胃肠镜治疗急性胆囊炎的现状
2021年05月08日 【健康号】 赵刚

急性胆囊炎(AC)是一种常见急腹症,腹腔镜下胆囊切除术(LC)是标准治疗方式。胆囊炎急性期往往给手术造成一定困难,术中视手术困难程度可予以中转开腹、胆囊部分切除、胆囊造瘘等应对措施。对于胆囊炎症重、难以手术切除,或心肺功能差、不能耐受手术的患者,经皮经肝胆囊引流(PTGBD)为其治疗手段,其不足在于对凝血机制较差的患者出血风险较高,腹壁长时间携带引流管带来护理困难及生活不便,甚至不慎暴力牵拉可能导致肝脏撕裂从而引发严重后果,特别是伴有认知障碍的患者,更可能发生主动性暴力拔管。以内镜(胃肠镜技术)下胰胆管造影(ERCP)、超声内镜(EUS)等为基础的内镜技术也能取得满意的临床疗效,逐渐成为管理AC的有效手段,其更符合微创理念,禁忌症范围缩小、并发症减少,且内镜取石也成为可能。
一、历史起源
1990年经内镜胆囊插管成功后尝试用药物或机械手段在胆囊内碎石,1991年报道内镜下鼻胆囊引流用于治疗急性胆囊炎,2002年EUS引导经胃十二指肠壁行胆囊穿刺尝试诊断微小结石。2007报道EUS引导下胆囊穿刺并完成引流(EUS-GBD)。2018年,日本将内镜下胆囊引流术写进指南,在大的ERCP中心可将此技术作为推荐选择。
二、不同程度胆囊炎的处理方式选择
2018东京指南认为,对于轻度AC的患者,原则上LC为一线治疗,若不能耐受手术的患者,需先考虑保守治疗;对于中度AC(即局部炎症)的病人,病人无法耐受LC时,需药物支持和胆囊引流;对于重度AC(器官功能衰竭),伴有神经功、呼吸功能紊乱,建议早期、急诊引流。经皮胆囊造瘘术的技术成功率高、临床效果显著,经济方便。对于部分存在禁忌症的患者,如大量腹水、肝硬化失代偿期、门静脉高压、凝血功能异常或服用抗凝药物、恶性肿瘤可能、认知障碍,胃肠镜技术则提供了另一种选择。
三、手术方式
主要分为内镜下鼻胆囊引流(ETGBD)和超声内镜下胆囊引流术(EUS-GBD)两类。
具体步骤是:内镜下经乳头插管成功;导丝进入胆囊管并进入胆囊,扩张胆囊管,鼻胆管置入胆囊。鼻胆囊管引流的技术成功率、临床有效率、不良事件发生率分别是96%、88%、6.3%,主要的并发症有术后胰腺炎、出血,胆囊管、胆囊穿孔等,发生率为0~4%。孕妇患者可利用内镜技术避免X线辐射问题,也可在直视下完成胆囊管插管引流,必要时采用液电碎石。
EUS-GBD是ETGBD的有效补充。其按穿刺透壁位置分为:经胃和经十二指肠。
主要过程为:EUS引导下在胃体、胃窦部或十二指肠选择最短路径穿刺胆囊壁,导丝插入胆囊内并保持固定;用扩张探条或柱状球囊扩张穿刺通道,再放置引流管或塑料支架、金属支架。文献报道EUS-GBD成功率97.3%,不良事件发生率9.5%,并且无手术相关的胰腺炎和胆管炎。自发性气腹、胆瘘、支架堵塞和异位为常见并发症。通过直视检查、评估胆囊壁增生情况或癌变、必要时可取活检,也是胆囊癌诊疗的新思路。
四、优势及局限性  
相对于传统的PTGBD,扩大引流的适应症,缩小禁忌症,快速减缓症状、改善生活质量,延长有效引流时间,胆囊炎复发率低,部分病人甚至可保留胆囊。遗憾的是,本技术处理急性胆囊炎要求操作者精通ERCP、EUS等内镜技术,目前国内仅能在一些较大的内镜中心实施。

本文选自穆培磊,ENGBD与PTGBD对胆囊切除高风险急性胆囊炎患者的影响比较。

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赵刚
主任医师
专业擅长:胆石病合理治疗的决策;微创保胆取石;无瘢痕或隐瘢痕胆囊切除;胆道疑难问题的分析与... 更多
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