易导致各种出血，如肌衄、齿衄、崩漏等。其他如卫气的升发，水津的运行出入，胆汁的分泌贮运，阴精的生化藏泄，筋膜的和柔活利，都与肝紧密相关。而主要是通过疏调气机，调节血量来影响周身的气血津液代谢，其实质主要在于肝主筋膜，而人体一切气血津液的代谢通道，包括五脏六腑的构成均是无数筋膜组织所组成，故调肝即调周身之筋膜，进而影响全身各系统的功能。

（2）           从解剖位置及经络分布来看：肝在体内位置上与其他脏腑相连，肝上为肺、心，旁为脾胃，下为胆肠；足厥阴肝经“循阴股……过阴器、少腹、挟胃、属肝、络胆，上贯膈，布胁肋，循喉之后，上入颃颡（鼻咽部）；连目系……环唇内……其支者复从肝，别贯膈，上注肺”。冲任之脉本乎血而隶属于肝。肝为营之源，泪为肝之液。因此，肝通过调节气血的方式可调节或部分替代其他脏腑的功能。如《血证论》说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。”《素问·宝命全形论》说：“土得木而达”。提示肝之疏泄可影响脾胃之运化。《内经》云：“肝气衰，筋不能动，天癸绝”，说明肝气不足可影响肾精之功能。在《内经》中，肝与肾某些功能难以截然分开。肝藏血，肾藏精，精血互化，故有补肾即所以补肝之说，肝虚多通过滋肾水以涵养肝木。此外如肝能协助肺主治节朝百脉等都说明肝与其他脏腑组织关系密切。清·周学海《读医随笔》说：“肝者，贯阴阳，统气血……握升降之枢也。……凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之……”可见肝为气化之本，而只有气血调畅人才不致于生病，而调畅气血的要务莫属于肝，在五脏之中唯独肝既疏泄无形之气，又贮藏有形之血，其疏泄气血的功能可影响各脏腑之功能，所以《素问·五脏生成篇》说：“故人卧血归于肝。……肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。可见肢体百骸的活动均需血液作为基础，且有赖肝脏的调节。

（3）           从五行生克制化来看：肝属木，木生火，肝旺则既克其所胜，形成木克土，肝乘脾之象；又旺其所生，形成木生火，心肝火旺，或肝火与命门相火偏旺之象。肝血不足或肝气衰，则不能生火，致心血不足，心胆气怯，时有悲怨；同时肝受制于金，木旺反侮金或金虚肺病不能制木，也必形成木火刑金之证。反之金旺乘木或脾胃火旺而侮肝之证也可发生。

（4）           从表里关系来看：肝与胆相表里，临床既可见肝实之证造成肝胆火旺或肝胆湿热，又可见肝虚之证引起肝胆气怯、肝郁胆失疏泄而致痰扰之证。

（5）           从女子与肝的关系来看：女子以肝为先天，女子的经、孕、胎、产、乳无不与肝经调畅密切相关，肝与冲任两脉有密切的内在联系，肝之疏泄可直接影响经血之运行，而SS一病女子发病达男子的6～8倍，临床除干燥见证外，还常见月经失调、不孕流产、乳癖带下等也提示肝经失调为其重要原因。

总之，肝体阴用阳，体阴是指肝脏为精、血、津等物质基础，用阳是指肝气具有疏泄、条达、宣散之功能。这种功能并不局限于气机调畅还涉及到精神活动、物质代谢、神经内分泌活动，血液运行、妇女月事、男子排精等一系列活动。经云：“五脏者藏精气而不泻也”。但肝虽有藏精血作用，但还具有疏泄之功，并不完全“藏而不泻”，它既贮藏有形之血，又疏泄无形之气。在五脏之中肝与脾肾关系最为密切，因肾水可滋养肝木，肝木可疏泄脾土 。但与心、肺、胆等脏腑也有密切关系。

二、SS的发病特点与症候表现与中医“肝”的功能密切相关

SS是一种顽固难愈、以明显的口干少唾、眼干少泪、鼻咽干、阴道干涩等皮肤粘膜干燥、龋齿、腮腺肿胀、关节疼痛等为主要临床表现的慢性炎症性自身免疫病，严重者可损害内脏出现间质性肺炎、肾小管酸中毒、慢性胰腺炎、免疫性肝炎、血细胞减少等。其体内往往存在着大量的自身抗体，并因淋巴细胞高度活化而有并发淋巴瘤、各种腺癌等危险，属于一种以侵犯腺体为主的自身免疫性疾病。其发病男女之比为1∶9，且好发于40～60岁，但14岁以下的青少年也可发病。其主要临床症候特点及与中医“肝”的关系如下：

（1）           口干：许多轻症病人可无明显口干，但随着病情进展，可出现轻度口干，但也常被忽视，当病情进一步发展时可出现明显口干，唾液分泌减少，吃饭时唾液分泌少而不能进干食，舌红无苔或多裂纹，吞咽困难，由于缺乏唾液的滋润清洗，还常可伴有牙龈炎、多发龋齿、口角干裂、口臭等。临床对此症候往往多从脾胃湿热伤阴或肺津不足立论，但迭用清热养阴之法却收效欠佳，殊不知津液代谢也需气血调畅，气行则水行，精血足则津液生，而肝为气血调达不可或缺之脏，肝气得畅，肝肾精血充足则津液自生，且调动体内已生之津液畅达于口唇，可迅速缓解口干症状。

（2）           眼干：多表现为眼干、眼痒涩痛、欲哭无泪、羞光畏明、目糊昏蒙，由于缺乏泪液冲洗还往往易发急慢性结膜炎、角膜炎或溃疡，有的甚至可以引起失明。而肝开窍于目，泪为肝之液，肝脉循经上注于目系。《素问·五脏生成》说：“肝受血而能视。”《灵枢·脉度》又说：“肝气通于目，肝和则能辨五色矣。”故临床在眼干时予以滋阴养血柔肝，眼炎时予以清肝平肝散结之法往往获效迅速。

（3）           呼吸道：多表现为鼻腔干燥，鼻中分泌物少，易结干痂或血痂；咽喉干燥，咽痛音哑时作，不能多言；如有咳嗽多见干咳、呛咳，痰少或痰液粘稠难咯，可因呼吸道粘膜分泌不足而经常发生急慢性支气管炎、间质性肺炎、肺大泡、胸膜炎等。临床上根据肝脉循鼻咽部上行，肝与肺有金木相制，木反侮金之关系，采用疏肝、平肝、清肝、柔肝诸法可以明显缓解上述症状。

（4）           消化道：可表现为食物干咽困难，贲门功能不佳易引起胆汁返流性食道炎，胃腺体萎缩形成萎缩性胃炎，也可以有急慢性胰腺炎、肝炎及肝脾肿大。临床对此部分症状多从养胃阴、健脾出发，但仍疗效欠佳，而因肝与脾胃之木土相关，肝之疏泄直接影响脾胃受纳运化功能，肝与脾尚有统血藏血功能方面的配合，肝脉循行也挟胃、属肝、络胆等，故从肝调脾倒能收意外之功。

（5）           泌尿道：可表现为反复发生的慢性尿路感染、多发性尿路结石、严重者可出现间质性肾炎、肾小管性酸中毒，肾性糖尿，肾小球肾炎等。对于这种慢性反复发作的泌尿道感染或血尿，大多医家喜从清利下焦湿热或清热止血出发，但收效短暂或欠佳，若从清补肝肾之阴，清泄相火，佐以柔肝养阴，缓急止痛兼以清热止血治疗，则疗效易得且能巩固。

（6）           肌肉关节：可以有肌肉、关节疼痛，也可以局部痉挛或麻木、感觉迟钝等。以往这部分表现往往从痹论治，或散寒温经通络，或祛湿活血止痛，但若从肝主身之筋膜，筋为肝之合，肝能协同肾之元神主关节运动功能等方面考虑，采用养血柔肝、缓急止痛的方法，临床往往起效迅速。

（7）           皮肤黏膜及淋巴：本病大部分患者可出现肌肤干燥起刺或肌肤甲错，有的伴有结节性红斑、紫癜、雷诺现象、皮肤溃疡、阴道干燥萎缩、淋巴结肿大、腮腺肿痛等。针对这些皮肤粘膜损害及慢性淋巴和腮腺炎症，许多医家均从活血化瘀、或消肿化痰法论治，但若配合采用疏肝泄浊、调气活血法治之，也能很快提高疗效。

由上可见，干燥综合征一病的多种临床见证均可采用调肝法主治或配合治疗，这是因为调肝气，养肝肾之精血，均可直接或间接地促进体内水液气血代谢，从而较快地调动体内水分重新分布而迅速缓解临床症状。

三、依据中医脏腑辨证可将大部分SS进行以肝为中心的分型论治

临床结合上述论述，我们可将大部分SS进行以肝为中心的分型论治，一般分为以下几型：

1.         肝郁气滞证：多见于SS早期，也可伴见于全程。前者多为因郁致病，后者则多为因病致郁。临床症见口干少津，咽干咽梗，眼干涩痛，颐肿有核或乳胀痛有核，月经不畅或伴少腹作痛，大便欠畅或干结，夜寐欠安等。舌红少津，苔薄白而干，脉细弦。治拟疏肝解郁，方用柴胡疏肝散或六郁汤。

2.         心肝火旺证：多见于SS早中期，或平素肝火较旺之人。临床症见口干口苦，失眠多梦，眼干而涩痛，心烦易怒，胁痛如灼或可伴发蛇窜疮，面红目赤，甚者头痛如裂，耳鸣如潮，大便干结或秘，甚或吐、衄、昏厥。舌质殷红少津，苔少而干，脉弦数或洪大。治拟泻火清肝，方用泻心汤、栀子清肝饮或丹栀逍遥散，重者可用凉膈散。木火刑金而见干咳不止、甚者咯血时可用咳血方、泻白散。

3.         肝胆（胃）郁热证：多见于SS中期，或平素胃火较旺之人。临床症见口干口苦，泛泛欲呕，吞酸嗳气，胸脘灼痛，消谷善饥，眼干灼痛，易生疳肿，或见黄疸，口疮频发，大便秽臭，或秘或不爽。舌红苔黄白腻而干，脉弦数而滑。治拟清胆和胃，方用左金丸、龙胆泻肝汤或茵陈蒿汤。若为肝经风热上袭头目，可用《眼科六经法要》之石决明散。

4.         肝郁脾虚证：多见于SS中后期，或平素脾阳不足之人。临床症见口干目干持续不解，纳少或不欲饮食，脘腹食已作胀，大便溏烂不爽，并可伴见第1型肝郁气滞的表现，舌质淡暗，苔白腻或薄白，舌边齿印，脉濡软而滑，重按欠力或细弦带滑。治拟疏肝解郁，健脾化湿。方用归芍六君子汤合柴胡疏肝散、导痰汤等。

5.         肝气失敛证（或称肝泄太过证）：此证虽不多见，但也可伴见于各证中，临床以各种出血、消谷善饥、汗泄过多、大便泄泻、小便频数或失禁，带下绵绵、遗精滑泄为主。热证引起者可兼舌红、苔黄，脉弦数；寒证引起者兼见舌淡、脉细弱。治拟敛肝柔肝，方用一甲煎、牡蛎散、金锁固精丸等。

6.         肝肾阴虚证：多见于SS中后期。临床症见口干喜饮，目干涩痛，头痛隐作，时作眩晕，下肢酸软，腰酸背痛，月经量少，潮热盗汗，面红升火，入暮低热等，舌红少苔，脉弦细或数。治拟养肝柔肝，滋阴益肾。方用一贯煎、六味地黄丸、滋水清肝饮等。

7.         阴虚血瘀证：多见于SS中后期。临床症见面色晦暗，口干但欲漱水不欲咽，目干涩痛或视力下降，妇女经闭痛经，小腹拒按或有包块瘰疬，或有全身关节疼痛不消，甚者关节畸形。舌质紫暗或伴瘀斑瘀点，苔少或光苔，脉细数或弦涩。治拟养阴活血，消癥散结。方用血府逐瘀汤、复元活血汤、桂枝茯苓丸、失笑散等。

8.         肝肾精血二亏证：多见于SS中后期。临床症见口干饮不解渴，目干目糊，头晕乏力，心悸失寐，筋脉拘挛，爪甲失荣，肌肤甲错，便结或秘，或见脏躁证，治拟养血柔肝，补益肾精。方用芍药甘草汤、甘麦大枣汤、左归丸、三甲复脉汤等。

9.         阴虚火旺风动证：多见于SS后期。临床症见下肢痉挛、拘急，头晕欲仆，口干灼痛或口疮多发，咽干涩痛，口唇焦燥，口角皲裂红痛，手足颤动，或伴中高度发热、身发斑疹暗红灼热、关节灼痛，舌绛红少苔或光剥，脉细数或弦数。治拟镇肝熄风，养阴救液。方用镇肝息风汤、羚角钩藤汤、天麻钩藤饮、大定风珠等。

总之，抓住肝为筋膜之主这一总病机，从肝论治干燥综合征，即可从疏调肝气，补养肝血，柔肝养阴出发，缓解SS所致的从内至外、五脏六腑之筋膜干涸之变，从而为治疗这一顽症提供新的思路。